Nu het aantal kinderen met een autismespectrumstoornis lijkt toe te nemen, proberen wetenschappers koortsachtig uit te vinden waarom. Het onderzoek richt zich op genetica, omgevingsfactoren.
Het aantal kinderen met de diagnose autisme of aanverwante stoornissen is toegenomen in wat velen een alarmerend tempo noemen. In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw had ongeveer één op de 2000 kinderen autisme.
Vandaag schat de CDC dat één op 150 8-jarigen in de VS een autismespectrumstoornis, of ASS, heeft. Deze uitgebreide definitie verwijst niet alleen naar autisme, maar ook naar een verzameling hersenontwikkelingsstoornissen zoals het syndroom van Asperger en een aandoening die bekend staat als pervasieve ontwikkelingsstoornis - niet anders gespecificeerd (PDD-NOS). Hoewel alle stoornissen een aantal symptomen gemeen hebben, verschillen ze op andere manieren, waaronder de tijdlijn van de symptomen en de ernst, aldus de CDC.
De duidelijke toename van het aantal gevallen roept twee brandende vragen op bij ouders, artsen en wetenschappers:
-
Is autisme echt aan het toenemen, of zijn de nieuwe statistieken gewoon een weerspiegeling van het groeiende bewustzijn van de aandoening, de uitgebreide definitie, en andere factoren?
-
Als autisme toeneemt, zoals de meeste experts geloven, wat is dan de oorzaak van de toename?
Autisme: Een Ware Toename of Semantiek?
De stijging van het aantal gevallen van autisme heeft niet alleen geleid tot ongerustheid, maar ook tot discussie over de vraag of het aantal kinderen met autisme in relatief korte tijd zo sterk kan zijn gestegen.
"Daar is veel controverse over," zegt Jeff Milunsky, MD, directeur klinische genetica en associate director van het Center for Human Genetics aan de Boston University.
Twee onderzoekers die het percentage autisme bijhielden bij kinderen geboren in hetzelfde gebied in Engeland van 1992 tot 1995 en dan van 1996 tot 1998 vonden dat de percentages vergelijkbaar waren, en concludeerden dat de incidentie van autisme stabiel was. De studie werd gepubliceerd in het American Journal of Psychiatry in 2005.
Maar, zegt Milunsky, verschillende studies hebben een stijging in de V.S. gedocumenteerd.
In een recent rapport in het tijdschrift Archives of Disease in Childhood wijzen Milunsky en zijn collega's op verschillende studies die een toename van het aantal gevallen van autisme vaststellen. Zo bleek in 2003 uit een groot onderzoek in Atlanta dat één op 166 tot één op 250 kinderen autisme had, volgens een rapport gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association.
Een andere studie, uitgevoerd door de CDC in 14 staten, vond een algemene prevalentie van één op 152, wat volgens Milunsky en anderen vandaag het algemeen aanvaarde cijfer is.
Andere deskundigen zeggen dat autisme toeneemt, maar dat andere factoren dan het feit dat meer kinderen worden gediagnosticeerd een rol spelen. Een deel van de toename van het aantal gerapporteerde gevallen is het gevolg van "diagnostische substitutie", zegt Paul Shattuck, PhD, assistent-professor maatschappelijk werk aan de Washington University in St. Louis en een autisme-onderzoeker.
"Een kind dat vandaag de dag als autistisch wordt bestempeld, kan tien jaar geleden in hetzelfde schoolsysteem als mentaal gehandicapt worden bestempeld," zegt Shattuck. Pas in 1992 begonnen scholen autisme als een speciale onderwijsclassificatie op te nemen.
Tegenwoordig zijn kinderen met de diagnose autisme spectrum stoornis vaak milder dan het klassieke "Rain Man" stereotype dat sommige mensen associëren met de stoornis, zegt Shattuck. Nadat autisme voor het eerst werd geïdentificeerd in 1943, bleek uit sommige van de eerste studies dat de meeste kinderen verstandelijk gehandicapt waren. "Vandaag de dag is de minderheid van de kinderen [met ASS verstandelijk gehandicapt]," vertelt Shattuck aan de dokter.
Het debat over de vraag of de gerapporteerde toename van autisme wordt beïnvloed door factoren zoals meer bewustzijn mist het punt, zegt Isaac Pessah, PhD, een professor in de toxicologie, directeur van het Center for Children's Environmental Health Sciences, en een lid van het MIND Institute aan de Universiteit van Californië Davis. In plaats van te discussiëren over de vraag of de stijging te wijten is aan het feit dat sommige kinderen opnieuw zijn ingedeeld of aan andere factoren, zegt hij: "We moeten begrijpen waarom het één op 150 is."
Focussen op de werkelijke aantallen -- in plaats van het debat -- is verstandig, zegt Craig Newschaffer, PhD, voorzitter en professor van de afdeling epidemiologie en biostatistiek aan de Drexel University School of Public Health in Philadelphia. "We dachten dat autisme een zeer zeldzaam verschijnsel was, en het is duidelijk dat het dat niet is."
Naar de oorzaken van autisme
De oorzaak - of beter gezegd de oorzaken - van autisme vinden zal moeilijker zijn dan het ontrafelen van de oorzaken van kanker, zegt Gary Goldstein, MD, president en CEO van het Kennedy Krieger Instituut in Baltimore, een instelling die kinderen met autisme en andere ontwikkelingsstoornissen helpt.
"Dit is moeilijker dan kanker, omdat je bij kanker een biopsie kunt nemen; je kunt het zien op een röntgenfoto," zegt Goldstein. "We hebben geen bloedtest [voor autisme]. Er is geen biomarker, geen beeld, geen pathologie."
"Er zal niet één enkele verklaring zijn", zegt Marvin Natowicz, MD, PhD, een medisch geneticus en vice-voorzitter van het Genomic Medicine Institute aan de Cleveland Clinic.
"Er is de laatste jaren veel vooruitgang geboekt in het begrijpen van de oorzaken van autisme," zegt Natowicz. "We weten veel meer dan we deden." Toch, zegt hij, heeft het onderzoek nog een lange weg te gaan. "Een getal dat je vaak ziet, is dat ongeveer 10% van de mensen met autisme een definitieve diagnose heeft, een oorzakelijke aandoening." De andere 90% van de gevallen zijn nog steeds een raadsel voor de deskundigen.
Vaak heeft een kind met autisme een probleem dat al bestaat, zoals een epileptische stoornis, depressie, angst, maag- en darmproblemen of andere gezondheidsproblemen. Tenminste 60 verschillende stoornissen - genetisch, metabolisch en neurologisch - zijn in verband gebracht met autisme, volgens een rapport gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.
Over één punt zijn de meesten het eens: Een combinatie van genetica en omgevingsfactoren kan een rol spelen. Wetenschappers kijken naar beide gebieden.
Inzoomen op de genetica van autisme
Enig bewijs dat genetica een rol speelt bij autisme en ASS wordt geleverd door onderzoek bij tweelingen. Volgens de CDC, als een eeneiige tweeling autisme heeft, is er 75% kans dat de andere tweeling dat ook heeft. Als een broederlijke tweeling autisme heeft, heeft de andere tweeling 3% kans om autisme te krijgen.
Ouders die bevallen van een kind met ASS hebben tot 8% kans om nog een kind te krijgen dat ook autisme heeft, schat de CDC.
Veel Amerikaanse paren stellen het krijgen van kinderen uit, en de oudere leeftijd van zowel de moeder als de vader is in verband gebracht met een hoger risico op het krijgen van kinderen met ASS, volgens een rapport in het tijdschrift Pediatrics. Met de leeftijd zou ook het risico op genetische mutaties of andere genetische problemen kunnen toenemen.
Specifieke genetische problemen helpen tot nu toe slechts een klein percentage van de autismegevallen verklaren. "We weten dat grote chromosomale afwijkingen worden geïdentificeerd in ongeveer 5% van de gevallen van ASS," zegt Milunsky van de Universiteit van Boston. "We weten dat het Fragiele X syndroom verantwoordelijk is voor ongeveer 3%." Het Fragiele X syndroom, een familie van genetische aandoeningen, is de meest voorkomende oorzaak van erfelijke mentale beperkingen, en ook de meest voorkomende bekende oorzaak van autisme of autisme-achtig gedrag.
"Hot spots" van genetische instabiliteit kunnen een rol spelen, zeggen onderzoekers. Zo meldde een team van onderzoekers in The New England Journal of Medicine dat duplicaties en deleties op een specifiek chromosoom geassocieerd lijken te zijn met sommige gevallen van autisme.
Specifieke genen of problemen op chromosomen zijn betrokken bij een klein aantal gevallen van ASS, schrijft Milunskey in een rapport over autisme-onderzoek gepubliceerd in de Archives of Disease in Childhood. Zo is een verdubbeling van een specifiek chromosoomgebied bij de moeder in verband gebracht met ongeveer 1% van de mensen met ASS.
"We concentreren ons op die 'hotspot'-regio's en identificeren enkele van de afzonderlijke genen die betrokken zijn bij de directe oorzaak of de vatbaarheid voor ASS," zegt Milunsky.
Maar genetica is niet het hele verhaal, zeggen hij en andere deskundigen.
Bepalen van omgevingsfactoren
Een verscheidenheid aan milieutriggers wordt onderzocht als oorzaak of bijdragende factor tot de ontwikkeling van ASS, vooral bij een genetisch kwetsbaar kind.
Blootstelling aan pesticiden tijdens de zwangerschap kan het risico verhogen. In een studie gepubliceerd in Environmental Health Perspectives, vergeleken onderzoekers 465 kinderen met de diagnose ASS met bijna 7000 kinderen zonder de diagnose, waarbij ze noteerden of de moeders in de buurt woonden van landbouwgebieden waar pesticiden werden gebruikt.
Het risico op het hebben van ASS nam toe met de hoeveelheid toegepaste pesticiden en met de nabijheid van de huizen van de vrouwen bij de velden.
Naast de blootstelling aan pesticiden is de blootstelling aan organische verontreinigende stoffen die zich in het milieu hebben opgehoopt een ander punt van zorg, zegt Pessah van UC Davis. Zo worden polychloorbifenylen of PCB's, stoffen die vroeger werden aangetroffen in elektrische apparatuur, fluorescerende verlichting en andere producten, in de VS niet langer geproduceerd, maar ze blijven wel in het milieu achter, zegt hij. "Bepaalde soorten PCB's zijn ontwikkelingsneurotoxinen," zegt hij.
Een ander vergif voor de hersenen is kwik in zijn organische vorm. Maar volgens een rapport gepubliceerd in Pediatrics is er geen bewijs dat kinderen met autisme in de V.S. verhoogde kwikconcentraties of milieublootstellingen hebben. Hoewel veel ouders van kinderen met ASS geloven dat de aandoening van hun kind is veroorzaakt door vaccins die vroeger thimerosal (een kwikhoudend conserveermiddel) bevatten, concludeert het Institute of Medicine dat er geen oorzakelijk verband is.
Desondanks blijven veel autisme-organisaties ervan overtuigd dat er een verband is. Het debat over vaccins en autisme laaide begin maart 2008 weer op, nadat federale ambtenaren ermee instemden een schadevergoeding toe te kennen aan de familie van een 9-jarig meisje uit Georgia dat als peuter autisme-achtige symptomen kreeg nadat ze routinematig was ingeënt. Ambtenaren zeiden dat de kindervaccins die het meisje in 2000 kreeg, voordat thimerosal geleidelijk werd afgeschaft, een reeds bestaande aandoening verergerden die zich vervolgens manifesteerde als autisme-achtige symptomen. De reeds bestaande aandoening was een aandoening van de mitochondria, de "energiebronnen" van de cel, volgens de familie.
Het opsporen van de genetisch-omgevings wisselwerking
Er komen meer antwoorden. Pessah van UC Davis is één van de onderzoekers in de CHARGE Studie (Childhood Autism Risks from Genetics and the Environment), een doorlopend onderzoek bij 2.000 kinderen. Sommige van de kinderen hebben autisme, sommige hebben een ontwikkelingsachterstand maar geen autisme, en sommige zijn kinderen zonder ontwikkelingsachterstand.
Pessah en andere onderzoekers richten zich op de vraag hoe de interactie tussen genen en de omgeving een rol speelt bij autisme.
Een van de bevindingen tot nu toe, zegt hij, is dat de werking van het immuunsysteem van de moeder een rol kan spelen bij de latere ontwikkeling van autisme bij het kind. Pessah en zijn collega's namen bloedmonsters van 163 moeders in de CHARGE studie -- 61 hadden kinderen met autisme, 62 hadden normaal ontwikkelende kinderen, en 40 hadden kinderen met niet-autistische ontwikkelingsvertragingen. Vervolgens isoleerden zij antilichamen van het immuunsysteem, IgG genaamd, uit het bloed van alle moeders. Zij namen de bloedmonsters en stelden deze in het laboratorium bloot aan foetaal hersenweefsel, verkregen van een weefselbank.
Antilichamen van de moeders van kinderen met autisme hadden meer kans dan antilichamen van de andere twee groepen om te reageren op het foetale hersenweefsel, zegt Pessah, en er was een uniek patroon in de reactie.
In een dierstudie injecteerde het UC Davis team de antilichamen in dieren. De dieren die de IgG-antilichamen kregen van moeders van kinderen met autisme vertoonden abnormaal gedrag, terwijl de dieren die antilichamen kregen van de moeders van normaal ontwikkelende kinderen geen abnormaal gedrag vertoonden.
In een andere studie ontdekte het team van UC Davis dat het leptineniveau, een hormoon dat een rol speelt bij de stofwisseling en het gewicht, veel hoger was bij kinderen met autisme dan bij kinderen die zich normaal ontwikkelden, vooral als hun autisme zich vroeg voordeed.
In een andere studie, die onlangs door de CDC is gestart en waarvoor nu kinderen worden ingeschreven, zullen genetische en omgevingsfactoren worden opgespoord die het risico op ASS kunnen verhogen.
De vijf jaar durende studie, SEED genaamd - de Study to Explore Early Development - zal meer dan 2000 kinderen volgen op zes plaatsen in de VS, zegt Newschaffer van Drexel, een mede-hoofdonderzoeker van de studie. Sommigen zullen gediagnosticeerd zijn met ASS, anderen zullen een ander ontwikkelingsprobleem hebben dan ASS, en een derde groep zal bestaan uit kinderen zonder ontwikkelingsproblemen.
Onderzoekers zullen een groot aantal genetische en omgevingsgegevens verzamelen, vertelt Newschaffer aan de arts. Ze zullen informatie verzamelen over de medische en genetische geschiedenis van de kinderen en hun ouders, blootstelling tijdens de zwangerschap aan mogelijke giftige stoffen, informatie over gedrag, slaapproblemen, maag- en darmproblemen, en andere feiten.
De hoop, zegt hij, is om dingen te vinden die "opvallen" - vroege blootstelling aan bepaalde stoffen, bijvoorbeeld, of bepaalde genetische informatie of een specifiek gedragspatroon - die markers voor ASS zouden kunnen blijken te zijn.
Zelfs als sommige omgevingsblootstellingen of andere bevindingen opvallen, zegt hij, "moeten we de verleiding weerstaan om te zeggen: 'Dit is het'," zegt Newschaffer.
Natowitz van de Cleveland Clinic is het daarmee eens. "Er zal niet één enkele verklaring zijn."
