De FDA waarschuwde dit jaar voor een verband tussen drugs en zelfdoding. Haasten we ons om onze kinderen medicijnen te geven of vellen we een oordeel over medicijnen die sommigen van hen echt kunnen helpen?
Kinderen en Antidepressiva: Een Groeiend Probleem
Nummer 3 van de Top 10 Verhalen van 2004: De FDA waarschuwde dit jaar voor een verband tussen drugs en zelfmoord. Zijn we te haastig om onze kinderen medicijnen te geven of te haastig om een oordeel te vellen over medicijnen die sommigen van hen echt kunnen helpen?
Door Neil Osterweil Uit het archief van de dokter
Op 2 februari 2004 sprak Mark Miller uit Overland, Kan, op een openbaar forum in de hoofdstad van het land, woorden die geen enkele ouder ooit zou moeten uitspreken:
"Dit is belangrijk voor u om te weten," vertelde hij een adviescommissie van de FDA. "Matt hing zichzelf op aan de haak van een slaapkamerkast, nauwelijks hoger dan hij lang was. Om deze ondenkbare daad te plegen, iets wat hij nooit eerder had geprobeerd, nooit had gedreigd tegen een familielid, nooit over had gesproken, was hij in feite in staat om zijn benen van de vloer te trekken en zichzelf op die manier vast te houden totdat hij het bewustzijn verloor en zichzelf dwong om ons te verlaten."
Matt Miller was 13 toen hij zichzelf van het leven beroofde in de zomer van 1997.
"Hij stierf nadat een psychiater die wij niet kenden hem drie flesjes met een pil had gegeven waar we nog nooit van gehoord hadden, voor een vermeende ziekte waar zijn dokter alleen maar naar kon gissen," getuigde zijn vader. "Er werd ons met grote autoriteit verteld dat Matt leed aan een chemische onevenwichtigheid die verholpen kon worden met een nieuw, geweldig medicijn genaamd Zoloft. Het was veilig, effectief, slechts twee kleine bijwerkingen werden ons voorgehouden: slapeloosheid, indigestie."
In maart 2004 gaf de FDA een advies over de volksgezondheid over de mogelijkheid van verhoogde zelfmoordgedachten en -acties bij mensen die antidepressiva slikten, in het bijzonder drugs in de relatief nieuwe subklasse van middelen die bekend staan als "selectieve serotonine heropname remmers", of kortweg "SSRI's". Ze zorgen ervoor dat het lichaam effectiever gebruik kan maken van de chemische stof serotonine in de hersenen, een boodschapper die betrokken is bij het reguleren van stemming, emotie, eetlust en slaap. Veel voorgeschreven merkgeneesmiddelen in deze klasse zijn Celexa, Lexapro, Paxil, Prozac, en Zoloft.
In oktober 2004 heeft de FDA, naar aanleiding van aanbevelingen van het adviescomité, de fabrikanten van alle antidepressiva - niet alleen SSRI's - opgedragen een "zwarte doos" waarschuwing en waarschuwende verklaringen op te nemen op het etiket van het geneesmiddel die "zorgverleners waarschuwen voor een verhoogd risico op suïcidaliteit (suïcidale gedachten en gedrag) bij kinderen en adolescenten die met deze middelen worden behandeld".
Het Britse Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency gaf begin december soortgelijke waarschuwingen af, en drong er bij artsen op aan om alternatieve therapieën te overwegen en om, als ze een antidepressivum voorschrijven, alleen lage doses voor te schrijven en patiënten zorgvuldig te controleren.
Waarschuwingssignalen
In de farmaceutische industrie is een zwarte doos op het etiket van een product een duidelijke herinnering dat voor elk voordeel, elk "wondermiddel", er een risico is. In het geval van veel voorgeschreven en op de markt gebrachte antidepressiva moeten de voordelen van verlichting van de symptomen van een ernstige klinische depressie worden afgewogen tegen de relatief weinig voorkomende, maar potentieel verwoestende risico's van verergering van de depressie of zelfmoord.
Het staat buiten kijf dat antidepressiva miljoenen volwassenen met zware depressies en andere slopende geestelijke stoornissen hebben geholpen. Er is echter ook een groeiende bezorgdheid onder artsen, voorvechters van de veiligheid van kinderen en ouders dat deze zwaar op de markt gebrachte bewustzijnsveranderende middelen te vrijelijk worden gebruikt en dat er te weinig onderzoek wordt gedaan naar hun effecten bij kinderen en adolescenten.
In een verklaring waarin de actie van de FDA in maart werd geprezen, noemde Martha Hellander, JD, uitvoerend directeur van de Child and Adolescent Bipolar Foundation, het "een waarschuwing dat deze krachtige en levensreddende medicijnen die worden gebruikt om depressies te genezen, bij sommige kinderen een paradoxale reactie teweeg kunnen brengen waarvan ouders op de hoogte moeten zijn".
Kijk uit voor Bipolaire
De risico's zijn hoger bij depressieve kinderen met een familiegeschiedenis van bipolaire stoornis (vroeger manische depressie genoemd) of die bestaande symptomen van manie hebben.
Een arts die in het Pediatric Advisory Committee van de FDA heeft gezeten, vertelt dat het risico van verhoogde suïcidaliteit met antidepressiva onweerlegbaar is. De onbeantwoorde vraag, zegt Thomas Newman MD, MPH, is of de drugs goed genoeg werken bij adolescenten om het risico te rechtvaardigen.
"Het lijdt geen twijfel dat de medicijnen op korte termijn de suïcidaliteit doen toenemen, maar dat beantwoordt niet echt de vraag over voordelen versus risico's. Ik denk dat we meer gegevens nodig hebben om te weten hoe effectief ze zijn... of er een manier is om te voorspellen bij wie ze gunstige of ongunstige effecten zullen hebben, en het hele gebied van wat er gebeurt nadat je ze voor een lange tijd hebt genomen of hoe je ermee moet stoppen. Over alles wat verder gaat dan de kortetermijnproeven die zijn gedaan, hebben we meer gegevens nodig."
In een artikel in het nummer van 14 oktober van The New England Journal of Medicine, schreef Newman dat toen medewerkers van de FDA de resultaten van gerandomiseerde onderzoeken naar antidepressiva analyseerden, "de resultaten opvallend waren. Toen alle pediatrische onderzoeken werden samengevoegd, was het aantal gevallen van definitieve of mogelijke suïcidaliteit onder kinderen die antidepressiva kregen, twee keer zo hoog als in de placebogroep".
Psychotherapie suïcide risico
Miriam Kaufman, MD, universitair hoofddocent van de afdeling kindergeneeskunde aan de Universiteit van Toronto en auteur van een boek over het helpen van tieners bij het overwinnen van een depressie, is het ermee eens dat er bewijs is dat er een verhoogd risico op suïcidaliteit bestaat onder tieners die in therapie gaan voor depressie. Ze merkt echter op dat verhoogde suïcidaliteit ook wordt gezien bij adolescenten die net zijn begonnen met psychotherapie.
"Het risico op suïcidaliteit is het hoogst aan het begin van een depressieve episode, ongeacht de behandeling," beaamt David. A. Brent, MD, professor in de psychiatrie, kindergeneeskunde en epidemiologie aan de Universiteit van Pittsburgh School of Medicine. "We hebben nu gegevens in de pers die aantonen dat de incidentie van suïcidaliteit in een psychotherapiestudie die we hebben gedaan vergelijkbaar is met wat gerapporteerd is bij mensen die behandeld worden met medicatie."
Fudge Factor?
Volgens een artikel in het tijdschrift Pediatrics krijgen elk jaar ongeveer een half miljoen kinderen en adolescenten in de Verenigde Staten recepten voor SSRI's. Van 1993 tot 1997 verdrievoudigde het aantal voorschriften voor drie geneesmiddelen, Prozac, Paxil en Zoloft, voor kinderen in de kleuter- en schoolleeftijd.
Dit fenomeen beperkt zich niet tot de Verenigde Staten, vertelt een kinderpsychiater uit Toronto aan de dokter.
"In Canada krijgt iets minder dan 2% van de pediatrische populatie antidepressiva voorgeschreven. Dat klinkt klein, maar het is eigenlijk heel groot, en het voorschrijven van psychotrope medicatie is de laatste 10 jaar dramatisch gestegen, terwijl het aantal depressies niet is gestegen. Met andere woorden, het voorschrijfgedrag is veel sneller gestegen dan de prevalentie van de stoornis, dus we moeten ons afvragen waarom," zegt Marshall Korenblum, MD, universitair hoofddocent aan de afdeling psychiatrie van de Universiteit van Toronto.
Korenblum vertelt de arts dat agressieve marketing door medicijnfabrikanten, inclusief direct-to-consumer reclame (verboden voor voorgeschreven medicijnen in Canada, maar niet in de V.S.), voor een deel verantwoordelijk kan zijn voor de explosieve groei in de verkoop van antidepressiva voor kinderen. Maar voor artsen die ze voorschrijven was de relatieve veiligheid van de nieuwe generatie antidepressiva zoals SSRI's in vergelijking met de oudere antidepressiva die bekend staan als tricyclische middelen een belangrijk verkoopargument.
"Als je SSRI's in een overdosis neemt, zijn ze veilig. Tieners zouden doodgaan als ze tricyclische middelen zouden nemen, omdat die effecten hebben op het hart, in feite op het hartritme, terwijl grote, grote hoeveelheden SSRI's heel veilig zijn. Dus artsen hoorden dat en zeiden: 'Oké, deze medicijnen zijn veilig in de zin dat je niet doodgaat als je er een overdosis van neemt, en ze bleken even effectief te zijn als de oudere generatie. Dat is wat de vroege [klinische] studies aantoonden, en ik denk dat als gevolg daarvan het voorschrijfgedrag een vlucht nam."
Halve waarheden, verborgen bewijs
Maar zoals Craig J. Whittington, PhD, en collega's van het University College London in Engeland rapporteerden in het 24 april 2004 nummer van The Lancet, blijkt de goedaardige kijk op nieuwere antidepressiva gedeeltelijk gebaseerd te zijn op halve waarheden en verborgen bewijs.
Terwijl de onderzoekers ontdekten dat er bewijs was om het gebruik van één geneesmiddel, Prozac, bij kinderen en tieners te ondersteunen, was het bewijs -- zowel δ als δ -- zwakker of negatief in termen van risico-baten verhouding voor Paxil, Zoloft, Effexor, en Celexa.
"Bovendien kan een mogelijk verhoogd risico op suïcidale gedachten, ernstige bijwerkingen, of beide, hoewel klein, niet worden genegeerd," schrijven ze.
In een begeleidend redactioneel commentaar hekelen de redacteuren van Lancet de praktijk om klinisch bewijs dat blijkbaar ongunstig of twijfelachtig is buiten beschouwing te laten.
"Het is moeilijk voor te stellen hoeveel verdriet de ouders, familieleden en vrienden ervaren van een kind dat zichzelf van het leven heeft beroofd. Dat zo'n gebeurtenis kan worden bespoedigd door een zogenaamd heilzaam medicijn is een catastrofe. Het idee dat het gebruik van dat geneesmiddel gebaseerd is op de selectieve rapportage van gunstig onderzoek zou onvoorstelbaar moeten zijn," schrijven zij.
Risico's ja, maar ook voordelen
Verloren in de woede over verhoogde suïcidaliteit en vervalste testresultaten, is echter het bewijs dat suggereert dat nieuwere antidepressiva aanzienlijke klinische voordelen kunnen bieden aan veel jonge patiënten met een depressie, zegt Brent, die in het adviescomité van de FDA heeft gezeten en het bewijs over antidepressiva heeft beoordeeld, maar niet in staat was om de openbare vergadering bij te wonen.
Brent vertelt de arts dat het groeiende bewijs van toegenomen suïcidaliteit geen significante veranderingen in zijn praktijk heeft veroorzaakt.
"Je moet mensen de voordelen en de risico's uitleggen, je moet mensen aan het begin van een depressieve episode, het begin van de behandeling in ieder geval, goed in de gaten houden op suïcidaliteit, en het enige verschil is dat je, voordat je met een antidepressivum begint, aan de familie moet uitleggen dat er een licht verhoogd risico is dat dit gebeurt," zegt hij. "Maar in ieder geval voor Prozac, waarover de meeste gegevens bestaan, ga je veel meer mensen helpen dan dat je hiermee een probleem krijgt. Maar naar mijn mening is het een aanvaardbare risico-batenverhouding."
Hoe zit het met psychotherapie?
Brent is een pionier van een vorm van psychotherapie die bekend staat als cognitieve gedragstherapie (CGT), die gebaseerd is op het idee, ondersteund door klinisch bewijs, dat het helpen van mensen om de manier waarop ze denken te veranderen, hen ook kan helpen de manier waarop ze zich voelen te veranderen. De techniek is effectief gebleken bij de behandeling van depressie en angststoornissen.
Maar zelfs hij erkent dat ten minste één SSRI, Prozac, goed blijkt te werken, zowel in combinatie met psychotherapie als wanneer het alleen wordt gebruikt. Hij wijst op de onlangs gehouden studie "Treatment for Adolescents with Depression" (TADS), waarin de onderzoekers ontdekten dat een combinatie van Prozac en CGT het meest effectief was bij de behandeling van tieners met een depressie. In de studie bleek CGT echter slechts een bescheiden bijkomend voordeel te bieden, aldus Brent.
"Prozac alleen leverde bijna even goede resultaten op als de combinatie van Prozac en cognitieve gedragstherapie. CGT alleen was 10% beter dan placebo, en je kreeg nog eens 8% respons als je het toevoegde aan de medicatie. Er was geen wisselwerking -- de medicatie werkte niet beter omdat ze ook CGT kregen," zegt hij. "Het deel dat ons zorgen baart is dat er niet veel mensen zijn die CGT kunnen doen, en nu ga je mensen vertellen dat de standaard van zorg iets is dat de meeste mensen niet kunnen krijgen."
Niet al het bewijs wijst op een verband tussen antidepressiva en zelfmoord
Andere onderzoekers hebben zich afgevraagd of antidepressiva wel echt de schuldige zijn.
Zoals doctor op 15 december rapporteerde, analyseerden onderzoekers van het University of Colorado Health Science Center verzekeringsclaims van meer dan 24.000 tieners met een depressie en ontdekten dat wanneer de gegevens werden uitgesplitst naar de ernst van de depressie en andere risicofactoren voor suïcidaliteit, het gebruik van antidepressiva niet verantwoordelijk was voor de toename.
De onderzoekers, geleid door Robert J. Valuck, PhD, RPh, directeur van het farmaceutisch resultatenonderzoek aan het UCHSC, ontdekten dat tieners die zes maanden lang antidepressiva gebruikten, minder kans hadden op een zelfmoordpoging dan hun tegenhangers die geen medicatie kregen. Zij rapporteerden hun bevindingen in het december 2004 nummer van het tijdschrift CNS Drugs.
"Mensen zien die grove relatie tussen antidepressiva en zelfmoordpogingen en zeggen dat antidepressiva slecht zijn," vertelde Valuck aan de dokter. "Maar wat als we ons aanpassen voor al die factoren die kunnen bijdragen aan de kans op een zelfmoordpoging van de persoon? Als we dat doen, verdwijnt het verband. Er zijn een heleboel dingen aan de hand bij tieners die een zelfmoordpoging doen. Het zijn niet alleen de antidepressiva."
Brent, die in het New England Journal of Medicine van 14 oktober schrijft, stelt dat het verbieden of sterk inperken van het gebruik van antidepressiva bij kinderen "de klok 25 jaar terug zou zetten naar een tijd waarin het enige wat we de families van zelfmoordslachtoffers konden bieden, de hoop was dat we ooit effectieve behandelingen zouden hebben. Idealiter zullen de FDA, families en artsen de juiste balans vinden tussen het risico van suïcidaliteit en een ander, groter risico: het risico dat ligt in niets doen".
Terug naar de Topverhalen van 2004
