De FDA wil dat onderzoekers die klinische proeven uitvoeren een plan indienen waarin zij gedetailleerd aangeven hoe zij van plan zijn de groep deelnemers te diversifiëren. Hoewel velen de inspanning om decennia van ondervertegenwoordiging ongedaan te maken waarderen, zeggen velen dat het niet genoeg is.
Waarom zijn minderheidsgroepen nog steeds ondervertegenwoordigd in klinische studies?
Door Kara Grant
5 mei 2022 -- Het is geen geheim dat al decennia lang de deelnemers aan klinische studies voor nieuwe medicijnen en medische hulpmiddelen geen accurate afspiegeling vormen van de diverse groepen patiënten waarvoor ze bedoeld zijn.
In een onlangs gepubliceerde ontwerprichtlijn heeft de FDA aanbevolen dat bedrijven die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van deze proeven een voorstel bij het agentschap moeten indienen waarin wordt aangegeven hoe zij van plan zijn om meer klinisch relevante populaties en historisch ondervertegenwoordigde raciale en etnische groepen in te schrijven.
Het is een probleem dat de V.S. al jaren proberen op te lossen. In 1993 werd de NIH Revitalization Act in wet omgezet. Deze wet bepaalt dat vrouwen en etnische minderheden op passende wijze moeten worden betrokken bij al het onderzoek dat door de National Institutes of Health wordt gefinancierd.
Sindsdien heeft de FDA plannen gepubliceerd om sponsors van proeven aan te moedigen meer diverse deelnemers te rekruteren, door strategieën en beste praktijken aan te bieden in plaats van eisen of quota vast te stellen waaraan bedrijven zouden moeten voldoen. Ondanks de inspanningen om de inclusie te bevorderen, zijn gekleurde mensen nog steeds sterk ondervertegenwoordigd in klinische proeven.
Deskundigen dringen er niet alleen op aan dat proefcohorten de gegevens van de Amerikaanse volkstelling weerspiegelen. De demografie van de deelnemers moet overeenkomen met die van de onderzochte diagnose. Uit een analyse van 24 klinische proeven met cardiovasculaire geneesmiddelen bleek bijvoorbeeld dat slechts 2,9% van de proefdeelnemers zwarte Amerikanen waren, vergeleken met 83,1% voor blanken. Aangezien hart- en vaatziekten bij zwarte Amerikanen bijna evenveel voorkomen als bij blanken (respectievelijk 23,5% en 23,7%) C en in aanmerking genomen dat zwarte Amerikanen 13,4% van de bevolking uitmaken en blanken 76,3% C is de mate van ondervertegenwoordiging schrijnend.
Een vaak genoemde reden voor dit gebrek aan vertegenwoordiging is dat gekleurde mensen, vooral zwarte Amerikanen, nog steeds gevoelens van wantrouwen koesteren jegens de medische wereld. De in de VS uitgevoerde Tuskegee-studie C waarbij onderzoekers de natuurlijke progressie van syfilis bij honderden zwarte mannen documenteerden die van levensreddende behandeling werden weerhouden C wordt, terecht, vaak genoemd als een opmerkelijke bron van dat wantrouwen.
Maar de schuld van het onevenredig lage aantal zwarte deelnemers aan klinische proeven geven aan medisch wantrouwen is een gemakkelijk antwoord op een veel gecompliceerder probleem, zegt cardioloog Clyde Yancy, MD, die ook vice-decaan voor diversiteit en inclusie is aan Northwesterns Feinberg School of Medicine.
We moeten niet de patiëntcohort de schuld geven en zeggen dat zij het probleem zijn, zegt Yancy, die eraan toevoegt dat veel onderzoeken financiële barrières opwerpen en niet voorzien in behoorlijk vervoer voor deelnemers die misschien verder weg wonen.
De diversiteit van het onderzoeksteam zelf C de instellingen, onderzoekers en rekruteerders C draagt ook bij tot een gebrek aan diversiteit in de deelnemerspool. Wanneer je al deze factoren in overweging neemt, begin je de complexiteit en de multidimensionaliteit te begrijpen van de reden waarom we ondervertegenwoordiging hebben, zegt Yancy. Dus ik zou niet willen beweren dat dit alleen maar komt omdat patiënten het systeem niet vertrouwen.
Soumya Niranjan, PhD, werkte als studiecoördinator in het Tulane Cancer Center in New Orleans, waar ze patiënten recruteerde voor een prostaatkankeronderzoek. Na onderzoek naar de impact van vooroordelen van clinici op de rekrutering van raciale en etnische minderheden in oncologiestudies, ontdekte ze dat sommige rekruteerders gekleurde patiënten als minder veelbelovende deelnemers beschouwen.
Wie uiteindelijk wordt benaderd voor een klinische trial is gebaseerd op een vooraf bepaalde rubric die men in gedachten heeft over een patiënt die in aanmerking zou kunnen komen voor een kankerstudie, zegt Niranjan. Er is een karakterisering van, we willen er zeker van zijn dat deze patiënt therapietrouw is, dat ze een goede historicus zullen zijn en verantwoordelijk lijken Onze studie toonde aan dat het een beetje langs raciale lijnen viel.
In haar studie, gepubliceerd in het tijdschrift Cancer in 2020, schrijft Niranjan, dat onderzoekers soms dachten dat raciale minderheidsgroepen weinig kennis hadden van klinische trials tegen kanker. Dit werd beschouwd als een belemmering bij het uitleggen van kanker klinische trials in het gezicht van de beperkte provider tijd tijdens een klinische ontmoeting.
Sommige onderzoekers geloofden dat deelnemers uit minderheidsgroepen, vooral zwarte vrouwen, minder geneigd zouden zijn om studieprotocollen in te dienen. Anderen zeiden dat gekleurde mensen meer geneigd zijn om egoïstisch te zijn.
Ze citeerde een onderzoeker die zei dat zwarte mensen minder goed geïnformeerd zijn.
Afro-Amerikanen hebben denk ik minder kennis, zei de niet met name genoemde onderzoeker. We nemen een beetje meer tijd om uit te leggen aan Afro-Amerikanen [sic] Ik denk dat als ze meer vragen hebben omdat we weten dat ze niet meer kennis dus ik denk dat het tijd kost. Ze hebben veel vragen.
Vooruitgang in de loop der jaren
Het recente ontwerp van de FDA bouwt voort op een richtlijn uit 2016, waarin al werd aanbevolen dat proefteams in de vroegste fase van de ontwikkeling een inclusieplan bij het agentschap indienen. Hoewel de recente aankondiging weer een stap in de goede richting is, is het misschien niet substantieel genoeg.
Er is altijd een inschrijvingsplan, zegt ze. Maar die inschrijvingsplannen worden niet afgedwongen. Dus als het niet wordt afgedwongen, hoe ziet dat er dan uit?
In een verklaring per e-mail aan de arts benadrukte Lola Fashoyin-Aje, MD, de adjunct-directeur van de Oncology Center of Excellences divisie om de diversiteit te vergroten, dat de ontwerprichtlijn niets voorschrijft, maar dat het agentschap verwacht dat sponsors de aanbevelingen van de FDA zullen volgen zoals beschreven in de ontwerprichtlijn.
Zonder vereisten is het aan de sponsor om zich in te spannen om mensen met verschillende raciale en etnische achtergronden in te schrijven. Tijdens de ontwikkeling van het COVID-19-vaccin heeft Moderna aangekondigd dat het bedrijf de inschrijving voor de proeven zou vertragen om ervoor te zorgen dat minderheidsgroepen naar behoren vertegenwoordigd zouden zijn.
Niet elke sponsor is even gemotiveerd om zich hiervoor in te spannen, en sommige hebben gewoonweg niet de middelen om het inschrijvingsproces te versterken.
Er is zoveel bureaucratie en papierwerk om de financiering van een klinische studie rond te krijgen, zegt Julie Silver, MD, professor in de fysische geneeskunde en revalidatie aan de Harvard Medical School, die onderzoek doet naar diversiteit en inclusie van arbeidskrachten. Zelfs als mensen op gelijke wijze worden opgenomen, is de hoeveelheid geld die ze hebben om het onderzoek te doen misschien niet genoeg om een analyse uit te voeren die potentiële verschillen laat zien.
Of de FDA in de toekomst inschrijvingsplannen zal afdwingen blijft een open vraag; Yancy zegt echter dat de meest effectieve manier om dit te doen zou zijn door middel van stimulansen, in plaats van sancties.
Volgens Fashoyin-Aje zullen de FDA en sponsors leren van deze inzendingen en na verloop van tijd zal moeten worden beoordeeld of en hoe deze diversiteitsplannen leiden tot zinvolle veranderingen in de vertegenwoordiging van klinische proeven, en of er aanvullende stappen moeten worden genomen.
