Harold J. Burstein, MD, PhD, een specialist op het gebied van vrouwenkanker, praat met de hoofdredacteur geneeskunde van Arts over doorbraken en toekomstperspectieven voor verbeterde opsporing en behandeling van borst-, eierstok-, baarmoeder- en baarmoederhalskanker.
Vragen over vrouwenkanker: Vooruitgang in de zorg
De deskundige op het gebied van vrouwenkanker van artsen, Harold J. Burstein, praat met de hoofdredacteur medische zaken van Arts over de vooruitgang in behandeling, doorbraken in onderzoek en de prognose voor de toekomst.
Medisch beoordeeld door Michael W. Smith, MD Uit de dokter archieven
Hoe ver zijn we met kanker bij vrouwen? Het bijhouden van de laatste trends in behandeling en studies over kanker van de borst, eierstok, baarmoeder en baarmoederhals kan ontmoedigend zijn. Nieuwe studies komen schijnbaar elke week uit met hete-van-de-pers - en vaak tegenstrijdige - resultaten. Mammogrammen? Ze zijn ofwel de sleutel tot preventie ofwel misleidend in het beste geval. En wat is het laatste woord over hormoonvervangingstherapie? Voorkomt of veroorzaakt het kanker? Deskundigen hebben onlangs zelfs de waarde betwist van een vetarm dieet om kanker op afstand te houden.
We hebben antwoorden nodig. Naar schatting 251.140 vrouwen in de VS zullen in 2007 de strijd aanbinden met borst-, eierstok-, baarmoeder- of baarmoederhalskanker. Om een duidelijker beeld te krijgen van de behandeling van kanker bij vrouwen vandaag en morgen, wendde dokter Michael W. Smith, MD, zich tot dokter Harold J. Burstein, MD, PhD, de expert op het gebied van kanker.
Over welke vooruitgang in borstkanker ben jij het meest enthousiast?
Twee grote trends in de borstkanker geneeskunde bieden patiënten een enorme belofte. De ene is de ontwikkeling van nieuwe medicijnen die zich rechtstreeks op kankercellen richten. Sommige grijpen in op specifieke moleculen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van kankercellen of de groei van tumoren. Andere vertragen de groei van borstkankercellen die groeien als reactie op het hormoon oestrogeen. Deze geneesmiddelen werken door de werking van oestrogenen te blokkeren. Weer andere richten zich op het vasculaire systeem en blokkeren de ontwikkeling van bloedvaten die de kankercellen helpen voeden.
Deze geneesmiddelen zijn om een paar redenen een opwindende ontwikkeling. Ten eerste kan de behandeling, door zich te richten op een celproces dat is ontspoord, het moleculaire proces dat heeft bijgedragen tot de ontwikkeling van kanker daadwerkelijk aanpakken. Ten tweede hebben deze behandelingen veel minder effect op normale, niet-kankercellen. Dit leidt meestal tot minder bijwerkingen dan bij gewone chemotherapie.
Wat is de tweede trend?
De behandeling van borstkanker is veel persoonlijker dan in het verleden en wij kunnen de behandeling van een vrouw aanpassen op basis van de genetische samenstelling van haar eigen kankercellen. Het klinkt misschien voor de hand liggend, maar wat we hebben ontdekt is dat niet alle borstkankers hetzelfde zijn.
Specifieke genen in deze cellen kunnen ons vertellen hoe de tumor zal groeien, hoe groot de kans is dat de kanker terugkomt en in het algemeen hoe de kanker zich zal gedragen. Deze informatie helpt bij het bepalen van de behandeling - bijvoorbeeld hoe agressief de chemotherapie moet zijn, of zelfs welke patiënten echt chemotherapie nodig hebben en welke niet.
Vrouwen horen veel over de voordelen van een vetarm dieet en lichaamsbeweging, en populaire geruchten pleiten voor het vermijden van chemische stoffen zoals die in antitranspiratiemiddelen. Wat is jouw mening over borstkanker preventie strategieën?
Bij sommige vormen van kanker weten we wat de belangrijkste risicofactoren zijn. We weten bijvoorbeeld dat roken rechtstreeks in verband wordt gebracht met longkanker, blaaskanker, hoofd- en nekkanker, baarmoederhalskanker en alvleesklierkanker.
Maar bij borstkanker hebben we niet zulke duidelijke risicofactoren; in feite zijn de meeste tamelijk zwak - zoals of je kinderen hebt gekregen of op welke leeftijd je voor het eerst zwanger bent geworden, hoeveel je weegt en hoeveel alcohol je drinkt. Ze verhogen het risico om borstkanker te krijgen maar met een klein beetje. Van de meeste vrouwen weten we niet echt waarom ze borstkanker krijgen.
De enige risicofactor die anders is, is erfelijkheid. Het is duidelijk dat vrouwen met een sterke familiegeschiedenis van borst- of eierstokkanker een groter risico hebben om zelf borstkanker te krijgen.
En we weten nu dat er ten minste twee specifieke genen zijn die in verband worden gebracht met beide vormen van kanker: BRCA1 en BRCA2.
Gezond verstand suggereert dat gewoonten zoals meer cardiovasculaire beweging en het eten van meer fruit en groenten goed zijn voor ieders algemene gezondheid. Maar het is niet duidelijk dat het vermijden van rood vlees, het volgen van een volledig vegetarisch dieet, het drinken van rode wijn, het eten van soja of het vermijden van soja, of soortgelijke acties de kans om gediagnosticeerd te worden met borstkanker zal verminderen.
U had het eerder over genen, en BRCA1 en BRCA2 zijn zeker in het nieuws. Ik zie ook af en toe een studie die kijkt naar andere genen die vrouwen al dan niet predisponeren voor borstkanker, of die erop kunnen wijzen dat ze een agressiever type krijgen. Moeten vrouwen, dit in overweging nemend, genetische tests laten doen of meer pro-actief zijn in het leren over hun eigen genetisch profiel?
Niet echt, want borstkanker erfelijke risicofactoren zijn waarschijnlijk slechts verantwoordelijk voor 5% tot 10% van de gevallen. Toch kan genetisch advies nuttig zijn voor vrouwen die meerdere familieleden hebben die borst- of eierstokkanker hebben gehad; of vrouwen uit families waar borstkanker op zeer jonge leeftijd toeslaat, meestal jonger dan 40; of vrouwen die borst- en eierstokkanker hebben gehad -- dit alles kan wijzen op een mogelijk erfelijk risico.
Hoe zit het met mammogrammen? Experts zeggen dat ze de beste detectie zijn die we hebben, hoewel niet iedereen het eens is over hoe effectief ze zijn.
Mammografie is een opmerkelijk effectief instrument. Het is echter geen perfect instrument, en dat is waar de controverse ligt. Ook al is het het beste screeningsinstrument dat we hebben, toch kan het bij sommige vrouwen borstkanker missen. En bij andere vrouwen kan de mammografie iets abnormaals aangeven, maar blijkt uit verder onderzoek dat er niets is om je zorgen over te maken. Dus ondergaan sommige vrouwen wat sommigen beschouwen als onnodige tests, waaronder een mogelijke biopsie.
Er is ook discussie over welke vrouwen meer nodig hebben dan een mammografie. Sommige vrouwen hebben bijvoorbeeld dicht borstweefsel, waardoor het moeilijker is om een tumor op te sporen met een mammografie.
Desondanks ben ik van mening dat vrouwen vanaf hun veertigste regelmatig een mammografie moeten laten maken. Het lijdt geen twijfel dat de daling van het aantal sterfgevallen door borstkanker in de Verenigde Staten en West-Europa in de laatste decennia voor een groot deel te danken is aan volksgezondheidsprogramma's zoals wijdverbreide mammografie.
Het nieuws op het gebied van screening is momenteel dat men probeert uit te vinden wie extra tests nodig heeft en welke tests we moeten geven. De meest besproken andere test is de MRI, een zeer gevoelige techniek waarmee een radioloog het borstweefsel gedetailleerder kan bekijken en kleinere afwijkingen kan opsporen die op een mammogram misschien moeilijk te zien zijn of verborgen blijven.
Maar hoewel de drempel om een MRI te laten maken lager is geworden, heeft niet elke vrouw een MRI nodig.
Gezien deze nieuwe gerichte therapieën, geïndividualiseerde behandeling, en wijdverspreide screening, waar denkt u dat we in de nabije toekomst zullen zijn? Hoe zit het met een genezing voor borstkanker?
Ik kan je zeggen waar ik hoop dat we zijn. Wat genezing betreft, denken mensen soms dat er een magische kogel of een superpil of een andere behandeling is die de kanker zal doen verdwijnen. Tot nu toe is dat ongrijpbaar gebleken.
Ik denk dat we in de komende jaren en decennia zullen doorgaan met het ontwikkelen van nog specifiekere, geïndividualiseerde behandelingen voor elke vrouw bij wie borstkanker wordt gediagnosticeerd. Dat betekent dat sommige vrouwen minder behandelingen zullen krijgen, andere meer.
We zullen ook vooruitgang blijven boeken met behandelingen die minder bijwerkingen hebben. En ik geloof dat we meer zullen ontdekken over de risicofactoren voor borstkanker en het gedrag van tumoren -- beide kunnen leiden tot een lagere incidentie.
Uiteraard is vroegtijdige opsporing van cruciaal belang, en daarvoor zijn gevoeligere instrumenten nodig dan we momenteel hebben. Ik heb goede hoop dat we steeds gevoeligere technieken zullen ontwikkelen om borstkanker zo vroeg mogelijk op te sporen.
Laten we overgaan tot eierstokkanker, dat moeilijk te diagnosticeren is en daardoor dodelijker. Waar kijken onderzoekers op dit moment naar in de strijd tegen eierstokkanker?
Je hebt gelijk. Het is een dodelijker kanker gebleven, om twee redenen: Eén, we hebben geen goede vroege opsporing, en twee, nieuwe behandelingen zijn traag ontwikkeld. Maar we weten nu dat het toedienen van chemotherapie medicijnen direct in de buikwand betekent dat we ons beter kunnen richten op de bron van de kanker en ook waar de kans op uitzaaiing groot is. Nieuwe gegevens suggereren ook dat nieuwere geneesmiddelen zoals de anti-iangiogenese geneesmiddelen waardevol zouden kunnen zijn voor de behandeling van eierstokkanker, dus dat is een gebied van actief klinisch onderzoek. Deze geneesmiddelen laten de kanker in wezen verhongeren door de bloedtoevoer te blokkeren en de cellen van zuurstof en voedingsstoffen te beroven.
Natuurlijk hebben we nu een consensus over vroege tekenen van eierstokkanker, die subtiel zijn en misschien helemaal niet op kanker wijzen. Het gaat er hier vooral om vrouwen bewust te maken van de ziekte en hen niet bang te maken.
We hebben nog steeds een goed instrument nodig om deze kanker vroeger op te sporen. Het National Cancer Institute sponsort al geruime tijd proeven voor de vroege opsporing van eierstokkanker (en van prostaat- en baarmoederhalskanker). Onderzoekers kijken naar screening door middel van echografie of door een specifieke bloedtest, zodat de resultaten van deze proeven ooit tot een vroegere diagnose zouden kunnen leiden.
Hoe zit het met baarmoederhalskanker? Het recente HPV-vaccin lijkt zeker het grootste nieuws in kanker van de laatste jaren te zijn. Bent u het daarmee eens?
Absoluut. Het HPV-vaccin (humaan papillomavirus) is een verbazingwekkende doorbraak omdat het het eerste vaccin is dat gericht is tegen de eigenlijke oorzaak van een specifiek soort kanker. Het sterftecijfer door baarmoederhalskanker is in de Verenigde Staten relatief ongebruikelijk, hoewel dat in andere delen van de wereld niet zo is. Toch is baarmoederhalskanker een goed voorbeeld van hoe preventie kan helpen. Vóór het vaccin was het uitstrijkje het belangrijkste preventiemiddel. En net als mammogrammen voor borstkanker zijn minder sterfgevallen door baarmoederhalskanker te danken aan het wijdverbreide gebruik van uitstrijkjes, waarmee zeer vroege veranderingen van kanker kunnen worden opgespoord.
We weten dat baarmoederhalskanker een seksueel overdraagbare aandoening is, door de overdracht van het humaan papillomavirus, dat verantwoordelijk is voor de meeste gevallen van baarmoederhalskanker. Het wordt ook veroorzaakt door roken. Vrouwen kunnen nu dus nog meer stappen ondernemen om deze vorm van kanker te helpen voorkomen. Zij kunnen stoppen met roken en hun seksuele activiteiten met zorg beoordelen, regelmatig een uitstrijkje laten maken en zich laten vaccineren.
Op dit moment wordt het vaccin aanbevolen voor meisjes vanaf 9 jaar en vrouwen tot 26 jaar die het als jongere niet hebben gekregen. Het vaccin is alleen effectief voordat een vrouw besmet is met HPV, en daarom wordt het aanbevolen voor meisjes en jonge vrouwen. Het vaccin wordt ook onderzocht voor oudere vrouwen en voor jongens. Ik verwacht een aanzienlijke daling van het aantal gevallen van baarmoederhalskanker over 20 jaar.
Baarmoederkanker is de meest voorkomende vorm van kanker in het vrouwelijk voortplantingssysteem, maar ik hoor er niet al te vaak over. Wat zijn je vooruitzichten op deze kanker?
Het is typisch een ziekte van oudere vrouwen, en de meeste gevallen worden genezen met een hysterectomie. We hebben een daling gezien in het aantal gevallen, grotendeels door meer bewustzijn en meer vroege opsporing. Een andere factor is dat minder vrouwen HRT [hormoonvervangingstherapie] nemen, vroeger een zeer gebruikelijke behandeling voor menopauzale symptomen. Gezien dit alles verwacht ik dat de afname van baarmoederkanker zich de komende jaren zal voortzetten.
We hebben een daling gezien in borstkanker gevallen, maar tegelijkertijd weten we dat minder vrouwen mammografieën laten maken. Het publiek lijkt zich ook meer bewust te zijn van baarmoederhals- en eierstokkanker. Wat is in het algemeen de prognose voor kanker bij vrouwen in de toekomst?
Onze beste hoop is vroege opsporing. We hebben gezien hoe dat een enorm verschil maakt bij borstkanker. Als we meer hulpmiddelen kunnen ontwikkelen voor de opsporing van andere vormen van kanker, zullen de vooruitzichten voor iedereen veel beter zijn. Dat is mijn beste inschatting van de toekomst op dit moment.
Biografie: Harold J. Burstein is assistent professor in de geneeskunde aan de Harvard Medical School en medisch oncoloog in het Breast Oncology Center van het Dana-Farber Cancer Institute in Boston. Hij is ook lid van het National Comprehensive Cancer Network Breast Cancer Panel, het Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Breast Committee en verschillende werkgroepen over borstkanker in de American Society of Clinical Oncology.
Oorspronkelijk gepubliceerd in het september/oktobernummer 2007 van doctor the Magazine.
