Antidepressiva zijn zo gewoon als snoep. Maar wie weegt de risico's af?
Prozac pushen
Wat zijn de risico's?
Van de dokter Archief
2 juni 2000 -- Vijf jaar lang hebben antidepressiva het dagelijks leven van Carla, een grafisch ontwerpster in Des Moines, Iowa, geherdefinieerd. Ze hebben haar geholpen zich los te wrikken van een depressie die zo zwaar was dat ze 's morgens nauwelijks uit bed kon komen. Ze hebben haar geholpen drie tienerzonen op te voeden en een eind te maken aan haar zelfmoordgedachten.
Maar deze hulp heeft een prijs - een prijs die sommige artsen in twijfel beginnen te trekken. Twaalf jaar nadat Prozac voor het eerst op de markt kwam, beweert een groeiend koor van psychiaters dat Amerika een overmedicinerende samenleving aan het worden is, die naar recepten grijpt bij het eerste teken van een milde depressie -- en daarbij potentieel gevaarlijke bijwerkingen riskeert.
Net als Carla heeft één op de acht Amerikanen één van de populaire nieuwe klasse antidepressiva genomen, genaamd selectieve serotonine heropname remmers, volgens een ABC News onderzoek gedaan in april. Beter bekend onder de merknamen Prozac, Paxil, Zoloft, of Luvox, worden deze drugs verondersteld om de hersenniveaus van de chemische stof serotonine te verhogen en een reeks van emotionele stoornissen te onderdrukken, van depressie tot paniek en angst. De medicijnen zijn zelfs zo populair dat naar schatting 28 miljoen Amerikanen - één op de 10 - ze momenteel gebruiken. Tot op heden zijn er meer dan 60 miljoen recepten uitgeschreven voor deze klasse van medicijnen. Dat is een verbluffend hoog aantal als je bedenkt dat de National Mental Health Association schat dat slechts 19 miljoen Amerikanen aan een ernstige depressie lijden.
Stephen Crystal, PhD, een Rutgers onderzoeker die trends in recepten bestudeert, noemt het een "grootschalig ongecontroleerd experiment", waarbij doktoren hun patiënten recepten geven terwijl ze niet eens gediagnosticeerd zijn met een geestelijke stoornis. Even verontrustend is het feit dat uit het onderzoek van ABC News bleek dat bijna de helft van de mensen die de nieuwe antidepressiva slikten, deze al een jaar of langer slikten, ook al zijn deze middelen niet getest op langdurig gebruik.
Voorop in de discussie staat psychiater Joseph Glenmullen van Harvard, MD, schrijver van Prozac Backlash. Glenmullen stelt dat maar liefst 75% van de patiënten antidepressiva slikt voor milde - zelfs onbeduidende - aandoeningen. Voor veel van deze mensen, zegt hij, is de risico-baten verhouding van het slikken van antidepressiva gewoonweg onacceptabel.
Sommige studies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat Prozac en zijn soortgenoten seksuele disfunctie veroorzaken bij tot 60% van de gebruikers, hoewel de fabrikant van het medicijn, Eli Lilly and Co., zegt dat het percentage minder dan de helft daarvan is. Glenmullen wijst op een Spaanse studie δ in de Journal of Sex and Marital Therapy in 1997 als een van de beste voorbeelden: Het onderzocht de effecten van Prozac, Paxil, Zoloft, en Luvox bij 344 patiënten en ontdekte dat 58% seksuele disfunctie ervoer. Gewichtstoename en tremoren zijn andere belangrijke bijwerkingen.
Carla is een patiënt die moeite heeft gehad om een antidepressivum te vinden met weinig bijwerkingen. Nadat haar huisarts haar vijf jaar geleden voor het eerst Paxil had voorgeschreven, merkte Carla dat ze gevoelloos was voor alles om haar heen. "Ik was zeker niet depressief meer," zegt ze. "Ik was niet verdrietig, ik was niet gelukkig, ik was niets." Seks met haar man was niet meer zo aantrekkelijk. "Het is moeilijk om seks te hebben als je geen lichamelijke of emotionele gevoelens hebt.
Gealarmeerd ging ze terug naar haar dokter. Daarna probeerde ze Prozac -- ook dat gaf problemen -- en uiteindelijk nam ze genoegen met 50 milligram Zoloft per dag. In deze vijf jaar is ze nooit naar een psychiater of psycholoog geweest. Zulke kosten leken onnodig; ze slikt tenslotte antidepressiva. De laatste tijd vraagt ze zich dat echter af. Ze begint zich weer depressief te voelen, en haar Zoloft die ze één keer per dag slikt, lijkt niet veel te helpen. "Mijn grootste frustratie is dat ik wou dat ik meer van seks kon genieten," zegt Carla.
Tegenwoordig vragen sommige psychiaters zich af of patiënten zoals Carla echt jarenlang antidepressiva moeten slikken, of dat een dummy pil of alleen therapie net zo goed zou kunnen werken. Verschillende recente onderzoeken geven aan dat veel van de gunstige effecten die worden toegeschreven aan antidepressiva kunnen worden verklaard door het "placebo-effect" - de verbetering die veel mensen ervaren als ze denken dat ze medicijnen slikken.
In de april uitgave van het tijdschrift Archives of General Psychiatry, analyseerden onderzoekers studies van zeven nieuwe antidepressiva, gebruik makend van de enorme database van de Food and Drug Administration. Hun conclusie? Het aantal zelfmoorden en zelfmoordpogingen was net zo hoog onder patiënten die behandeld werden met antidepressiva als onder degenen die placebo's slikten.
"Als je naar de beoordelingen kijkt, blijkt dat ongeveer zes van de tien patiënten een bepaalde mate van voordeel behalen. Maar de vraag is, hoeveel van die zes een voordeel bereiken dat ze niet zouden bereiken met een placebo of een andere aanpak?" vraagt Roger Greenberg, PhD, een psycholoog aan de SUNY Upstate Medical University in Syracuse en schrijver van From Placebo to Panacea. "Ik zou zeggen dat van de zes er maar ongeveer twee een uniek voordeel hebben van antidepressiva, en zelfs dat is twijfelachtig."
Moeten mensen die zich beter voelen met Prozac hun recepten verscheuren? Nog niet. Dit debat is nog lang niet beslecht.
Sommige vooraanstaande psychiaters en voorvechters van de geestelijke gezondheid zijn verontwaardigd over de standpunten van Glenmullen en andere critici. "Patiënten zeggen tegen me: 'Voor het eerst in mijn leven voel ik me normaal'", zegt Harvey Ruben, MD, een klinisch professor in de psychiatrie aan de Yale School of Medicine.
Ruben noemt veel van Glenmullen's boek "pure speculatie". Ja, de antidepressiva veroorzaken bijwerkingen bij sommige patiënten - elk medicijn doet dat. "Voor elk medicijn, als je kijkt in de Physician's Desk Reference, zijn er waarschijnlijk 150 bijwerkingen, waarvan vele zo ernstig dat je het medicijn waarschijnlijk nooit zou nemen als je ze zou lezen," zegt hij. "Glenmullen heeft legitieme bijwerkingen genomen, die zeer zeldzaam zijn, en een aantal vreselijke casuïstiek, en heeft een boek geschreven dat de niet-ingewijde lezer laat geloven dat deze bijwerkingen bij iedereen voorkomen.
Verschillende psychiaters betwisten ook de onderzoeken die de klinische effectiviteit van antidepressiva in twijfel trekken. "Als je kijkt naar alle onderzoeken in de wereldliteratuur, dan zijn er geen onderzoeken waarin een placebo beter is dan een antidepressivum," zegt psychiater Frederic Quitkin, MD uit Columbia. "In 60% tot 70% van de studies presteert het antidepressivum beter dan een placebo. Het is gewoon onmogelijk dat dat per ongeluk gebeurt."
Hoe zit het met de onderzoeken die erop lijken te wijzen dat placebo's net zo goed werken als antidepressiva? Quitkin gelooft dat sommige van deze resultaten te wijten kunnen zijn aan fouten in de manier waarop de onderzoeken zijn opgezet en uitgevoerd. Als een onderzoek niet lang genoeg duurt, of een verkeerde dosis gebruikt, kan blijken dat een medicijn minder effectief is dan het in werkelijkheid is.
Sommige deskundigen noemen Glenmullen's boek zelfs gevaarlijk omdat het depressieve mensen kan ontmoedigen om een behandeling te zoeken. "De waarheid over depressie is precies het tegenovergestelde van wat het boek beweert," zegt Mike Faenza, voorzitter van de National Mental Health Association, die een deel van de financiering van Eli Lilly and Co ontvangt. Depressie wordt niet overgediagnosticeerd, het wordt te weinig gediagnosticeerd en onderbehandeld, zegt hij, en rapporten over de risico's van antidepressiva worden sterk overdreven.
Het zal waarschijnlijk nog jaren duren voordat psychiaters een accuraat antwoord kunnen geven op de vraag: Zijn Prozac en soortgelijke medicijnen het waard? In de tussentijd zijn zelfs felle professionele rivalen het eens over een aantal basisadviezen voor patiënten zoals Carla. Antidepressiva zijn nuttig voor een groot aantal mensen, zeggen zowel Prozac criticus Glenmullen als voorstander Ruben. De sleutel voor zowel arts als patiënt is om voorzichtig en conservatief te zijn met deze of welke medicijnen dan ook.
"Begin niet met mensen die het middel niet nodig hebben," zegt Ruben. "Begin met de laagste dosering en houd het gebruik zorgvuldig in de gaten. In mijn praktijk krijgt nooit iemand een automatische navulling. Als je moet bellen, kunnen we je gebruik in de gaten houden. Artsen die negen maanden lang navullingen geven - dat is gewoon nalatigheid, en daarom proberen we mensen voor te lichten."
Gina Shaw, een medisch schrijfster uit Washington, doet regelmatig verslag voor dokter.
