Beheersing van kankerpijn: medicijnen, therapie, bestraling, chirurgie

Pijn bij kanker kan bij de meeste patiënten onder controle worden gehouden, maar wordt vaak niet goed behandeld. Dit artikel beschrijft de behandeling van kankerpijn met behulp van medicijnen, lichamelijke methoden en psychologische interventie.

Basisprincipes van pijnbestrijding bij kanker

De Wereldgezondheidsorganisatie heeft een 3-stappen aanpak ontwikkeld voor pijnbestrijding gebaseerd op de ernst van de pijn:

• Bij milde tot matige pijn kan de arts een stap 1-pijnstiller voorschrijven, zoals aspirine, acetaminofen of een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID). Patiënten moeten worden gecontroleerd op bijwerkingen, vooral die welke worden veroorzaakt door NSAID's, zoals nier-, hart- en bloedvat-, of maag- en darmproblemen.

• Wanneer de pijn aanhoudt of toeneemt, kan de arts het voorschrift wijzigen in een stap 2 of stap 3 pijnmedicatie. De meeste patiënten met kanker-gerelateerde pijn zullen een stap 2 of stap 3 medicijn nodig hebben. De arts kan medicijnen van stap 1 overslaan als de patiënt aanvankelijk matige tot ernstige pijn heeft.

• Bij elke stap kan de arts aanvullende medicijnen of behandelingen voorschrijven (bijvoorbeeld bestralingstherapie).

• De patiënt moet regelmatig doses innemen, "by mouth, by the clock" (op vaste tijdstippen), om een constant niveau van het geneesmiddel in het lichaam te handhaven; dit zal helpen om het terugkeren van pijn te voorkomen. Indien de patiënt niet in staat is te slikken, worden de geneesmiddelen via andere wegen toegediend (bijvoorbeeld via infuus of injectie).

• De arts kan extra doses medicijn voorschrijven die naar behoefte kunnen worden ingenomen voor pijn die optreedt tussen geplande doses medicijn.

• De arts zal het pijn medicatie schema aanpassen aan de individuele omstandigheden en lichamelijke conditie van elke patiënt.

Acetaminophen en NSAIDs

NSAIDs zijn effectief voor verlichting van milde pijn. Ze kunnen samen met opioïden worden gegeven voor de verlichting van matige tot ernstige pijn. Acetaminofen verlicht ook de pijn, hoewel het niet het ontstekingsremmende effect heeft dat aspirine en NSAID's hebben. Patiënten, vooral oudere patiënten, die acetaminofen of NSAID's gebruiken, moeten nauwlettend worden gecontroleerd op bijwerkingen. Aspirine mag niet aan kinderen worden gegeven om pijn te behandelen.

Opioïden

Opioïden zijn zeer effectief voor de verlichting van matige tot ernstige pijn. Veel patiënten met kankerpijn worden echter tolerant voor opioïden tijdens langdurige therapie. Daarom kan het nodig zijn de dosering te verhogen om de pijn te blijven verlichten. Tolerantie van een patiënt voor een opioïd of lichamelijke afhankelijkheid ervan is niet hetzelfde als verslaving (psychische afhankelijkheid). Onterechte bezorgdheid over verslaving kan leiden tot onderbehandeling van pijn.

Soorten opioïden

Er zijn verschillende soorten opioïden. Morfine is de meest gebruikte opioïde bij kankerpijnbestrijding. Andere veelgebruikte opioïden zijn hydromorfon, oxycodon, methadon, fentanyl, en tramadol. De beschikbaarheid van verschillende opioïden biedt de arts flexibiliteit bij het voorschrijven van een medicatieschema dat aan de individuele behoeften van de patiënt voldoet.

Richtlijnen voor het geven van Opioïden

De meeste patiënten met kankerpijn zullen volgens een vast schema pijnmedicatie moeten krijgen om de pijn te beheersen en te voorkomen dat deze erger wordt. De arts schrijft een dosis opioïdmedicijnen voor die zo nodig samen met de reguliere opioïden volgens een vast schema kunnen worden ingenomen om de pijn die tussen de geplande doses optreedt te beheersen. De hoeveelheid tijd tussen de doses is afhankelijk van welk opioïd de arts voorschrijft. De juiste dosis is de hoeveelheid opioïd die de pijn onder controle houdt met de minste bijwerkingen. Het doel is om een goede balans te bereiken tussen pijnstilling en bijwerkingen door de dosis geleidelijk aan te passen. Als er tolerantie voor opioïden optreedt, kan deze worden overwonnen door de dosis te verhogen of over te stappen op een ander opioïd, vooral als er hogere doses nodig zijn.

Soms kan het nodig zijn de dosering te verlagen of te stoppen. Dit kan gebeuren wanneer patiënten pijnvrij worden als gevolg van kankerbehandelingen zoals zenuwblokkades of bestralingstherapie. De arts kan de dosis ook verlagen wanneer de patiënt een aan opioïden gerelateerde sedatie ervaart naast een goede pijnbestrijding.

Medicijnen tegen pijn kunnen op verschillende manieren worden toegediend. Als de patiënt een goed werkende maag en darmen heeft, wordt de voorkeur gegeven aan orale toediening, omdat die handig en meestal goedkoop is. Wanneer de patiënt de medicijnen niet via de mond kan innemen, kunnen andere, minder invasieve methoden worden gebruikt, zoals rectaal of via op de huid aangebrachte medicijnpleisters. Intraveneuze methoden worden alleen gebruikt wanneer eenvoudigere, minder veeleisende en minder dure methoden ongeschikt, ondoeltreffend of onaanvaardbaar zijn voor de patiënt. PCA-pompen (Patient Controlled Analgesia) kunnen worden gebruikt om de opioïdendosis te bepalen bij het starten van een opioïdtherapie. Zodra de pijn onder controle is, kan de arts regelmatige doses opioïden voorschrijven op basis van de hoeveelheid die de patiënt nodig had bij gebruik van de PCA-pomp. Intraspinale toediening van opioïden in combinatie met een plaatselijk verdovingsmiddel kan nuttig zijn voor sommige patiënten die oncontroleerbare pijn hebben.

Bijwerkingen van Opioïden

Patiënten moeten goed in de gaten worden gehouden voor bijwerkingen van opioïden. De meest voorkomende bijwerkingen van opioïden zijn misselijkheid, slaperigheid, en constipatie. De arts moet de bijwerkingen met de patiënt bespreken voordat met de behandeling met opioïden wordt begonnen. Slaperigheid en misselijkheid worden meestal ervaren wanneer de behandeling met opioïden wordt gestart en verbeteren meestal binnen een paar dagen. Andere bijwerkingen van een behandeling met opioïden zijn braken, moeite met helder denken, ademhalingsproblemen, geleidelijke overdosering en problemen met de seksuele functie.

Opioïden vertragen de spiersamentrekkingen en de beweging in de maag en darmen, wat leidt tot harde ontlasting. De sleutel tot effectieve preventie van constipatie is ervoor te zorgen dat de patiënt voldoende vocht binnenkrijgt om de ontlasting zacht te houden. De arts moet aan het begin van de behandeling met opioïden een regelmatige ontlasting verzachter voorschrijven. Als de patiënt niet reageert op de ontlastingsverzachter, kan de arts extra laxeermiddelen voorschrijven.

Patiënten moeten met hun arts praten over bijwerkingen die te hinderlijk of ernstig worden. Omdat er verschillen zijn tussen individuele patiënten in de mate waarin opioïden bijwerkingen kunnen veroorzaken, moeten ernstige of aanhoudende problemen aan de arts worden gemeld. De arts kan de dosis van het opioïd verlagen, overschakelen op een ander opioïd, of de manier waarop het opioïd wordt toegediend wijzigen (bijvoorbeeld intraveneus of injectie in plaats van via de mond) om te proberen de bijwerkingen te verminderen. (Zie de PDQ-samenvattingen over maag-darmcomplicaties, misselijkheid en braken, voeding in de kankerzorg en seksualiteit en voortplantingsproblemen voor meer informatie over het omgaan met deze bijwerkingen).

Geneesmiddelen die samen met pijnstillers worden gebruikt

Andere geneesmiddelen kunnen gelijktijdig met de pijnmedicatie worden toegediend. Dit wordt gedaan om de effectiviteit van de pijnmedicatie te vergroten, symptomen te behandelen en specifieke soorten pijn te verlichten. Tot deze geneesmiddelen behoren antidepressiva, anti-epileptica, plaatselijke verdovingsmiddelen, corticosteroïden, bisfosfonaten en stimulerende middelen. Er zijn grote verschillen in hoe patiënten op deze medicijnen reageren. Bijwerkingen komen vaak voor en moeten aan de arts worden gemeld.

Het gebruik van bisfosfonaten kan ernstige en soms invaliderende pijn in de botten, gewrichten en/of spieren veroorzaken. Deze pijn kan ontstaan nadat deze geneesmiddelen dagen, maanden of jaren zijn gebruikt, in vergelijking met de koorts, koude rillingen en ongemakken die kunnen optreden wanneer intraveneuze bisfosfonaten voor het eerst worden toegediend. Als er ernstige spier- of botpijn ontstaat, kan het nodig zijn de bisfosfonaattherapie te staken.

Het gebruik van bisfosfonaten wordt ook in verband gebracht met het risico van bisfosfonaat-geassocieerde osteonecrose (BON). Zie de PDQ samenvatting over Orale complicaties van chemotherapie en hoofd/hals bestraling voor meer informatie over BON.

Lichamelijke en psychosociale interventies

Niet-invasieve fysieke en psychologische methoden kunnen samen met medicijnen en andere behandelingen worden gebruikt om pijn tijdens alle fasen van de kankerbehandeling te beheersen. De effectiviteit van de pijninterventies hangt af van de mate waarin de patiënt aan de behandeling deelneemt en zijn of haar vermogen om de zorgverlener te vertellen welke methoden het beste werken om de pijn te verlichten.

Lichamelijke ingrepen

Zwakte, spieratrofie en spier/botpijn kunnen worden behandeld met warmte (een hot pack of verwarmingskussen); koude (flexibele ijspakkingen); massage, druk en trilling (om de ontspanning te verbeteren); lichaamsbeweging (om zwakke spieren te versterken, stijve gewrichten los te maken, coördinatie en evenwicht te helpen herstellen en het hart te versterken); verandering van houding van de patiënt; beperking van de beweging van pijnlijke gebieden of gebroken botten; stimulatie; gecontroleerde elektrische stimulatie met laag voltage; of acupunctuur. Zie het PDQ-samenvatting over acupunctuur voor meer informatie.

Denk- en gedragsinterventies

Denk- en gedragsinterventies zijn ook belangrijk bij de behandeling van pijn. Deze interventies helpen patiënten een gevoel van controle te krijgen en helpen hen copingvaardigheden te ontwikkelen om met de ziekte en de symptomen om te gaan. Het is nuttig om vroeg in het ziekteverloop met deze interventies te beginnen, zodat de patiënten de vaardigheden kunnen leren en oefenen terwijl zij nog voldoende kracht en energie hebben. Verschillende methoden moeten worden uitgeprobeerd, en één of meer moeten regelmatig worden gebruikt.

• Ontspanning en beeldspraak:

  Eenvoudige ontspanningstechnieken kunnen worden gebruikt voor perioden van korte pijn (bijvoorbeeld tijdens de behandeling van kanker). Korte, eenvoudige technieken zijn geschikt voor perioden waarin het vermogen van de patiënt om zich te concentreren beperkt wordt door ernstige pijn, grote angst of vermoeidheid. (Zie Ontspanningsoefeningen hieronder.)

• Hypnose:

  Hypnotische technieken kunnen worden gebruikt om ontspanning te bevorderen en kunnen worden gecombineerd met andere denk/gedragsmethodes. Hypnose is effectief in het verlichten van pijn bij mensen die in staat zijn zich te concentreren en beeldspraak te gebruiken en die bereid zijn de techniek te beoefenen.

• Heroriënterend denken:

  De aandacht richten op andere triggers dan pijn of negatieve emoties die met pijn gepaard gaan, kan afleiding inhouden die intern is (bijvoorbeeld tellen, bidden, of dingen zeggen als "ik kan het aan") of extern (bijvoorbeeld muziek, televisie, praten, luisteren naar iemand die voorleest, of kijken naar iets specifieks). Patiënten kunnen ook leren om negatieve gedachten te controleren en te evalueren en ze te vervangen door positievere gedachten en beelden.

• Patiëntenvoorlichting:

  Zorgverleners kunnen patiënten en hun familie informatie en instructies geven over pijn en pijnbestrijding en hen ervan verzekeren dat de meeste pijn doeltreffend kan worden bestreden. Zorgverleners moeten ook de belangrijkste hindernissen bespreken die een effectieve pijnbestrijding in de weg staan.

• Psychologische ondersteuning:

  Kortdurende psychologische therapie helpt sommige patiënten. Patiënten die een klinische depressie of aanpassingsstoornis ontwikkelen, kunnen een psychiater bezoeken voor een diagnose.

• Steungroepen en religieuze begeleiding:

  Steungroepen helpen veel patiënten. Religieuze begeleiding kan ook helpen door het bieden van spirituele zorg en sociale steun.

De volgende ontspanningsoefeningen kunnen nuttig zijn bij het verlichten van pijn.

Oefening 1. Langzame ritmische ademhaling voor ontspanning *

Oefening 2. Eenvoudige aanraking, massage, of warmte voor ontspanning *

• Aanraking en massage zijn traditionele methoden om anderen te helpen ontspannen. Enkele voorbeelden zijn:

• Korte aanraking of massage, zoals het vasthouden van een hand of het kort aanraken of wrijven van iemands schouders.

• Voeten weken in een bak met warm water of de voeten in een warme, natte handdoek wikkelen.

• Massage (3 tot 10 minuten) van het gehele lichaam of alleen de rug, voeten of handen. Als de patiënt bescheiden is of niet gemakkelijk kan bewegen of draaien in bed, overweeg dan massage van de handen en voeten.

• Gebruik een warm glijmiddel. Een klein schaaltje handlotion kan in de microgolfoven worden opgewarmd of een fles lotion kan gedurende ongeveer 10 minuten in een gootsteen met heet water worden opgewarmd.

• Massage voor ontspanning wordt meestal gedaan met zachte, lange, langzame strijkingen. Probeer verschillende gradaties van druk uit, samen met verschillende soorten massage, zoals kneden en strelen, om te bepalen welke de voorkeur heeft.

Speciaal voor ouderen kan een rugmassage die effectief ontspanning teweegbrengt bestaan uit niet meer dan 3 minuten langzaam, ritmisch strelen (ongeveer 60 strelingen per minuut) aan beide zijden van de ruggengraat, van de kruin van het hoofd tot de onderrug. Er wordt voortdurend handcontact gehouden door met de ene hand langs de rug naar beneden te gaan terwijl de andere hand bij de onderrug stopt en omhoog wordt gebracht. Maak een vaste tijd vrij voor de massage. Dit geeft de patiënt iets aangenaams om op te anticiperen.

Oefening 3. Vreedzame voorbije ervaringen *

• Misschien is er een tijd geleden iets met je gebeurd dat je vrede of troost heeft gebracht. Misschien kun je uit die ervaring putten om je nu vrede of troost te brengen. Denk na over deze vragen:

• Kun je je een situatie herinneren, zelfs toen je een kind was, waarin je je kalm, vredig, veilig, hoopvol, of comfortabel voelde?

• Heb je ooit daggedroomd over iets vredigs? Waar dacht je aan?

• Krijg je een dromerig gevoel als je naar muziek luistert? Heb je favoriete muziek?

• Heeft u favoriete gedichten die u opbeurend of geruststellend vindt?

• Bent u ooit religieus actief geweest? Heeft u favoriete lezingen, hymnen of gebeden? Zelfs als je ze al vele jaren niet meer gehoord hebt of er niet meer aan gedacht hebt, kunnen religieuze ervaringen uit je kindertijd nog steeds heel rustgevend zijn.

Extra punten:

Sommige dingen die je kunnen troosten, zoals je favoriete muziek of een gebed, kunnen waarschijnlijk voor je worden opgenomen. Dan kunt u naar de band luisteren wanneer u maar wilt. Of, als uw geheugen sterk is, kunt u gewoon uw ogen sluiten en de gebeurtenissen of woorden oproepen.

Oefening 4. Actief luisteren naar opgenomen muziek *

• Een cassettespeler of bandrecorder. (Kleine, op batterijen werkende exemplaren zijn handiger.)

• Oortelefoons of een hoofdtelefoon. (Helpt de aandacht beter te richten dan een luidspreker op een paar meter afstand, en voorkomt dat anderen gestoord worden).

• Een cassette met muziek die je leuk vindt. (De meeste mensen verkiezen snelle, levendige muziek, maar sommigen verkiezen ontspannende muziek. Andere opties zijn komedie routines, sportevenementen, oude radio shows, of verhalen).

Extra punten:

Veel patiënten hebben deze techniek als nuttig ervaren. Het is over het algemeen erg populair, waarschijnlijk omdat de apparatuur meestal gemakkelijk verkrijgbaar is en deel uitmaakt van het dagelijks leven. Andere voordelen zijn dat het gemakkelijk te leren is en geen fysieke of mentale inspanning vergt. Als u erg moe bent, kunt u gewoon naar de muziek luisteren en de tijd niet markeren of u niet op een plek concentreren.

* [Noot: Met toestemming overgenomen uit McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989.]

Antikanker Interventies

Bestralingstherapie, radiofrequente ablatie, en chirurgie kunnen worden gebruikt voor pijnbestrijding in plaats van als behandeling voor primaire kanker. Bepaalde medicijnen voor chemotherapie kunnen ook worden gebruikt om kanker-gerelateerde pijn te beheersen.

Bestralingstherapie

Lokale bestraling of bestraling van het hele lichaam kan de effectiviteit van pijnmedicatie en andere niet-invasieve therapieën vergroten door direct in te werken op de oorzaak van de pijn (bijvoorbeeld door de tumor te verkleinen). Een eenmalige injectie met een radioactieve stof kan de pijn verlichten wanneer de kanker zich op grote schaal naar de botten heeft uitgezaaid. Bestralingstherapie helpt ook de pijngerelateerde hinder bij het lopen en andere functies te verminderen bij patiënten met kanker die naar de botten is uitgezaaid. Het is mogelijk dat de pijn na bestraling terugkomt, hoewel hiernaar nog meer onderzoek moet worden gedaan.

Radiofrequente Ablatie

Bij radiofrequente ablatie wordt gebruik gemaakt van een naaldelektrode om tumoren te verhitten en te vernietigen. Deze minimaal invasieve procedure kan aanzienlijke pijnverlichting geven bij patiënten met kanker die is uitgezaaid naar de botten.

Chirurgie

Chirurgie kan worden gebruikt om een tumor geheel of gedeeltelijk te verwijderen om de pijn direct te verminderen, de symptomen van obstructie of compressie te verlichten en het resultaat te verbeteren en zelfs de overleving op lange termijn te vergroten.

Invasieve interventies

Minder invasieve methoden moeten worden gebruikt om de pijn te verlichten voordat een invasieve behandeling wordt geprobeerd. Sommige patiënten kunnen echter een invasieve therapie nodig hebben.

Zenuwblokkades

Een zenuwblokkade is de injectie van een plaatselijk verdovingsmiddel of een geneesmiddel dat zenuwen uitschakelt om anders oncontroleerbare pijn onder controle te houden. Zenuwblokkades kunnen worden gebruikt om de bron van de pijn vast te stellen, om pijnlijke aandoeningen te behandelen die reageren op zenuwblokkades, om te voorspellen hoe de pijn zal reageren op langdurige behandelingen, en om pijn na procedures te voorkomen.

Neurologische interventies

Operaties kunnen worden uitgevoerd om apparaten te implanteren die medicijnen afgeven of de zenuwen elektrisch stimuleren. In zeldzame gevallen kan een operatie worden uitgevoerd om een zenuw of zenuwen die deel uitmaken van het pijnpad te vernietigen.

Behandeling van procedurele pijn

Veel diagnostische en behandelingsprocedures zijn pijnlijk. Pijn in verband met procedures kan worden behandeld voordat het optreedt. Lokale anesthetica en kortwerkende opioïden kunnen worden gebruikt om proceduregerelateerde pijn te beheersen, indien voldoende tijd wordt gegeven voor het medicijn om te werken. Anti-angst- en kalmeringsmiddelen kunnen worden gebruikt om angst te verminderen of om de patiënt te verdoven. Behandelingen zoals beeldspraak of ontspanning zijn nuttig bij het beheersen van proceduregerelateerde pijn en angst.

Patiënten verdragen de ingreep meestal beter als ze weten wat ze kunnen verwachten. Een familielid of vriend bij de patiënt laten blijven tijdens de ingreep kan helpen de angst te verminderen.

Patiënten en familieleden moeten schriftelijke instructies krijgen voor het omgaan met de pijn thuis. Zij moeten informatie krijgen over wie zij kunnen contacteren voor vragen over pijnbestrijding.