De kosten laag houden

De meeste HMO's maken gebruik van financiële beloningen en sancties voor zorgverleners om een kosteneffectieve behandeling te bereiken.

De kosten laag houden.

Van de dokter Archieven

5 juni 2000 -- De meeste HMO's maken gebruik van financiële beloningen en sancties voor gezondheidszorgbeoefenaars om een kosteneffectieve behandeling te bereiken. Zij beweren dat kostenbeheersing het onderliggende principe van "managed care" is.

Maar in de zaak tegen Health Alliance Medical Plans die momenteel voor het Hooggerechtshof ligt, wordt aangevoerd dat dergelijke stimulansen een belangenconflict tussen patiënt en arts creëren dat de kwaliteit van de zorg in gevaar kan brengen.

Volgens de American Association of Health Plans heeft 80% van de artsen in de VS contracten met een of meer HMO's. Deskundigen zeggen dat de financiële stimulansen voor artsen zeer uiteenlopend en vaak zeer ingewikkeld zijn. Ze kunnen echter worden onderverdeeld in vier hoofdtypes:

• De meest voorkomende methode is "capitation", waarbij een arts een relatief klein vast bedrag betaald krijgt (bijvoorbeeld $20 per maand) voor elke patiënt die zich inschrijft bij het gezondheidsplan. De theorie is dat de meeste patiënten in een bepaalde maand geen zorg nodig zullen hebben, dus de vaste vergoedingen voor de hele groep zouden de kosten van de artsen voldoende moeten dekken voor het deel dat daadwerkelijk diensten nodig heeft. De artsen kunnen het gezondheidsplan echter niet meer geld aanrekenen als een maand lang een bovengemiddeld aantal patiënten ernstig ziek is. De artsen (of groepen van artsen) dragen dus het financiële risico voor de zorg van hun patiënten. Dit creëert een economische prikkel om de geleverde diensten te beperken.

• Bepaalde artsen worden beloond voor hun prestaties, inclusief kostenbesparingen, door financiële betalingen uit een "risicopool". Een risicopool is een geldbedrag dat wordt gereserveerd door het gezondheidsplan of uit de betaling van het gezondheidsplan aan een medische groep (een "inhouding"), die later wordt verdeeld onder geselecteerde artsen die voldoen aan bepaalde "doelstellingen" met betrekking tot het bestellen van tests of het algemene gebruik van gezondheidsdiensten.

• Een financiële ontmoediging die door HMO's wordt gebruikt om de kosten te drukken, bestaat in lagere honoraria voor specialisten om hen minder bereid te maken patiënten met HMO-dekking aan te nemen.

• Ziektekostenverzekeraars kunnen ook rechtstreeks bonussen uitbetalen aan artsen, beheerders, leidinggevenden en claimbeoordelaars aan het einde van het jaar voor het verlagen van de kosten, het weren van patiënten uit ziekenhuizen en het weigeren van dekking. In contracten met artsen worden deze bonussen "efficiency payments" of "net revenue payments" genoemd.

Uit een in 1998 door het New England Journal of Medicine gehouden onderzoek onder 776 artsen in Californië bleek dat bijna 40% van de artsen zei dat hun contracten een vorm van bonus of stimulans om de kosten te verlagen bevatten. Het mediane bedrag van de bonus was $10.500. Van deze groep zei 28% dat ze druk voelden om te beperken wat ze patiënten vertelden over behandelingsmogelijkheden. Meer dan de helft zei dat ze zich onder druk gezet voelden om hun doorverwijzingen naar specialisten te beperken, en bijna een derde van hen zei dat de druk ernstig genoeg was om de kwaliteit van de zorg in gevaar te brengen.

De ethische richtlijnen van de American Medical Association stellen dat patiënten op de hoogte moeten worden gebracht van financiële prikkels die van invloed kunnen zijn op de kwaliteit van de zorg die zij ontvangen. De groep zegt ook dat grote stimulansen een "onhoudbare positie voor artsen" kunnen creëren en dat hun eerste plicht de patiënt moet zijn, ongeacht de persoonlijke vergoeding.

Toch blijft de praktijk van het geven van incentives wijdverbreid, zegt gezondheidszorgconsultant en econoom Albert Lowey-Ball uit Sacramento, Californië. Inderdaad, zegt Ball, dergelijke betalingen "zijn gebruikelijk en in de meeste gevallen volkomen legaal".

Loren Stein, een journaliste uit Palo Alto, Californië, is gespecialiseerd in gezondheid en juridische zaken. Haar werk is verschenen in California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly, en The Christian Science Monitor, onder andere publicaties.