Is het een clubdrug of een antidepressivum? Ketamine is al jaren beschikbaar voor pijnbestrijding. Nu kan het een doorbraak betekenen voor de behandeling van ernstige depressies.
Tegen de tijd dat hij 45 jaar oud was, op dat moment vader van twee kleine kinderen en een worstelende film- en videoproducent in Portland, OR, had Winograd het absolute dieptepunt bereikt. De depressie was zo ernstig dat hij zich er verlamd door voelde.
Ik zat de hele dag op de bank, ik kon me niet bewegen, ik kon mijn voeten niet bewegen, zegt hij. En ik was suïcidaal. Ik zat te bedenken hoe ik het zou doen zonder mijn kinderen pijn te doen.
Het was rond die tijd dat een bevriende arts hem vertelde over ketamine voor de behandeling van resistente depressie.
Wat is ketamine?
Ketamine is begonnen in België in de jaren 60 als een verdovingsmiddel voor dieren. De FDA keurde het goed als verdovingsmiddel voor mensen in 1970. Het werd gebruikt bij de behandeling van gewonde soldaten op het slagveld in de Vietnamoorlog.
Hulpverleners kunnen het geven aan een geagiteerde patiënt die ze bijvoorbeeld van een zelfmoordpoging hebben gered. Dat is hoe Ken Stewart, MD, zegt dat dokters begonnen te beseffen dat het medicijn krachtige effecten had tegen depressie en zelfmoordgedachten.
Iemand probeert van een brug te springen en ze geven hem ketamine in de ambulance om hem te kalmeren en 9 maanden later, zegt hij, heb ik me al 9 maanden niet suïcidaal gevoeld.
Toen genoeg van dat soort verhalen zich begonnen op te stapelen, zeiden de artsen: Misschien is er hier iets, zegt Stewart, een arts op de spoedeisende hulp en oprichter van Insight Ketamine in Santa Fe, NM. Net als de drug zelf, begon Stewart met gevechtsgeneeskunde tijdens de Vietnamoorlog. Sommige artsen gebruiken ketamine ook om suïcidale gedachten te behandelen.
Ketamine veroorzaakt wat artsen een dissociatieve ervaring noemen en wat de meeste anderen een trip zouden noemen. Zo werd het een clubdrug, onder andere K, Special K, Super K, en Vitamin K genoemd. Feestgangers injecteren het, doen het in drankjes, snuiven het, of voegen het toe aan joints of sigaretten.
Ketamine kan gevoelens van onwerkelijkheid veroorzaken; visuele en zintuiglijke vervormingen; een verwrongen gevoel over iemands lichaam; tijdelijke ongewone gedachten en overtuigingen; en een euforie of een buzz, zegt John Krystal, MD, hoofd psychiatrie van het Yale-New Haven Ziekenhuis en de Yale School of Medicine in Connecticut, waar hij een leider is in het bestuderen van de antidepressieve effecten van ketamines.
De trip duurt ongeveer 2 uur. Maar er zijn risico's aan toevallig gebruik. De meest ernstige zijn bewusteloosheid, hoge bloeddruk, en gevaarlijk vertraagde ademhaling. De drug kan ook problemen op lange termijn veroorzaken, zoals zweren en pijn in de blaas, nierproblemen, maagpijn, depressie en een slecht geheugen. Ketamine kan fataal zijn voor mensen die alcohol misbruiken of als u het inneemt terwijl u dronken bent.
Maar het potentieel van het medicijn als behandeling voor depressie en tegengif voor zelfmoordgedachten heeft de aandacht van onderzoekers getrokken. Zij hebben het bestudeerd en toegediend in gecontroleerde, klinische omstandigheden om te helpen bij therapieresistente depressie en andere aandoeningen.
Om duidelijk te zijn: het gebruik van cocaïne is geen behandeling voor depressie. Maar artsen hebben een protocol ontwikkeld voor gebruik onder medisch toezicht dat mensen kan helpen die geen verlichting krijgen van andere medicatie.
We reiken op een nieuwe manier de hand aan patiënten die niet hebben gereageerd op andere soorten behandelingen en bieden, voor sommigen van hen, de eerste keer dat ze beter worden van hun depressie, zegt Krystal.
Ketamine ontvangen
Ketamine is er in verschillende vormen. De enige die de FDA heeft goedgekeurd als medicijn tegen depressie is een neusspray genaamd esketamine (Spravato). Het is voor volwassenen die niet geholpen zijn met antidepressiva pillen, een depressieve stoornis hebben, of suïcidaal zijn. Ze gaan door met hun antidepressivum en krijgen esketamine in een dokterspraktijk of in een kliniek, waar een zorgverlener hen tot 2 uur na de dosis in de gaten houdt.
Voor therapieresistente depressie krijgen patiënten de neusspray gewoonlijk twee keer per week gedurende 1 tot 4 weken; daarna één keer per week gedurende 5 tot 9 weken; en daarna één keer per week of 2 weken.
De spray heeft een zwarte doos waarschuwing over het risico van sedatie en problemen met aandacht, oordeel en denken, evenals het risico van misbruik of verkeerd gebruik van het geneesmiddel en suïcidale gedachten en gedragingen.
Andere vormen van ketamine die niet door de FDA zijn goedgekeurd voor geestelijke gezondheidsproblemen zijn onder meer een infuus, een injectie in de arm, of zuigtabletten. Het meeste onderzoek kijkt naar ketamine dat via een infuus wordt toegediend. Je kunt het alleen per infuus of injectie in een dokterspraktijk krijgen. Sommige artsen schrijven zuigtabletten voor thuisgebruik voor - vaak om depressies tussen de infusen door op afstand te houden.
In zijn kliniek ziet Stewart alleen patiënten die zijn doorverwezen door een arts die bij hen een therapieresistente depressie heeft vastgesteld. Stewart stelt deze diagnoses niet. Hij begint patiënten met een op onderzoek gebaseerd schema van zes infusen verspreid over drie weken.
Dat is hoe mensen beginnen, zegt Krystal. Twee infusen per week, en dan gaan ze terug naar één infuus per week, en dan gaan de meeste mensen terug naar uiteindelijk één infuus elke 2 tot 4 weken.
Het meeste onderzoek stopt de eerste behandeling na 6 weken. Er is geen onderzoek dat suggereert dat meer dan 6 weken achter elkaar meer voordelen oplevert, hoewel mensen wel teruggaan voor boosters als de symptomen terugkeren.
De IV infusie duurt ongeveer 40 minuten. De dissociatieve ervaring begint snel en duurt ongeveer 15 tot 20 minuten om te verdwijnen nadat het infuus is gestopt. Tijdens het hele proces is er altijd een arts ter plaatse. De arts is niet noodzakelijk in de kamer bij de persoon die wordt behandeld, maar is beschikbaar als de patiënt iets nodig heeft of angstig of verward wordt.
Terwijl de patiënt aan het infuus ligt, zegt Stewart, lijken ze te slapen. De meesten bewegen of praten niet. Hoewel sommigen, zegt hij, kunnen praten of een opmerking maken over de muziek die op hun koptelefoon speelt of over een deel van hun ervaring of misschien vragen waar ze zijn. Tenzij ze iets nodig hebben, zegt Stewart, bemoeit niemand zich ermee.
Christa Coulter-Scott, een kinderverpleegster uit Athens, GA, kreeg een behandeling in een vergelijkbare omgeving in Gainesville, GA. Ze zegt dat ze niet meer wakker wilde worden. Het was als een spirituele reis. Ik voelde me warm, veilig en vol vertrouwen. Naarmate de behandeling vorderde, werd al het gewicht van de stress in lagen van me afgetrokken. Ik had het gevoel dat ik de kracht van het universum binnen handbereik had.
Het is een gedurfde uitspraak van een 51-jarige die zich sinds haar kindertijd machteloos voelde tegenover depressies en angsten. Als volwassene is ze ook gediagnosticeerd met PTSD en chronische pijn. Coulter-Scott heeft in de loop der jaren 10 verschillende antidepressiva geprobeerd. Maar de donkere wolk van depressie gaf nooit een krimp.
Maar na ketaminetherapie, zegt ze, voelt mijn hoofd lichter, en ik heb niet dat sombere, donkere, zware gevoel in mijn hoofd. En alles om me heen ziet er helderder uit - de zon, de lichten in mijn kantoor.
Toen ze de volgende dag na een infuus weer aan het werk ging, vroeg ze een collega of de verlichting was veranderd. Dat was niet het geval. Ik weet niet of het een bijwerking van ketamine is of een bijwerking van minder depressief zijn.
Winograd beschrijft het op dezelfde manier. Hij heeft het over het gevoel alsof hij zweefde in een kleur. Het was de eerste keer dat ik de uitdrukking happy place begreep. Het was deze ruimte waar alles wat met mijn echte leven te maken had verdween, en ik had niet dat gewicht dat ik overal met me meedraag.
De antidepressieve effecten van ketamine slijten in uren, dagen, of een paar weken bij mensen die slechts een enkele infusie krijgen. Een serie van infusies heeft een langduriger effect.
Terugkeren naar het echte leven
In Stewarts kliniek, nadat het geestverruimende deel van de ketamine-ervaring voorbij is, zit een zorgverlener en praat met de patiënt in een proces dat integratie wordt genoemd. Andere klinieken kunnen patiënten aanraden hun praattherapie elders voort te zetten.
Het is mijn gevoel dat dit belangrijk is, zegt Stewart. Wanneer mensen uit deze echt diepgaande ervaring komen, hebben ze veel te zeggen, en dit zijn mensen die veel bagage en ervaringspijn hebben. Vaak leidt ketamine tot het uitpakken van die bagage.
Krystal, die intraveneuze en intranasale ketamine toedient voor therapieresistente stemmingsstoornissen in het VA Connecticut Health System en het Yale-New Haven Hospital, moedigt patiënten aan door te gaan met hun psychotherapie na de ketaminebehandeling.
Artsen die intraveneuze ketamine toedienen, raden patiënten ook aan door te gaan met hun gewone antidepressivumkuur. Wat de neusspray betreft, deze is alleen goedgekeurd voor gebruik samen met een oraal antidepressivum.
Ketamine is een interventie, maar het begrip behandeling is veel breder dan dat, zegt hij.
Weken, maanden of jaren na hun eerste serie van zes tot acht doses, kunnen patiënten terugkomen voor een booster. Er is geen standaardaanbeveling voor wanneer en of mensen een booster nodig hebben. Ze bespreken het met hun arts als de symptomen van depressie weer opspelen.
Voor ongeveer 30% van de mensen die de hele serie afmaken, is dat het. Zij komen nooit meer terug, zegt Stewart. Voor degenen die terugkomen voor boosters, lijkt het erop dat de boosters steeds verder uit elkaar komen te liggen totdat ze ze uiteindelijk niet meer nodig hebben.
Hoe het werkt
Voor zowel Winograd als Coulter-Scott, en naar schatting 70% van de mensen die onder medisch toezicht ketamine proberen voor een psychische aandoening, gaan de voordelen van ketamine door nadat de trip voorbij is. Onderzoekers zijn aan het bestuderen waarom dat zo kan zijn.
Dit is wat ze tot nu toe weten: Een paar depressieve mensen hebben niet de drug trip die ketamine typisch veroorzaakt, maar toch melden ze verlichting van depressie, te beginnen een paar dagen na een dosis.
Wanneer ketamine in je systeem zit, zul je waarschijnlijk de dissociatieve effecten hebben, maar dat is niet de behandeling, zegt Krystal. Dat is gewoon iets waar je doorheen gaat om de behandeling te krijgen. De ketamine behandeling is de reactie van je hersenen op ketamine, hoe je hersenen reageren op blootstelling aan ketamine.
De hersenen kunnen op een paar verschillende manieren reageren, afhankelijk van de staat waarin ze zich bevonden. Bijvoorbeeld, sommige mensen met een langdurige depressie verliezen enkele belangrijke verbindingen in hun hersenen (synapsen genaamd) die zenuwcellen laten communiceren.
Wij denken dat het aantal synapsen afneemt omdat depressie zo stressvol is dat je sommige van de synaptische verbindingen in de hersenen snoeit of verliest, zegt Krystal.
Maar onderzoek toont aan dat binnen 24 uur na de eerste dosis ketamine onder medisch toezicht, die verloren verbindingen beginnen te hergroeien. Hoe meer synapsen er groeien, hoe beter de antidepressieve effecten van ketamine voor hen zijn.
Andere Hersenen Effecten
Ketamine kan ook op andere manieren in de hersenen werken.
Sommige zenuwcellen (neuronen) in de hersenen die betrokken zijn bij de stemming gebruiken een chemische stof (neurotransmitter) genaamd glutamaat om met elkaar te communiceren. De zenuwcellen hebben glutamaat receptoren nodig - denk aan hen als catchers mitts voor glutamaat - om deel te nemen aan deze communicatie.
In de hersenen van sommige mensen met een depressie, worden die zenuwcellen niet meer zo opgewonden door glutamaat. Het is alsof de glutamaatreceptoren - de vangers - gedeactiveerd of verzwakt zijn.
Maar nadat mensen met dit specifieke probleem ketamine krijgen, worden die zenuwcelverbindingen opnieuw gevuld met nieuwe glutamaatreceptoren. Het is alsof ketamine helpt bij het maken van nieuwe vangers voor het glutamaat, zodat de zenuwcellen er weer op kunnen reageren.
Onderzoek suggereert dat ketamine, hoewel het vooral werkt op glutamaat receptoren, ook opioide receptoren nodig heeft om antidepressieve effecten te hebben. Voor psychiater Alan Shatzberg, MD, die een deel van het onderzoek deed dat dit aan het licht bracht, is dat verontrustend.
Het maakt misschien niet uit, maar het baart mij persoonlijk wel zorgen dat ketamine werkt via een opioïde mechanisme, zegt hij. De zorg, die andere onderzoekers hebben genoemd in studies van ketamine, is dat mensen na verloop van tijd steeds grotere doses ketamine nodig hebben om de effecten te voelen - zoals het geval is met opioïde pijnstillers. Het spreiden en afbouwen van behandelingen in de tijd zou dit risico moeten helpen verminderen.
Natuurlijk roept elke vergelijking met opioïden de vraag op naar het risico van verslaving.
Ik denk dat het waarschijnlijk minder verslavend is dan opioïden, maar het is niet zonder risico, zegt Shatzberg, die directeur is van het Stanford University's Mood Disorders Center. Er zijn inderdaad casestudies geweest van mensen die tekenen van verslaving vertoonden of het middel misbruikten.
Omdat het een off-label behandeling is, is het misschien nog te vroeg om te zeggen of het risico van verslaving of tolerantie opweegt tegen de mogelijke voordelen. Het is echter belangrijk op te merken dat sommige aanbevelingen suggereren dat het niet veilig is voor mensen met een verleden van middelenmisbruik. Veel klinische studies hebben mensen met middelenmisbruikproblemen uitgesloten.
Het zou ook niet veilig kunnen zijn voor mensen met schizofrenie. Bij de antidepressiva dosis, verergert ketamine tijdelijk hun symptomen van psychose, zegt Krystal.
De hersenen hervormen
Wat betreft de werking van het medicijn op glutamaat receptoren: Het opnieuw vormen en activeren van synapsen helpt de hersenen om te veranderen, wat kan helpen om uit een depressie te komen. Dat kan ook verklaren waarom antidepressiva of psychotherapie die voor ketamine niet hielpen, daarna wel kunnen helpen.
Voordat hij ketamine gebruikte, zei Winograd dat hij alleen in therapie ging omdat zijn familie hem smeekte te gaan. Nadat ik me beter begon te voelen, zei Winograd, begon mijn therapeut meer zin te krijgen.
Wat Coulter-Scott betreft, zij is pas vier infusies in haar zes-dosis behandeling, en ze zegt nu al dat ze 's nachts beter slaapt. Moeite met slapen is een veel voorkomend symptoom van depressie. Ze zegt dat ze haar kleindochter van 4 alleen opvoedt en dat ze nog steeds stress voelt, maar dat die niet samengaat met de duisternis en de angst waarmee ze tot nu toe leefde.
Kosten en verzekering
Typisch, de enige ketamine behandeling voor depressie die de verzekering zal dekken is de FDA-goedgekeurde neusspray genaamd esketamine (Spravato).
Omdat de FDA IV ketamine voor depressie niet heeft goedgekeurd, wordt het door de meeste verzekeringen niet gedekt. Zonder verzekeringsdekking kost een infuus ongeveer 450 dollar. Dat komt neer op ongeveer $3,000 tot $4,000 voor de op onderzoek gebaseerde zes infusies gedurende 3 weken. Dat is exclusief boosters voor als de symptomen weer opkomen.
Sommige patiënten en artsen verkiezen de IV toediening boven de intranasale toediening. Maar er zijn geen overtuigende gegevens om te concluderen dat de ene superieur is aan de andere of om te voorspellen wie baat zou hebben bij de ene toediening versus de andere, zegt Krystal.
Sommige mensen houden hun behandeling niet vol, vooral als ze het zich niet kunnen veroorloven of als hun verzekering het niet dekt. Stewart zegt dat wanneer mensen niet terugkomen naar zijn kliniek voor verdere behandeling, hij niet weet of dat is omdat ze zich nog steeds goed voelen of omdat ze het zich niet kunnen veroorloven om terug te komen.
Verzekeringsgeschillen hebben Winograd ervan weerhouden een opkikker te krijgen, zelfs met de neusspray, hoewel hij en zijn zorgverleners denken dat hij er baat bij zou hebben. Toch, zegt hij, zijn de grote veranderingen die de eerste serie behandelingen teweegbracht, blijvend.
Dat was geen tijdelijke verandering, zegt hij. Het was een verandering in wie ik ben, hoe ik de wereld benader, en mijn gevoelens ten opzichte van mijn eigen emoties.
