Transgender artsen waarschuwen voor genderbevestigende zorg voor jongeren

Door Alicia Ault

29 november 2021 -- Vooraanstaande deskundigen op het gebied van transgendergeneeskunde beschuldigen transactivisten ervan hun bezorgdheid over de kwaliteit van evaluaties van adolescenten en jongvolwassenen met genderdysforie te dempen.

Terwijl clinici die de waarschuwingsvlaggen hebben gehesen zeggen dat de gezondheid van jonge mensen hun eerste zorg is, maken activisten zich zorgen dat het openlijk in twijfel trekken van de situatie de anti-transwetgeving die door het land raast, zal aanwakkeren en transjongeren verder zal stigmatiseren.

Anderen zijn het ermee eens dat het tijd is om het breed gesteunde "genderbevestigende zorgmodel" en de kwaliteit van de geleverde zorg onder de loep te nemen, maar zij vinden dat dit in de academische wereld moet gebeuren, niet via de lekenpers of de sociale media.

De laatste schermutseling werd uitgelokt door opmerkingen van Marci Bowers, MD, gekozen voorzitter van de World Professional Association for Transgender Health en Erica Anderson, PhD, voorzitter van de U.S. Professional Association for Transgender Health.

De opmerkingen hebben controverse veroorzaakt door hun bewering dat sommige adolescenten ervaren wat "rapid-onset" genderdysforie wordt genoemd. De term werd voor het eerst bedacht in 2018 door onderzoeker Lisa Littman, MD, MPH, voorzitter van het Institute for Comprehensive Gender Dysphoria Research.

Veel onderzoekers erkennen echter het fenomeen dat het beschrijft: Een enorme toename in de westerse wereld van tieners en jongvolwassenen die schijnbaar uit het niets plotseling een transgenderidentiteit uiten, terwijl er eerder geen aanwijzingen waren dat ze zich ongemakkelijk voelden bij hun biologische geslacht.

Dit verschijnsel wordt ook wel late of adolescente genderdysforie genoemd. Het verschilt van eerdere beschrijvingen van genderdysforie, die vooral bij jongere kinderen werd waargenomen.

We zullen meer jongvolwassenen hebben die spijt hebben van... dit proces

In hun commentaar bekritiseren Bowers en Anderson (die beiden zelf transgender zijn) de kwaliteit van beoordelingen en zorg voor kinderen en adolescenten die genderdysforie ervaren.

Anderson, een klinisch psycholoog, zei dat "door sommige - ik noem het gewoon 'slordig' werk in de gezondheidszorg - dat we meer jonge volwassenen zullen hebben die spijt hebben dat ze dit proces hebben doorlopen."

In een interview met, zegt Anderson dat ze achter haar opmerkingen staat. "Ik ben bezorgd dat er sommige...aanbieders van geestelijke gezondheidszorg zijn die zich niet houden aan de (officiële) zorgstandaarden en die misschien minder volledig gekwalificeerd zijn om zorg te verlenen."

Een van de "slordigheden" waarvan ze zegt getuige te zijn geweest is dat zorgverleners "geloven dat de gender-affirmatieve benadering gewoon is wat de kinderen zeggen en er mee aan de haal gaan".

De "genderbevestigende" aanpak voor kinderen met genderdysforie betekent verschillende dingen op verschillende leeftijden. In het geval van kinderen die nog niet in de puberteit zijn gekomen, kan dit het voorschrijven van zogenaamde "puberteitsblokkers" inhouden om de natuurlijke puberteit te vertragen. Dit zijn geneesmiddelen die de hormonen blokkeren die de puberteit op gang brengen, en die toegelaten zijn voor gebruik bij een te vroege (vroegrijpe) puberteit bij kinderen, en bij prostaatkanker bij mannen.

Ze zijn niet goedgekeurd voor gebruik bij kinderen met genderdysforie, dus dergelijk gebruik is off-label. Dat wil zeggen dat de FDA deze geneesmiddelen niet heeft goedgekeurd voor gebruik bij genderdysforie.

Na puberteitsblokkade, of in gevallen waarin adolescenten al een natuurlijke puberteit hebben doorgemaakt, is de volgende stap om te beginnen met "cross-sex" hormonen. Dus voor een meisje (vrouw) dat wil veranderen in een man, is dat levenslang testosteron, en voor een man die vrouw wil worden, levenslang oestrogeen. Nogmaals, het gebruik van dergelijke hormonen bij transgenders is off-label en niet goedgekeurd door de FDA.

Veel van deze mensen besluiten ook een operatie te ondergaan, hoewel dit meestal gebeurt wanneer zij wettelijk volwassen zijn (18 jaar en ouder). In het geval van vrouwen die naar het mannelijk geslacht overgaan, omvat de operatie een dubbele mastectomie - door transseksuelen vaak "topoperatie" genoemd - om de borsten te verwijderen en de borstkas het uiterlijk van een man te geven. Jongens die willen veranderen in een vrouw kunnen borstimplantaten krijgen, hoewel in veel gevallen oestrogeen ervoor zorgt dat er voldoende borstweefsel groeit.

De zogenaamde "billenoperatie" is ingewikkelder. Bij de overgang van man naar vrouw worden de testikels verwijderd en wordt de penis binnenstebuiten gekeerd om een "neo-vagina" te vormen. En bij een vrouw-naar-man operatie kan het gaan om een hysterectomie, verwijdering van de eierstokken en een complexe procedure in meerdere fasen, de zogenaamde falloplastie, waarbij een grote hoeveelheid huid wordt verwijderd, meestal van de arm, om een vlezig uitsteeksel te creëren in de vorm van een penis.

Een goede evaluatie van genderdysforie vereist een uitgebreide analyse van elke jongere, zijn reis en een medisch en psychologisch profiel, benadrukt Anderson.

"Om simpelweg te doen alsof een kind een betrouwbare verslaggever is op dit gebied, maar niet op bijna elk ander gebied, is belachelijk", zegt ze.

Anderson zegt dat ze niet alle aanbieders of alle transgenderzorg bekritiseert.

Maar ze is bezorgd "dat in de haast die sommigen, naar mijn mening, hebben uitgeoefend om genderzorg te verlenen aan jongeren... sommige zorgverleners ofwel negeren wat ze weten over adolescenten, of ze zetten het voorlopig opzij in dienst van het versnellen van genderbevestigende zorg".

"Het verontrust me enorm en daarom spreek ik me uit, ook al heb ik de woede van sommige mensen opgewekt die denken dat ik alleen al door me uit te spreken problemen veroorzaak," zegt Anderson.

Bowers, een gynaecologisch chirurg, heeft soortgelijke druk gevoeld. Zij zei in haar commentaar: "Er zijn zeker mensen die proberen iedereen te weren die niet helemaal de partijlijn volgt dat alles bevestigend moet zijn en dat er geen ruimte is voor andersdenkenden."

Ze zei ook dat ze "geen fan" was van het toedienen van puberteitsblokkers midden in de puberteit.

Puberteitsblokkers verhinderen de groei van genitaal weefsel, wat geslachtsbevestigende billenoperaties kan bemoeilijken, bijvoorbeeld voor overgangen van man naar vrouw, want als een jongen puberteitsblokkers neemt, groeit zijn penis niet tot de grootte van een volwassen man, wat het moeilijker maakt om er een neovagina van te vormen, zegt Bowers. Dit is wat er gebeurde met Jazz Jennings, wiens overgangsreis op televisie is uitgezonden in de serie I Am Jazz.

Bowers is ook bezorgd dat puberteitsblokkers, gecombineerd met geslachtsveranderende hormonen daarna, gevolgen kunnen hebben voor de "seksuele gezondheid van kinderen later en het vermogen om intimiteit te vinden."

Bowers reageerde niet op verzoeken om aanvullend commentaar.

Discussies horen thuis in de academische wereld, niet op sociale media of in de lekenpers.

Ongeveer 8 dagen na de publicatie van hun commentaar gaven USPATH en WPATH een gezamenlijke verklaring uit waarin ze zich uitspraken voor "de juiste zorg voor transgender- en genderdiverse jongeren, waaronder het gebruik van 'puberteitsblokkers'" en "het gebruik van geslachtsbevestigende hormonen zoals oestrogeen of testosteron".

De twee organisaties zeggen ook dat ze "zich verzetten tegen het gebruik van de lekenpers, onpartijdig of met een politieke inslag of standpunt, als een forum voor wetenschappelijk debat over deze kwesties, of de politisering van deze kwesties op welke manier dan ook".

Jason Rafferty, MD, MPH, hoofdauteur van de American Academy of Pediatrics 2018 beleidsverklaring over de zorg voor transgender- en genderdiverse kinderen en adolescenten, zei dat hij het ermee eens is dat discussies over het genderbevestigende zorgmodel vooral onder professionals moeten worden gehouden.

Hij erkende ook dat "ouders naar ons komen met veel angst en vrees over wat er te wachten staat."

Bowers en Andersons opmerkingen "speelden in op sommige van die angsten dat de toekomst na genderbevestigende zorg echt eng is", zegt Rafferty, een kinderarts en kinderpsychiater in de gender- en sexualiteitskliniek van het Hasbro Children's Hospital in Providence, RI.

Toch zegt hij dat de zorgen van Bowers en Anderson "legitiem" zijn.

De dapperen

Anderson zegt dat zij en een andere psycholoog, Laura Edwards-Leeper, PhD, tot de weinigen behoren die zich willen uitspreken.

"Anderen hebben Dr. Edwards-Leeper en mij de 'dapperen' genoemd, omdat we bereid zijn over deze zaken te praten," zegt ze.

Anderson was tot oktober klinisch psycholoog bij de Child and Adolescent Gender Clinic van de Universiteit van Californië in San Francisco. Ze zegt dat ze ontslag nam "om andere mogelijkheden na te streven".

Edwards-Leeper is emeritus professor aan de School of Graduate Psychology van de Pacific University in Hillsboro, OR, en maakte deel uit van de American Psychological Association Task Force die praktijkrichtlijnen ontwikkelde voor het werken met transgenders.

Momenteel is ze voorzitter van de kinder- en jeugdcommissie van WPATH.

Anderson en Edwards-Leeper zijn bekritiseerd omdat ze hun bezorgdheid hebben geuit, hetzij in een uitzending van 60 Minutes in mei, waarin aandacht werd besteed aan detransitioners (personen die overstappen naar het andere geslacht maar vervolgens van gedachten veranderen en "detransitioneren"), hetzij in andere fora.

De twee psychologen dienden onlangs een opiniestuk in bij The New York Times, maar dat werd door de krant afgewezen.

Zelfs dat was voer voor critici. "Praat alsjeblieft niet met anti-trans journalisten omdat je boos bent dat de NYT je opiniestuk afwees," tweette Jack Turban, MD, een paar weken nadat de oorspronkelijke commentaren verschenen.

Turban is een medewerker kinderpsychiatrie aan de Stanford University School of Medicine die gespecialiseerd is in de geestelijke gezondheid van transgender jongeren, en hij schrijft ook opiniestukken voor The New York Times. Hij leek niet rechtstreeks naar iemand te twitteren, maar zijn doelwit leek duidelijk.

Is genderbevestigende zorg omkeerbaar?

Rafferty, van de American Academy of Pediatrics, gelooft dat de overgang geen "eenmalige beslissing" is, waarbij "als ze eenmaal beginnen, zitten ze op deze trein die het station heeft verlaten en ze kunnen niet meer terug, ze kunnen niets meer veranderen". Hij zegt tegen de ouders: "Dat is niet het model van genderbevestigende zorg."

Het model zegt dat bij elk bezoek de zorg bevestigend is, zegt hij. "En als iets niet bevestigend aanvoelt, om het af te remmen, om het te onderzoeken," benadrukt Rafferty.

Puberteitsblokkers kunnen aanvankelijk de juiste aanpak zijn, maar ze kunnen altijd worden gestopt als het niet langer de juiste tactiek is, legt hij uit.

"Uiteindelijk gaat het er niet om dat mensen transgender zijn, het gaat erom dat mensen echt vertrouwen hebben in hun lichaam en hun identiteit," zegt hij.

De Endocrine Society, een wereldwijde gemeenschap van duizenden artsen uit meer dan 100 landen, zegt dat de American Medical Association, de APA, de Pediatric Endocrine Society, de European Society of Endocrinology, de European Society for Paediatric Endocrinology en de AAP "op één lijn zitten wat betreft het belang van genderbevestigende zorg", waaronder puberteitsblokkers vallen.

"Gedwongen worden om de puberteit te beleven in overeenstemming met het geslacht dat bij de geboorte is vastgelegd, is extreem verontrustend voor veel transgenders en personen met genderdiversiteit", aldus de Endocrine Society in een verklaring. Dat kan op zijn beurt "resulteren in hogere psychologische probleemscores en kan het risico van zelfmoord of andere daden van zelfbeschadiging verhogen.

Het is echter algemeen aanvaard dat de meeste kinderen die puberteitsblokkers nemen, overgaan tot een medische overgang met geslachtsveranderende hormonen.

Daarom lijken puberteitsblokkers, verre van omkeerbaar, een "eenrichtingsweg" naar medische overgang te zijn, zeggen critici.