Uit een onderzoek naar de zorg voor baby's en moeders die in twee Britse ziekenhuizen zijn overleden, blijkt dat de kwaliteit van de zorg en het bestuur twee decennia lang herhaaldelijk hebben gefaald.
Rapport: Tekortkomingen in Britse ziekenhuizen leidden tot 200 sterfgevallen bij baby's
Door Peter Russell
31 maart 2022 C Meer dan 200 baby's stierven in een paar Britse ziekenhuizen, en een onderzoek heeft uitgewezen dat falen in de kraamzorg waarschijnlijk de schuldige is.
Uit een onderzoek naar de zorg voor baby's en moeders die zijn overleden in de Shrewsbury and Telford NHS Hospital Trust is gebleken dat de kwaliteit van de zorg en het bestuur twee decennia lang herhaaldelijk tekort is geschoten.
In het verslag, dat betrekking had op 1.486 gezinnen en 1.592 incidenten tussen 2000 en 2019, werd ook vastgesteld dat herhaaldelijk werd nagelaten om de verleende zorg doeltreffend te controleren.
Uit de onafhankelijke evaluatie van de kraamzorg blijkt dat 131 van de 498 doodgeborenen in deze periode vermeden hadden kunnen worden als er betere zorg was verleend. Er waren nog eens 17 gevallen van neonatale sterfte, 10 gevallen van hersenverlamming/hersenbeschadiging en twee gevallen van hersenbeschadiging door zuurstofgebrek waarbij de zorg tekort was geschoten.
Van de 12 onderzochte gevallen van moedersterfte waren er negen gevallen waarin de ontvangen zorg significante of grote problemen opleverde.
Sterfgevallen werden vaak niet onderzocht
Uit het rapport bleek ook dat 40% van de 168 doodgeborenen en 43% van de 77 neonatale sterfgevallen in deze periode niet door de nationale gezondheidsdienst werden onderzocht.
Uit het rapport bleek dat de NHS Trust bij verschillende gelegenheden de moeders de schuld gaf van de dood of verwonding van hun kinderen, en dat ambtenaren soms de moeders de schuld gaven van hun eigen dood.
Louise Barnett, het hoofd van de Trust, beschreef de bevindingen als "zeer verontrustend" en bood "oprechte verontschuldigingen" aan de getroffenen aan.
De Nursing and Midwifery Council noemde de tekortkomingen "afschuwelijk".
Onvoldoende personeel en tekortkomingen in de opleiding
Het onderzoek begon in 2017 toen toenmalig minister van Volksgezondheid Jeremy Hunt 23 sterfgevallen in de ziekenhuizen begon te onderzoeken. Sindsdien meldden zich nog veel meer families. Tussentijdse bevindingen die in december 2020 werden vrijgegeven, waren gebaseerd op een beoordeling van 250 gevallen waarin families met onderzoekers hadden gedeeld "de overweldigende pijn en het verdriet dat hen nooit verlaat".
In het eindverslag waren de redenen voor de tekortkomingen duidelijk, zeiden de ambtenaren: "Er was niet genoeg personeel, er was een gebrek aan voortdurende opleiding, er was een gebrek aan doeltreffend onderzoek en bestuur bij de Trust, en een cultuur van niet luisteren naar de betrokken families."
"De tekortkomingen in de zorg werden van het ene incident op het andere herhaald," zei senior verloskundige Donna Ockenden, die het onderzoek leidde. "Bijvoorbeeld, ineffectief toezicht op de groei van de foetus en een cultuur van terughoudendheid om keizersneden uit te voeren resulteerde in veel baby's die stierven tijdens de geboorte of kort na hun geboorte. In veel gevallen bleven moeder en baby levenslang met aandoeningen achter als gevolg van hun zorg en behandeling."
Tijdens een nieuwsconferentie zei Ockenden dat de onderzoekers "zeer bezorgd" waren dat families contact bleven opnemen met het team met verslagen die ze wilden delen.
Volmondige verontschuldigingen
In een reactie op het rapport zei Louise Barnett van de Trust: "Het rapport van vandaag is zeer verontrustend, en namens iedereen bij de Trust bied ik onze oprechte verontschuldigingen aan voor de pijn en het leed dat is veroorzaakt.
Barrett zei dat de Trust de volledige verantwoordelijkheid neemt voor onze tekortkomingen.
Ze zei dat de Trust alle veranderingen heeft doorgevoerd die het onderzoek heeft voorgesteld.
"We weten dat we nog veel meer moeten doen om ervoor te zorgen dat we de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg leveren aan de vrouwen en gezinnen voor wie we zorgen, zei ze.
