Dokter vertelt je

Infecties houden niet van grenzen, en oorlog en de daaruit voortvloeiende ontwrichting verergeren het probleem. Dit is wat we kunnen verwachten van de oorlog in Oekraïne.

Oorlog Oekraïne zal waarschijnlijk uitbraak van ziektes veroorzaken

Door Judy Stone, MD

8 april 2022 — Elke dag zien we grimmige beelden van de oorlog in Oekraïne: gebombardeerde gebouwen, explosies, en lichamen die op straat liggen.

Tot nu toe zijn 4 miljoen Oekraïners het land ontvlucht en miljoenen anderen zijn ontheemd geraakt.

Maar er is nog een andere, minder zichtbare oorlog tegen de bacteriën en virussen die hun krachten bundelen. Ook zij zullen delen van de bevolking besmetten en kunnen zich over heel Europa verspreiden. Dit is wat de Oekraïners en hun buren te wachten staat op het gebied van infectieziekten.

Andrey Zinchuk, MD, een intensive care arts aan Yale die in Oekraïne is geboren en op 14-jarige leeftijd met zijn familie naar de VS emigreerde, zegt dat het aantal gevallen van tuberculose en HIV in Oekraïne al lang bijzonder hoog is, zelfs al voor het huidige conflict.

“Een deel van de uitdaging van het gezondheidszorgsysteem in Oekraïne is dat het moeilijk is om een stabiel beleid te voeren vanwege de politieke instabiliteit,” zegt hij. “We hebben drie revoluties gehad in de laatste 20 jaar,” de huidige Russische invasie niet meegerekend.

De eerste omwenteling was het uiteenvallen van de Sovjet-Unie, wat leidde tot “een epidemie van mensen met hiv, hepatitis en opioïdengebruik”, zegt hij.

Vervolgens was er de Oranje Revolutie in 2004 over fraude tijdens een presidentsverkiezing.

In 2014 kwam de Maidan-revolutie, nadat de regering koos voor nauwere banden met Rusland in plaats van met Europa. Toenmalig president Viktor Janoekovitsj vluchtte naar Rusland, en Rusland annexeerde de Krim.

“Er was in wezen sprake van infiltratie in Russische propaganda in het oosten van het land,” zegt Zinchuk. “Dit hielp de Russen daar opstanden te fabriceren om een separatistische staat te creëren (de Volksrepublieken Luhansk en Donetsk) die grotendeels Russischtalige delen van het land waren,” een gebied dat bekend staat als de Donbas. Dit resulteerde in een oorlog in Oost-Oekraïne die in 2014 begon en waarbij meer dan 10.000 doden vielen.

Na de revolutie van 2014, zegt Zinchuk, “was er een enorme verandering in de manier waarop medische zorg werd verleend, en een enorme groei en stabiliteit in het medische aanbod voor die chronische medische aandoeningen.”

De uitgaven voor gezondheidszorg in Oekraïne zijn nog steeds vrij laag. Zelfs vóór het huidige conflict, merkt Zinchuk op, bedroegen de jaarlijkse uitgaven voor gezondheidszorg in Oekraïne ongeveer 600 dollar per persoon. Ter vergelijking: in Duitsland is dat ongeveer 4500 dollar per persoon en in de Verenigde Staten 12.530 dollar.

Ondanks de lage uitgaven was de toegang tot geneesmiddelen zoals insuline voor diabetes en antibiotica voor tuberculose voor de oorlog stabiel. Maar nu, zegt Zinchuk, hebben zijn oom en tante Kyiv moeten ontvluchten naar het platteland en, hoewel ze veilig zijn, “hebben ze geen sanitair en moeten ze het huis verwarmen door brandhout te verbranden”. Nog belangrijker is dat hun medicijnvoorraad onstabiel is.

Sten Vermund, MD, PhD, decaan van de Yale School of Public Health, zegt dat diarreeziekten, vooral bij kinderen, de grootste directe zorg zijn.

De watervoorziening [van Mariupol] is niet langer drinkbaar, maar de mensen drinken het toch, zegt hij. Rioleringssystemen zijn vernield, en ruw rioolwater wordt gewoon in de rivieren en beken geloosd.

Er is één opmerkelijk goed nieuwtje dat de verspreiding van besmettelijke ziekten kan verminderen. In tegenstelling tot de nasleep van de Tweede Wereldoorlog of de aanhoudende conflicten in het Midden-Oosten, Afrika en Zuid-Azië, worden vluchtelingen van de oorlog in Oekraïne opgevangen in individuele huishoudens in Polen, Duitsland en andere landen en worden zij niet vastgehouden in grote kampen voor ontheemden.

Infecties van de luchtwegen

Hoewel niet zo hoog op de lijst van zorgen als tuberculose of HIV, blijft COVID-19 een groot probleem voor deskundigen op het gebied van infectieziekten.

Afgelopen najaar stond Oekraïne net achter de VS en Rusland wat het aantal sterfgevallen door COVID betreft en in de top 10 wat het aantal infecties betreft. Ondanks deze sombere cijfers had slechts 35% van de mensen de eerste reeks vaccinaties voltooid.

Dezelfde omstandigheden die tuberculose en COVID aanwakkeren, vooral in slecht geventileerde omgevingen, kunnen leiden tot een uitbraak van mazelen. In de periode 2017-2020 deed zich er een voor in Oekraïne, met meer dan 115 000 gevallen tot gevolg.

Hoewel de immunisatiegraad voor mazelen nu ongeveer 80% heeft bereikt, beschouwt de CDC Oekraïne als een hoog risico voor een nieuwe grote uitbraak omdat mazelen zo zeer besmettelijk is.

Volgens het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) heeft Oekraïne het op een na hoogste aantal tuberculosegevallen in Europa gemeld (28.539). Het behoort ook tot de top 10 van landen wereldwijd met de hoogste last van multiresistente tuberculose (27%). Het land heeft ook het op één na hoogste percentage besmettingen met zowel tuberculose als HIV (26%), zelfs vóór de oorlog.

Volgens deskundigen is oorlog een perfecte voedingsbodem voor tuberculose, aangezien honger en overbevolking in slecht geventileerde ruimten de verspreiding ervan in de hand werkt.

Vóór de oorlog had COVID reeds ernstige verstoringen veroorzaakt in de diagnose en behandeling van tuberculose in Oekraïne, en de Wereldgezondheidsorganisatie heeft gesuggereerd dat de pandemie de inspanningen om tuberculose uit te roeien met meer dan een decennium heeft vertraagd.

Geneesmiddelenresistente tuberculose is een van de grootste punten van zorg. In hun rapport over tuberculose in Oekraïne wezen de Britse deskundigen Tom Wingfield, MBChB, PhD, van de Liverpool School of Tropical Medicine, en Jessica Potter MBBCh, PhD, van de Queen Mary University of London, erop dat “resistentie tegen geneesmiddelen gedijt bij gebroken gezondheidsstelsels en sporadische geneesmiddelenvoorziening”.

Frederick Altice, MD, een Yale epidemioloog en verslavingsdeskundige, merkte op: “[Als] de medicatie voor tuberculose wordt stopgezet, veroorzaakt dat niet alleen een mogelijke terugkeer van de ziekte, maar ook een multiresistente tuberculoseziekte,” en zouden patiënten opnieuw besmettelijk kunnen worden.

Wingfield uitte zijn bezorgdheid dat mensen geen zorg zullen zoeken omdat ze het als onbetaalbaar zien, hoewel hij zegt dat hij onder de indruk is van de inspanningen van de Poolse regering om zorg te garanderen.

Vooral met de triade van HIV, tuberculose en opioïdengebruik benadrukten Wingfield en Potter dat deze problemen de sociale determinanten van gezondheid weerspiegelen “de ervaringen en omstandigheden waarin mensen leven”. Deze medische aandoeningen zijn allemaal goed te behandelen met steun, en eenmaal behandeld vormen ze geen risico voor anderen.

HIV en opioïdengebruik

Voor de oorlog leefden naar schatting 260.000 mensen met hiv in Oekraïne. Hun percentage nieuwe hiv-diagnoses in 2017 was de op een na hoogste ter wereld, 37 op de 100.000, alleen overtroffen door Rusland, met 71 op de 100.000.

“Toen de Krim in 2014 door de Russen in beslag werd genomen, was er onmiddellijk een crisis onder injecterende drugsgebruikers die in drugsbehandelingsprogramma’s zaten, omdat het in Rusland illegaal is om buprenorfine of methadon te gebruiken, zegt Yales Vermund. Dus werden die programma’s onmiddellijk gesloten, en alle drugsgebruikers die een baan hadden en hun gezinnen onderhielden, trokken zich terug uit hun verslaving en gingen op zoek naar een alternatief, namelijk illegale heroïne.

Altice zegt dat van de 800 patiënten in de regio die cold turkey moesten afkicken, “10% binnen 6 maanden dood was. Afhankelijk van onbetrouwbare straatdrugs, namen sommigen een overdosis of pleegden zelfmoord omdat ze geen behandeling konden krijgen. Ze gingen door verschrikkelijke ontwenning en stress.”

En toen ze terugvielen, steeg het HIV percentage. “50% van de methadonpatiënten heeft HIV gekregen,” zegt Altice. “Als ze stoppen met de methadon, stoppen ze ook met hun HIV-medicijnen. Hun leven wordt dan chaotisch en zeer gedestabiliseerd.”

Deze ervaring kan zich binnenkort herhalen. Er waren twee methadonfabrieken in Oekraïne in Odessa en Kharkiv die nu door de oorlog zijn stilgelegd.

Hoewel er pogingen worden ondernomen om methadon en veel andere medicijnen te importeren, zijn de problemen met de toeleveringsketen “verwoestend”, zegt Altice.

“Door een gebrek aan medicijnen en steriele spuiten zullen mensen spuiten gaan delen; ze zullen wanhopig worden, zegt hij. Dus als de wanhoop stijgt, stijgt ook het risico, zodat mensen minder mogelijkheden hebben om zichzelf te beschermen,” en hij voorspelt een explosie van HIV.

Altice zegt dat met de immigratie naar Polen en het westen, veel Oekraïense vluchtelingen “afhankelijk zijn van de goedheid van vreemden.” Ze zijn waarschijnlijk “bang om hun HIV of hun tuberculose behandeling status bekend te maken,” bang om beschouwd te worden als moderne melaatsen, ook al zijn ze waarschijnlijk niet besmettelijk.

Zowel Altice als Potter zeggen dat de regeringen van Polen en andere ontvangende landen de vluchtelingen de “verzekering moeten geven dat hun gezondheidsinformatie niet met anderen zal worden gedeeld”.

Potter zegt dat buitengewone zorgvuldigheid moet worden betracht, zodat gedeelde informatie niet wordt gebruikt voor deportatie.

Wanneer vluchtelingen worden ondergebracht bij gastheren die in landelijke gebieden wonen, ontstaan soms vervoersproblemen, waardoor grote barrières ontstaan voor de toegang tot zorg en behandeling. Met name vluchtelingen met tuberculose, HIV en verslaving die op het platteland worden geplaatst, kunnen moeite hebben om op plaatsen te komen waar behandelingen voor hun complexe ziekten beschikbaar zijn, met inbegrip van specialisten en medicijnen.

De in Oekraïne geboren microbiologe Olena Rzhepishevska, PhD, van de Ume? Universiteit in Zweden, zegt dat een netwerk van Europese tuberculose-onderzoekers een database heeft ontwikkeld waarin tuberculose-patiënten specifiek kunnen worden ondergebracht bij begripvolle en behulpzame gastheren buiten Oekraïne. Via dit netwerk kunnen zij huisvesting en medicijnen krijgen.

Infecties via het water

Naast de veel voorkomende diarreeziekten, zoals E. coli, die te verwachten zijn als gevolg van slechte sanitaire voorzieningen, is polio een belangrijk punt van zorg.

In de herfst van 2021 brak in Oekraïne polio uit dat door vaccinatie was veroorzaakt, met twee gevallen van verlamming en 20 bijkomende gevallen. Aangezien polio slechts 1 op 200 van de besmette personen verlamt, waren veel andere gevallen waarschijnlijk onopgemerkt gebleven. Een inentingscampagne was net begonnen toen de oorlog begon.

Wondinfecties en antimicrobiële resistentie

Het ECDC meldt ook een hoge mate van antimicrobiële resistentie in Oekraïne, met name bij veel voorkomende bacteriën, waaronder E. coli.

Daarom bevelen zij aan dat vluchtelingen die in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, bij opname worden geïsoleerd en gescreend op resistente ziekteverwekkers. Deze infecties zijn vaak een complicatie van traumatische verwondingen door oorlogshandelingen.

Preventie

Veel van deze potentiële problemen als gevolg van de oorlog in Oekraïne en de ontheemding van miljoenen Oekraïense burgers kunnen worden voorkomen.

Er worden pogingen ondernomen om vluchtelingen te immuniseren. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft van de samenwerking met de landen die vluchtelingen opvangen een prioriteit gemaakt, met name door kinderen in te enten tegen mazelen, rodehond en COVID. De Europese Unie heeft ook vaccins gekocht tegen polio en tuberculose.

Maar Rusland heeft een actieve campagne gevoerd tegen COVID-vaccins in Oekraïne, en tegelijkertijd gepleit voor vaccins in Rusland.

De aanhoudende oorlog in Oekraïne heeft de medische problemen waarmee de burgers van Oekraïne thuis en als vluchtelingen naar de buurlanden worden geconfronteerd, nog verergerd. Verbetering van de communicatie tussen instanties en regeringen en het opbouwen van vertrouwen met de vluchtelingen zouden een heel eind kunnen komen in de richting van beperking van de verspreiding van besmettelijke ziekten die als gevolg van de oorlog te voorkomen zijn.