Van het aanpassen van de grootte en timing van chemotherapie tot het aanpassen van de manier waarop het wordt toegediend, kleine verbeteringen maken een groot verschil in het leven van vrouwen.
Het nieuws wordt steeds beter voor vrouwen met borstkanker -- of ze zich nu in een vroeg of een laat stadium van de ziekte bevinden. Hoewel er niet één bepaalde doorbraak verantwoordelijk is voor de verandering, vertelt Georgiana Ellis, MD, een professor in de oncologie aan de Universiteit van Washington, Seattle, dokter dat "een aantal kleine verbeteringen lijken op te tellen tot een grote verbetering" in de prognose voor mensen die vechten tegen borstkanker. Enkele van de meest interessante vorderingen zijn geboekt op het gebied van chemotherapie - de medicijnen tegen kanker die al tientallen jaren de standaardbehandeling voor borstkanker zijn en die momenteel worden aangeboden in combinatie met chirurgie en bestraling. Chemotherapie blijft een cruciaal onderdeel van de behandeling van borstkanker en nieuwe technieken maken deze behandeling doeltreffender en gemakkelijker te verdragen.
Oude medicijnen, nieuwe trucs
Zeker, de ontdekking en het gebruik van nieuwe geneesmiddelen heeft een verschil gemaakt, maar de grootste verschuiving in chemotherapie zou wel eens kunnen zitten in de manier waarop deze geneesmiddelen worden toegediend. "Wat we proberen te doen is relatief bescheiden vooruitgang boeken met de minder-dan-perfecte medicijnen die we nu hebben," zegt Andrew Seidman, MD, van het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York. "We leren oude honden nieuwe trucjes." De resultaten zijn, volgens Seidman, veelbelovend. Ellis, van het Fred Hutchinson Cancer Research Center in Seattle, is het daarmee eens. Artsen verfijnen bijvoorbeeld chemotherapie voor borstkanker door wat ze leren van de behandeling van patiënten met kanker in een vergevorderd stadium toe te passen op patiënten in een vroeger stadium van de ziekte. Als een medicijn werkt om de groei van uitgezaaide kanker in een laat stadium te vertragen, aldus Ellis, proberen artsen het nu eerder te gebruiken omdat ze de beste medicijnen zo vroeg mogelijk willen gebruiken.
Nieuwe manieren om chemotherapie toe te dienen
Ellis en Seidman zien ook hoop in een nieuwe benadering van chemotherapie genaamd dosis dichtheidstherapie, waarbij standaard medicatie vaker wordt toegediend dan in het verleden. Hoewel het idee eenvoudig is, lijken de effecten diepgaand. "Jarenlang hebben we gekeken naar dosisintensiteit," zegt Seidman, waarbij hogere doses chemotherapiemedicijnen worden toegediend dan gebruikelijk. "De resultaten waren teleurstellend negatief, bijna uniform." Het gebruik van de standaard of lagere doses, maar ze vaker geven, lijkt veelbelovender. Naast het beperken van de mogelijkheid voor kankercellen om resistent te worden tegen medicijnen, lijkt dosis dichtheidstherapie de bloedtoevoer naar tumoren te vernauwen, waardoor hun groei wordt voorkomen. Dit effect, anti-angiogenese genoemd, is al jaren het onderwerp van veel onderzoek. Uit een recente studie van de Cancer and Leukemia Group B (CALGB), een onderzoeksgroep die wordt gesponsord door de National Cancer Society, is gebleken dat het gebruik van de dosis-densiteitstherapie dramatische gevolgen kan hebben. Bij vrouwen met borstkanker die was uitgezaaid naar de lymfeklieren, ontdekten onderzoekers dat na chirurgische verwijdering van de tumor, chemotherapie met dosisdichtheid met verschillende combinaties van standaard geneesmiddelen - Adriamycin, Taxol, en Cytoxan - het risico van terugkeer met 26% kon verminderen. De frequente dosering veroorzaakte geen groter aantal bijwerkingen dan de traditionele therapie, hoewel het geneesmiddel Neupogen werd gebruikt om te voorkomen dat de chemotherapie neutropenie zou veroorzaken, een daling van het aantal witte bloedcellen. Seidman leidt momenteel een andere studie voor de CALGB van de dosisdichtheidstherapie bij 500 vrouwen met uitgezaaide kanker die Taxol gebruiken. Hij gelooft dat hij binnenkort resultaten zal hebben. Ellis is optimistisch over een variant van deze aanpak, de zogenaamde metronomische therapie, waarbij de nadruk ligt op het verdraaglijk maken van de dosisgrootte en het zo mogelijk oraal toedienen van het geneesmiddel. Proeven bij Fred Hutchinson zijn nu aan de gang. Een andere recente verschuiving in de behandeling is de toenemende nadruk op neoadjuvante chemotherapie, het gebruik van anti-kankermedicijnen vóór de operatie of bestraling. Hoewel niet is aangetoond dat neoadjuvante therapie het leven van kankerpatiënten verlengt, lijkt zij andere voordelen te hebben. Zo vermindert het de kans dat een patiënte een mastectomie ondergaat en verhoogt het de kans dat zij een minder agressieve, borstsparende operatie ondergaat.
Nieuwe Drugs
Natuurlijk moet het belang van nieuwe medicijnen niet onderschat worden. "Een van de grootste veranderingen in chemotherapie is dat we nieuwe middelen hebben voor borstkanker," zegt Ellis. Onder hen zijn Navelbine, Taxol, en Taxotere, die alle werken door de groei van kankercellen te verstoren. Hoewel ze effectief zijn gebleken bij vrouwen die borstkanker in een vergevorderd stadium bestrijden, worden ze momenteel ook bestudeerd voor gebruik bij beginnende borstkanker. Behalve chemotherapie in strikte zin hebben ook hormonale behandelingen een impact. Een van de meest opwindende ontwikkelingen, aldus Ellis, is de ontwikkeling van aromataseremmers, waaronder Arimidex, Femara en Aromasin en het monoklonale antilichaam Herceptin.
Combinatie- of monotherapie?
Deskundigen hebben lang gedebatteerd over de vraag of combinatiechemotherapie, een aantal geneesmiddelen die tegelijkertijd worden toegediend, meer of minder effectief is dan monotherapie, een enkel geneesmiddel dat per keer wordt toegediend. Recent bewijs suggereert dat het afhangt van het stadium van de kanker. "Het is duidelijk," zegt Seidman tegen de arts, "dat combinaties superieur zijn aan enkelvoudige middelen bij adjuvante chemotherapie, dat is chemotherapie na bestraling of chirurgie. Experts sleutelen voortdurend aan variaties in deze combinaties om ze effectiever en minder toxisch te maken. Maar in gevallen van uitgezaaide borstkanker, waarbij de kanker reeds is uitgezaaid naar andere delen van het lichaam, wijst Seidman op talrijke studies die aantonen dat het gebruik van combinatietherapie niet beter is dan het gebruik van afzonderlijke geneesmiddelen in een opeenvolging. Seidman zegt bijvoorbeeld dat in de recente resultaten van een studie van de Eastern Cooperative Oncology group het gebruik van Taxol en doxorubicine Adriamycine samen geen voordeel had ten opzichte van het gebruik ervan na elkaar. Ondanks de vooruitgang die al is geboekt, ziet Ellis dit als een gebied met een groot potentieel. "Er is nog veel werk te doen op het gebied van doseringsschema's en combinaties," zegt zij. Maar volgens één theorie, zegt ze, "is het het geklungel met al deze kleine dingen dat het meest bijdraagt aan het verlagen van het sterftecijfer."
De toekomst van chemotherapie
Artsen en onderzoekers ontwikkelen nog andere benaderingen voor chemotherapie bij borstkanker. Hoewel geneesmiddelen die zijn ontwikkeld om anti-angiogenese te voorkomen oorspronkelijk veel aandacht trokken in de pers en binnen farmaceutische bedrijven, zijn de studies tot nu toe vrijwel uniform teleurstellend geweest. De recente onderzoeken naar het gebruik van Avastin, een anti-angiogenesemiddel, bij gevorderde borstkanker zijn niet bemoedigend geweest, maar verdere studies zijn gepland. Andere geneesmiddelen en behandelingen worden ontwikkeld en verschillende instellingen onderzoeken de mogelijkheid van een kankervaccin. Vanwege de toxiciteit en de schade die het toebrengt aan zowel gezonde als kankercellen, heeft traditionele chemotherapie inherente beperkingen. "Ik denk dat we uiteindelijk van de chemotherapie zoals we die kennen af willen," zegt Seidman. Hij hoopt dat naarmate er meer bekend wordt over borstkanker, deskundigen zullen doorgaan met het ontwikkelen van meer gerichte benaderingen van systemische, of full-body, therapie. Een nieuwe benadering die wordt bestudeerd is het gebruik van liposomen, moleculen die kunstmatig kunnen worden gevuld met een chemotherapeutisch geneesmiddel en in het lichaam kunnen worden ingebracht. Deze liposomen zijn in feite containers die een chemotherapeutisch geneesmiddel rechtstreeks naar de tumor brengen, waardoor de rest van het lichaam onnodige schade wordt bespaard. De behandeling zal ook meer op maat worden gemaakt naarmate onderzoekers meer inzicht krijgen in de genetica van de verschillende subtypes van borstkanker. Verschillende soorten borstkanker reageren beter op verschillende behandelingen. Geneesmiddelen zoals Herceptin -- dat is ontworpen om een specifiek type kankercel met hoge niveaus van het HER2 eiwit aan te pakken -- zijn de eerste nieuwe gerichte medicijnen. Onderzoekers werken ook aan de ontwikkeling van genetische tests voor kankercellen die artsen in staat zouden kunnen stellen het soort kanker te identificeren en zo de ideale behandeling van een persoon vanaf het begin te bepalen. Seidman meldt dat borstkankeronderzoekers bij Memorial Sloan-Kettering de geneesmiddelen geldanimycine en Gleevec - dit laatste wordt momenteel gebruikt voor de behandeling van bepaalde soorten abdominale kanker en leukemie - hebben bestudeerd op hun gerichte effecten op kankercellen. De resultaten laten nog even op zich wachten, maar naarmate preciezere en meer gerichte manieren om kanker aan te pakken mogelijk worden, zullen artsen op een dag misschien niet meer hoeven te vertrouwen op de generieke, giftige chemotherapiemiddelen die al tientallen jaren worden gebruikt.
Hype van hoop scheiden
Hoewel sommige van deze nieuwe benaderingen hoopgevend zijn, is het belangrijk om ze in perspectief te zien. "Ik denk dat wij als oncologen, onderzoekers en journalisten heel voorzichtig moeten zijn met het scheiden van hoop en hype," zegt Seidman. "Veel mogelijk opwindende behandelingen zijn nog jaren verwijderd van toepassing." Seidman noemt als voorbeeld de grote opwinding in de media over anti-angiogenese medicijnen die werd gevolgd door teleurstellende resultaten die de hoop van patiënten de bodem in boorden. Seidman benadrukt dat u weliswaar met uw arts moet praten over nieuwe behandelingen waarvan u hebt gehoord, maar dat u zich er ook van bewust moet zijn dat ze misschien niet voor u beschikbaar zijn. In sommige gevallen kunt u zich misschien inschrijven voor klinische proeven met nieuwe soorten chemotherapie. Maar hoewel een geneesmiddel dat kanker kan genezen of voorkomen nog ver weg is, staan sommige benaderingen van chemotherapie, zoals dosisdichtheid, misschien op het punt om standaardpraktijk te worden, zegt Seidman. Hoewel ze misschien niet de opwinding van een wondermiddel teweegbrengen, bieden deze nieuwe manieren om oude medicijnen te gebruiken op dit moment misschien wel de meeste hoop.
