Technologische doorbraken veranderen de koers van de behandeling van hartfalen -- maar er blijven twijfels over hoeveel mensen er in de nabije toekomst baat bij zullen hebben.
Implanteerbare apparaten worden al tientallen jaren gebruikt om hartziekten te behandelen. De eerste pacemaker werd meer dan 40 jaar geleden geïmplanteerd en implanteerbare defibrillatoren werden voor het eerst gebruikt in het begin van de jaren 1980. Maar de laatste jaren is er een sterke toename van het aantal soorten hulpmiddelen dat wordt getest voor de behandeling van hartfalen, en van het optimisme van deskundigen over hun nut.
"Veel van de grote vooruitgang die we de laatste jaren hebben geboekt bij de behandeling van hartfalen is geboekt met apparaten", zegt Marvin A. Konstam, MD, hoofd cardiologie en directeur cardiovasculaire ontwikkeling van Tufts-New England Medical Center. "Het is een opwindende tijd."
Eric Rose, MD, is het daarmee eens. "De dingen zijn de laatste vijf jaar drastisch veranderd," zegt Rose, voorzitter van de afdeling chirurgie van het Columbia University College of Physicians and Surgeons. "De droom om machines te gebruiken voor langdurige ondersteuning van patiënten met eindstadium hartfalen is nu bijvoorbeeld werkelijkheid geworden."
Maar Rose, die een studie leidde naar één zo'n implantaat dat gebruikt wordt bij de behandeling van hartfalen - het linker ventrikel assist device - is gematigd in zijn enthousiasme. "Het is een realiteit, maar ik moet zeggen dat het een realiteit is met middelmatige resultaten op dit moment," vertelt hij dokter. "Dat is nog steeds een verbetering ten opzichte van God-awful, dat is wat de prognose was voor."
Hoewel de vooruitgang op het gebied van hulpmiddelen indrukwekkend is, zijn alle deskundigen het erover eens dat we ons nog maar in het beginstadium van hun ontwikkeling bevinden. Het valt nog te bezien hoe wijdverbreid en hoe snel deze levensreddende implantaten beschikbaar zullen komen voor routinematige behandeling van hartfalen.
Aangezien hartfalen geen specifieke ziekte op zich is, maar eerder een aandoening die het gevolg is van andere ziekten, zijn er verschillende benaderingen ontwikkeld om de aandoening te behandelen. Sommige komen voort uit de bekende pacemaker, andere uit apparaten die zijn ontworpen als noodoplossing voor een harttransplantatie.
Implanteerbare Cardioverter Defibrillators (ICD's)
Een ICD wordt gebruikt voor de behandeling van hartfalen wanneer de persoon geacht wordt een hoog risico te lopen om te sterven door een abnormaal hartritme - plotse hartdood genoemd. Het is een klein apparaatje dat in de borstkas wordt geïmplanteerd en voortdurend het hartritme bewaakt. Als de ICD een gevaarlijk abnormaal hartritme detecteert, geeft het een interne elektrische schok aan het hart - het equivalent van een schok met peddels buiten het lichaam - die hopelijk een normaal hartritme herstelt.
Aangezien plotselinge hartdood als gevolg van fatale, abnormale hartritmen ongeveer 50% van alle hartgerelateerde sterfgevallen veroorzaakt, hebben ICD's een enorm potentieel. Uit een recente studie bleek dat ICD's plotse hartdood bij mensen met een verhoogd risico daarop - zoals mensen met een eerdere hartaanval of hartfalen - met meer dan 50% verminderden.
Natuurlijk is er een potentieel nadeel aan het hebben van een ICD voor de behandeling van hartfalen: Als de ervaring van een schok door een kastje in je borst niet aangenaam klinkt, dan heb je gelijk. Terwijl sommigen een licht ongemak melden, vinden anderen het uiterst pijnlijk en angstwekkend. Dit is vooral problematisch bij mensen die vaak last hebben van dit potentieel fatale abnormale hartritme.
"Er zijn studies geweest die aantoonden dat na twee shocks de angst van de mensen de pan uit rees," zegt Susan J. Bennett, DNS, RN, een professor aan de verpleegkundeschool van de Indiana University en een specialist in de behandeling van deze aandoening. "Maar wat ook gebeurt, is dat sommige patiënten die een schok krijgen, dankbaar zijn omdat ze weten dat het apparaat werkt en ze weten dat het hun leven heeft gered."
ICD's kunnen alleen worden geïmplanteerd, maar ze worden ook gecombineerd met andere apparaten, zoals cardiale resynchronisatietherapie, voor de behandeling van hartfalen.
Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT)
Cardiale resynchronisatie therapie is een nieuwe en veelbelovende behandeling. "Resynchronisatietherapie is het grootste verhaal in apparaattherapie voor hartfalen," zegt Konstam, die ook voorzitter is van de Heart Failure Society of America.
Bij sommige patiënten met hartfalen worden de elektrische signalen die het pompen van de verschillende hartkamers coördineren onregelmatig, waardoor het hart niet in staat is het bloed efficiënt rond te pompen. Bovendien verspilt een reeds verzwakt hart energie door tegen zichzelf te vechten.
CRT-apparaten geven elektrische impulsen af aan zowel de rechter- als de linkerkamer - de twee grote, belangrijkste pompkamers van het hart - waardoor de coördinatie tussen de twee kanten van het hart wordt hersteld en de werking van het hart wordt verbeterd.
Michael R. Bristow, MD, PhD, van het University of Colorado Health Sciences Center in Denver, was betrokken bij een van de grootste onderzoeken naar CRT ooit gedaan. De resultaten werden gepubliceerd in het mei 2004 nummer van The New England Journal of Medicine. De deelnemers, die allemaal hartfalen in een gevorderd stadium hadden, werden in drie groepen verdeeld: De eerste groep kreeg de beste medicamenteuze behandeling - een bètablokker, een ACE-remmer en een diureticum - terwijl de tweede en derde groep de medicamenteuze behandeling kregen plus ofwel een CRT-apparaat of een CRT-apparaat met een defibrillator (de twee apparaten komen nu samen in één apparaat). Onderzoekers ontdekten dat in vergelijking met een agressieve medicamenteuze behandeling alleen, het toevoegen van CRT aan de behandeling het risico op overlijden met 24% verminderde. De combinatie van CRT met een defibrillator (de twee apparaten komen nu samen in één apparaat) verminderde het aantal sterfgevallen met 36%.
"CRT zorgt ervoor dat je je beter voelt, houdt je uit het ziekenhuis, en geeft je een betere kwaliteit van leven," vertelt Bristow aan de dokter.
Left Ventricular Assist Devices (LVADs)
In het verleden moesten mensen met hartfalen in het eindstadium vertrouwen op de hoop op een transplantatie. Linkerventrikelhulpsystemen (LVAD's) waren oorspronkelijk ontworpen als "overbruggingstherapie", om mensen met een zwakke linkerventrikel - de belangrijkste pompkamer van het hart - te helpen overleven terwijl ze wachtten op een harttransplantatie.
LVAD's zijn geïmplanteerde, pompachtige apparaten die het verzwakte hart helpen bij de bloedcirculatie. LVAD's werden oorspronkelijk bevestigd aan grote bedieningspanelen in ziekenhuizen, maar de nieuwere apparaten zijn kleiner en ingeperkt, waardoor patiënten het ziekenhuis kunnen verlaten en naar huis kunnen gaan met een klein extern apparaat en een batterij. LVAD's worden over het algemeen gebruikt bij mensen die niet in aanmerking komen voor een harttransplantatie, meestal vanwege hun leeftijd.
Hoewel transplantaties een zeer effectieve behandeling voor hartfalen zijn, zijn de kansen om er een te krijgen beperkt door de beschikbaarheid van donoren. Slechts ongeveer 2.500 mensen in de VS krijgen elk jaar een harttransplantatie, terwijl er nog veel meer op wachtlijsten staan; hartfalen veroorzaakt jaarlijks 50.000 sterfgevallen en draagt bij aan nog eens 250.000 sterfgevallen. Een mechanisch apparaat zoals een LVAD dat niet afhankelijk is van donoren zou een enorm verschil kunnen maken in de behandeling van hartfalen.
Eric A. Rose, MD, voorzitter van de afdeling chirurgie aan het Columbia University College of Physicians and Surgeons en hoofdchirurg aan het Columbia Presbyterian Medical Center, testte de effectiviteit van de LVAD bij mensen met eindstadium hartfalen -- bij 68 werd een LVAD geïmplanteerd en bij 61 werd standaard medische zorg toegediend. Na twee jaar bleken de LVAD's opvallend effectief te zijn en het aantal sterfgevallen met 47% te verminderen.
Een van de meest veelbelovende aspecten van LVAD's is dat zij het hart rust kunnen geven, zodat het kan herstellen; in dergelijke gevallen kan het apparaat worden verwijderd.
"In veel opzichten is het niet onverwacht," zegt John Watson, MD, die een projectmedewerker was voor de LVAD-studie. "Een van de oorspronkelijke manieren om hartfalen te behandelen was bedrust, en sommige mensen herstelden. Het is alsof je een bot in het gips zet, je geeft het hart tijd om te genezen."
Rose is echter voorzichtig. "Ik denk dat het effect overschat wordt," zegt hij. "Ik heb mensen gezien die hun LVAD met succes konden laten verwijderen, maar ik heb anderen gezien bij wie het hart het daarna weer begaf. Ik denk dat succes eerder uitzondering dan regel is, en dat alles afhangt van het mechanisme van het hartfalen."
Rose gelooft wel dat de LVAD-technologie voor de behandeling van hartfalen met de tijd zal verbeteren en op grotere schaal gebruikt zal worden.
"Ik denk dat het gebruik van LVAD's vergelijkbaar zal zijn met nierdialyse", zegt Rose. "Toen dialyse voor het eerst werd geïntroduceerd in de jaren zestig, werd het alleen gezien als een brug naar niertransplantatie. Maar naarmate de technologie zich ontwikkelde, is het zover gekomen dat mensen tientallen jaren met dialyse kunnen leven."
Implantaten voor iedereen?
Volgens velen zijn de kosten het grootste obstakel voor het wijdverbreide gebruik van hulpmiddelen bij de behandeling van hartfalen. Behandeling met geneesmiddelen is beslist goedkoper, en op korte termijn zullen de meeste mensen met hartfalen waarschijnlijk met geneesmiddelen worden behandeld en niet met apparaten. Volgens deskundigen zullen de kosten voor apparaten echter waarschijnlijk dalen.
"Als je iets hebt dat zo effectief is in zo'n grote markt met meer dan één bedrijf dat de apparaten maakt," zegt Bristow, "zullen de kosten naar beneden gaan."
Veel deskundigen merken op dat medische doorbraken altijd worden gevolgd door zorgen over de kosten. "Mensen zeiden hetzelfde over coronaire bypassoperaties, pacemakers en defibrillatoren," zegt Watson, directeur van het klinische en moleculaire geneeskundeprogramma in de divisie hart- en vaatziekten van het National Heart, Lung and Blood Institute. "Bij kosteneffectiviteitsanalyse blijkt dat pacemakers en implanteerbare defibrillatoren op de lange termijn geld besparen."
Als samenleving hebben we misschien ook een oogkleppen op als het gaat om het evalueren van medische kosten. "We hebben een ongepaste manier om naar de prijskaartjes van deze apparaten te kijken", zegt Jay N. Cohn, MD, van de cardiovasculaire afdeling van de afdeling geneeskunde van de Universiteit van Minnesota Medical School. "Ja, een LVAD kan veel kosten, maar één leven redden met een airbag kost 25 miljoen dollar. Dat is geld van belastingen die we allemaal betalen om airbags in elke nieuwe auto te stoppen en niemand trekt daar een wenkbrauw over op."
Rose is het daarmee eens, en stelt dat de hoge kosten afhangen van de vergelijkingen die we gebruiken. "Als je het implanteren van een LVAD vergelijkt met het toedienen van een mazelenvaccin, dan zal een LVAD veel minder kosteneffectief zijn," zegt hij. "Maar er zijn ook andere procedures die inmiddels geaccepteerd zijn, zoals radiochirurgie voor hersentumoren, die nog duurder zijn."
Toch vormen de kosten op dit moment een ernstige belemmering, en veel hangt af van de dekking die verzekeringsmaatschappijen bieden. Naarmate meer en meer apparaten worden ontwikkeld, werken deskundigen aan betere manieren om uit te maken wie er het meeste baat bij zal hebben.
De toekomst van apparaatbehandeling
Bristow zegt dat CRT slechts de eerste golf van nieuwe apparaten is, ontworpen voor verschillende aspecten van de behandeling van hartfalen.
"Ze werken aan alles wat je je maar kunt voorstellen," zegt hij. Hij noemt apparaten die de vergroting van het hart fysiek tegengaan - een proces dat leidt tot verergering van hartfalen - en andere die lekkende hartkleppen corrigeren.
Apparaten zoals LVAD's kunnen een glimp opvangen van de behandeling van hartfalen in het eindstadium van de ziekte in de toekomst. Hoewel verhalen over volledig kunstmatige harten vaak de krantenkoppen halen, zijn dergelijke apparaten op dit moment nog maar beperkt bruikbaar. "Het probleem met het volledig kunstmatige hart is dat ze, hoe elegant ze ook zijn geworden, nog steeds absoluut foutloos moeten zijn," zegt Rose.
LVAD's, die technologie gebruiken om de natuurlijke functie van het hart aan te vullen, kunnen in de nabije toekomst een realistischer benadering zijn. ""Het is de beste manier om de kwaliteit van leven voor deze mensen te verbeteren," vertelt Watson aan de arts. "Hoewel we er veel over praten, zijn onze kansen om een bionisch persoon te maken nog steeds behoorlijk ver weg."
Hoewel hulpmiddelen soms ongunstig worden vergeleken met geneesmiddelen vanwege hun kosten, beschouwen veel deskundigen dit als een misleidende vergelijking. In plaats daarvan zullen hulpmiddelen en geneesmiddelen worden ontwikkeld om samen te werken bij de behandeling van hartfalen. Bristow raakte bijvoorbeeld betrokken bij CRT, niet vanwege een inherente interesse in mechanische apparaten, maar omdat hij dacht dat CRT het potentieel had om de behandeling van hartfalen met medicijnen, bètablokkers genaamd, te verbeteren.
Watson is het hiermee eens en gelooft dat behandeling van hartfalen met zowel medicijnen als apparaten belangrijk zal zijn. "Tot nu toe denk ik echter niet dat er genoeg gecoördineerde inspanningen zijn geweest om de combinatie van medicijnen en apparaten te bestuderen," zegt hij. "De meeste onderzoeken zijn gericht op het een of het ander."
Apparaten kunnen nuttige hulpmiddelen blijken te zijn voor het implementeren van veelbelovende nieuwe behandelingen van hartfalen, zoals celimplantatie of gentherapie. "Wat we nu doen noemen we passieve overbrugging naar herstel, waarbij we de LVAD plaatsen en hopen dat wat er mis is met het hart zichzelf op natuurlijke wijze uitwerkt," zegt Rose. "Ik denk dat we in de toekomst een actieve brug naar herstel zullen zien, waarbij we niet alleen het apparaat plaatsen, maar ook cellen, of genen, of nieuwe of zelfs oude medicijnen toedienen om het hart te helpen herstellen. Zodra de therapie werkt, kan het apparaat worden verwijderd."
Bij het gebruik van apparaattherapie zijn twee dingen zeker: In het komende decennium zal een groot aantal nieuwe apparaten voor de behandeling van hartfalen beschikbaar komen en deze zullen aanzienlijk kleiner en verfijnder zijn dan de apparaten die nu beschikbaar zijn.
"Ik denk dat we nu echt het tijdperk van hulpmiddelen voor hartfalen zijn binnengetreden," zegt Bristow. "En ik denk dat er in de komende vijf tot tien jaar op meerdere fronten snel vooruitgang zal worden geboekt."
Oorspronkelijk gepubliceerd in april 2003.
Medisch bijgewerkt op 30 sept. 2004.
