Nieuwe screeningtechnologieën vereisen meer studie.
Mammografie nog steeds de 'gouden standaard' voor borstkanker
Is mammografie nog steeds de beste?
Door Jeff Levine Van de dokter Archief
8 maart 2001 (Washington) -- Ondanks haar gebreken blijft de traditionele mammografie de beste manier om een dodelijke borstkanker op te sporen. Dat is de voornaamste conclusie van een panel van deskundigen dat 17 andere opsporingssystemen heeft onderzocht, waaronder computerondersteunde benaderingen zoals digitale mammografie.
"Ondanks al haar beperkingen blijft filmmammografie de gouden standaard waaraan nieuwe beeldvormingstechnologieën zullen worden getoetst," zegt Joyce Lashof, MD, van de School of Public Health van de Universiteit van Californië in Berkeley. "Maar screening mammografie kan niet alle sterfgevallen door borstkanker elimineren, omdat het niet alle kankers opspoort."
Lashof zat een panel van deskundigen voor dat mammogrammen beoordeelde, de standaard röntgenfoto's van de borst, evenals enkele van de nieuwere en veel aangeprezen beeldvormingstechnieken die ontworpen zijn om borstkanker aan het licht te brengen.
"Tot op heden is er op dit gebied nog geen kwantumsprong gemaakt. Tegelijkertijd bieden veel van de nieuwere instrumenten bepaalde voordelen en verdienen ze het om verder te worden bestudeerd," aldus Lashof.
De analyse, uitgevoerd door het Institute of Medicine (IOM), een onderdeel van de National Academy of Sciences, wijst in de richting van verschillende instrumenten, waaronder digitale mammogrammen, echografie en magnetische resonantie beeldvorming.
In het rapport "Mammography and Beyond, Developing Technologies in the Early Detection of Breast Cancer" (Mammografie en verder, ontwikkelende technologieën voor de vroege opsporing van borstkanker) merkt het panel op dat "de enorme last van borstkanker, gecombineerd met de inherente beperkingen van mammografie ... de drijvende krachten zijn geweest achter de enorme inspanningen ... voor de vroege opsporing van borstkanker".
Geschat wordt dat elk jaar meer dan 180.000 nieuwe gevallen van borstkanker in de V.S. zullen worden gediagnosticeerd, en dat meer dan 40.000 vrouwen aan de ziekte zullen overlijden. Hoewel in het rapport wordt opgemerkt dat het sterftecijfer licht daalt, althans gedeeltelijk dankzij de vroege opsporing door mammografie, is er nog veel ruimte voor verbetering.
Het merendeel van de verdachte bevindingen die via mammografie worden ontdekt, blijken goedaardig te zijn. Dat kan leiden tot onnodige of overbehandeling. En zelfs bij vrouwen met de ziekte daalt het sterftecijfer door screening met niet meer dan 40% in de leeftijdsgroep van 50 tot 70 jaar.
Barnett Kramer, MD, MPH, directeur van het Office of Medical Applications Research van de National Institutes of Health, vertelt dokter dat het IOM rapport over mammografie juist is, omdat het de enige screening is waarvan is aangetoond dat het het sterftecijfer verlaagt.
"Het hoopvolle is dat er andere technologieën opkomen die nog niet zo bewezen zijn als de standaard mammografie, maar die zeker het bestuderen waard zijn en mammografie kunnen vervangen," zegt Kramer, die ook de senior medische wetenschapper is van het National Cancer Institute (NCI).
Een van de bestaande alternatieven is digitale mammografie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van apparatuur die vergelijkbaar is met de oude machines, behalve dat de beelden op een computer kunnen worden weergegeven en bewerkt. Voorstanders van het high-tech toestel wijzen erop dat de grotere gedetailleerdheid van het beeld in sommige gevallen de behoefte aan extra screenings kan verminderen en dat nieuwe software potentieel zorgwekkende veranderingen in de borst, zoals verkalkingen, duidelijker aan het licht kan brengen.
"Velen beschouwen [digitale mammografie] als een belangrijke technische vooruitgang ten opzichte van traditionele mammografie, maar studies hebben tot nu toe geen betekenisvolle verbetering in de nauwkeurigheid van de screening aangetoond", aldus het rapport. De FDA heeft vorig jaar één apparaat voor digitale mammografie goedgekeurd.
Panellid Janet Baum, MD, universitair hoofddocent radiologie aan de Harvard Medical School, zegt dat de jury nog niet klaar is met digitale mammografie.
"Het kan voor sommige patiënten [met dichte borsten] betere informatie zijn," vertelt Baum aan de arts.
Er zijn ook andere alternatieven die effectief kunnen blijken als screeningsinstrumenten, zoals ultrasone geluidsgolven met een hoge frequentie die weerkaatsen op het weefsel en vervolgens kunnen worden samengevoegd tot een kaart. Een nieuwe 3-D echografie toont weefsel in de diepte, niet slechts een enkel plakje.
Magnetic Resonance Imaging, of MRI, wordt al sinds het midden van de jaren '80 gebruikt om met grote nauwkeurigheid in het lichaam te kijken. Nu kan het gebruikt worden om borsttumoren op te sporen die een minimale operatie vereisen. Het is echter mogelijk dat deze benadering niet zo effectief is bij het onderscheiden van niet kwaadaardige en kwaadaardige tumoren.
Al tientallen jaren denken onderzoekers dat het mogelijk is kankers te belichten door met een lichtbron tegen de borst te schijnen en te kijken naar de verschillen in golflengte door het weefsel. De laatste poging is technieken te gebruiken die de chemische en moleculaire componenten van de borst kunnen meten.
Een andere mogelijkheid, die aan Harvard wordt ontwikkeld, is een handscanner met drukscanners die voorzichtig over de borst kunnen worden bewogen. Het beeld wordt gegenereerd in slechts 20 seconden zonder pijnlijke compressie van het weefsel.
Om de ontwikkeling van nieuwe benaderingen voor borstkankerscreening te bespoedigen, stelt het panel voor meer studies te verrichten op verschillende gebieden, met financiering uit verschillende bronnen. Het rapport dringt er ook bij het Congres op aan om de toegang tot mammografie te verbeteren via het screeningprogramma van de CDC. De wetgevende instanties van de staten zouden ook een deel van de rekening kunnen betalen voor meer arme vrouwen via het Medicaid-programma, aldus het IOM.
"We dringen erop aan dat de financiering wordt verhoogd om hen in staat te stellen ten minste 70% van de vrouwen te bereiken die geen toegang hebben omdat ze geen betaalmethode hebben", zegt Lashof tegen dokter.
Bovendien wil de IOM dat er kankermonster- of tumorbanken worden ontwikkeld die kunnen helpen bij het identificeren van genetische veranderingen of biomarkers in borstmaligniteiten in alle stadia van ontwikkeling. Dat zou kunnen leiden tot een bloedtest die de noodzaak van mammografie zou kunnen wegnemen.
Kramer van het NCI zegt dat het moeilijk is om te weten wanneer een grote klinische studie moet worden gestart, vooral omdat er steeds nieuwe technologieën worden ontwikkeld. Wat de machine ook is, hij stelt dat een langere overleving de cruciale maatstaf is voor elk onderzoek. "Vaak worden de tests omarmd voordat hun medische voordelen en nadelen zijn getest," zegt hij.
Het panel heeft zich niet gebogen over de vraag wanneer met screening moet worden begonnen. De federale regering beveelt momenteel aan dat vrouwen vanaf hun veertigste elke één tot twee jaar een dergelijke screening ondergaan. Het panel zei wel dat er meer onderzoek moet worden gedaan om de risico's en voordelen van mammografieën voor vrouwen boven de 70 nauwkeuriger te bepalen.
