Bijgewerkte ACG GERD-richtlijn richt zich op verhoogde controle van PPI-therapie

Geschreven door Megan Brooks

Dec. 3, 2021 -- Voor het eerst sinds 2013 heeft het American College of Gastroenterology (ACG) bijgewerkte evidence-based aanbevelingen en praktische richtlijnen uitgegeven voor de evaluatie en het beheer van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), inclusief farmacologisch, leefstijl-, chirurgisch en endoscopisch beheer.

In de afgelopen 8 jaar is er meer inzicht gekomen in de verschillende vormen van GERD, zijn de diagnostische tests verbeterd en is de aanpak van de patiënt verbeterd, en is de behandeling met protonpompremmers (PPI's) en de mogelijke bijwerkingen ervan nader bekeken, aldus de auteurs van de richtlijn.

Terwijl PPI's de "medische behandeling bij uitstek" voor GERD blijven, hebben meerdere studies vragen opgeroepen over bijwerkingen, merken ze op.

"We weten nu veel meer over PPI bijwerkingen in de zin dat we nog eens 8 jaar ervaring hebben" sinds de richtlijn van 2013, zegt eerste auteur Philip O. Katz, MD, hoogleraar geneeskunde en directeur van motiliteitslaboratoria bij Weill Cornell Medicine, New York City.

Deze update benadrukt het belang van het stellen van een nauwkeurige diagnose en beveelt PPI-therapie aan "wanneer patiënten echt GERD hebben en voorzichtig zijn om de laagste effectieve dosis te gebruiken," zegt Katz.

De richtlijn werd 22 november online gepubliceerd in het American Journal of Gastroenterology.

Voordelen wegen zwaarder dan risico's

De richtlijn stelt voor patiënten te vertellen dat PPI's de meest effectieve medische behandeling voor GERD zijn.

Sommige studies hebben een verband vastgesteld tussen het langdurig gebruik van PPI's en de ontwikkeling van verschillende nadelige aandoeningen, waaronder darminfecties, longontsteking, maagkanker, botbreuken in verband met osteoporose, chronische nierziekten, tekorten aan bepaalde vitaminen en mineralen, hartaanvallen, beroertes, dementie en vroegtijdig overlijden.

Artsen moeten echter benadrukken dat deze studies gebreken vertonen, niet als definitief worden beschouwd en geen oorzakelijk verband leggen tussen PPI's en de schadelijke aandoeningen.

Zij dienen patiënten er ook op te wijzen dat studies van hoge kwaliteit hebben aangetoond dat PPI's het risico op geen van deze aandoeningen significant verhogen, met uitzondering van darminfecties.

Patiënten moet worden verteld dat voor de behandeling van GERD, "gastro-enterologen het er in het algemeen over eens zijn dat de bewezen voordelen van PPI's veel groter zijn dan de theoretische risico's".

"Alles in deze richtlijn is logisch," zegt Scott Gabbard, MD, gastro-enteroloog en sectiehoofd van het Centrum voor Neurogastroenterologie en Motiliteit in de Cleveland Clinic, die niet betrokken was bij de ontwikkeling van de richtlijn.

"Een PPI-proef voor iedereen met typische GERD-symptomen en degenen die reageren laten afbouwen naar de laagste effectieve dosis is nog steeds de eerste lijn voor iedereen met GERD," zegt Gabbard.

De diagnose stellen

Er is geen gouden standaard voor de diagnose van GERD. De diagnose is gebaseerd op een combinatie van symptomen, endoscopische evaluatie van slokdarmslijmvlies, refluxcontrole en reactie op therapeutische interventie, aldus de richtlijn.

Voor patiënten met klassieke symptomen van brandend maagzuur en regurgitatie zonder alarmsymptomen bevelen de auteurs een 8 weken durende proef met empirische eenmaal daagse PPI's vóór de maaltijd aan. Als de patiënt reageert, beveelt de richtlijn aan te proberen de medicatie te staken.

De richtlijn beveelt diagnostische endoscopie aan na stopzetting van PPI's gedurende 2-4 weken bij patiënten bij wie de klassieke symptomen niet adequaat reageren op de 8 weken durende empirische PPI-proef of bij patiënten bij wie de symptomen terugkeren wanneer de PPI's worden gestaakt.

Voor patiënten met pijn op de borst maar zonder brandend maagzuur die een adequate evaluatie hebben ondergaan om hartaandoeningen uit te sluiten, adviseert de richtlijn objectief onderzoek naar GERD (endoscopie en/of refluxmonitoring).

Het gebruik van een bariumslik alleen als diagnostische test voor GERD wordt niet aanbevolen.

Endoscopie moet de eerste test zijn voor de evaluatie van patiënten met dysfagie of andere alarmerende symptomen, zoals gewichtsverlies en gastro-intestinale bloedingen, evenals voor patiënten met risicofactoren voor Barrett's slokdarm.

Voor patiënten bij wie de diagnose GERD wordt vermoed maar onduidelijk is en endoscopie geen objectief bewijs van GERD laat zien, adviseren de richtlijnen refluxcontrole naast de therapie om de diagnose vast te stellen.

De richtlijn raadt refluxmonitoring buiten therapie af uitsluitend als diagnostische test voor GERD bij patiënten met bekend endoscopisch bewijs van Los Angeles (LA) graad C of D reflux-oesofagitis of bij patiënten met lange segmenten Barrett's slokdarm.

Hoge-resolutie manometrie uitsluitend als diagnostische test voor GERD wordt ook niet aanbevolen.

Medische behandeling van GERD

Aanbevelingen voor de medische behandeling van GERD omvatten gewichtsverlies bij patiënten met overgewicht of obesitas, het vermijden van maaltijden binnen 2-3 uur voor het slapen gaan, het vermijden van tabaksproducten en triggervoedsel, en verhoging van het bedhoofd voor nachtelijke symptomen.

Behandeling met een PPI wordt aanbevolen boven histamine-2-receptorantagonisten voor genezing en behoud van genezing van eosinofiele oesofagitis. Aanbevolen wordt een PPI 30-60 minuten voor de maaltijd in te nemen in plaats van voor het slapen gaan.

"Het gebruik van de laagste effectieve dosis PPI wordt aanbevolen en is logisch, maar moet individueel worden bepaald", aldus de richtlijn.

Er is een "conceptuele reden" voor een proef om van PPI te wisselen voor patiënten die niet reageren op een PPI. Meer dan één keer overstappen op een andere PPI "kan echter niet worden ondersteund", aldus de richtlijn.

Gabbard zei dat het advies om van PPI te veranderen bij patiënten die niet reageren bijzonder nuttig is.

"In de klinische praktijk zie ik patiënten die een PPI proberen, en als die niet werkt, zet hun arts hen op een andere PPI, dan nog een en nog een, totdat ze vijf PPI's hebben gebruikt en nog niets hebben bereikt," zegt hij.

"Deze nieuwe richtlijn is zeer nuttig door te zeggen, als een patiënt GERD-symptomen heeft die niet reageren op een PPI, kun je een switch doen. Maar als dat niet werkt, heb dan een lage drempel om pH-tests uit te voeren om te bepalen of de patiënt echt reflux heeft of niet," zegt Gabbard.

"Sommige studies suggereren dat tot 75% van de PPI non-responders eigenlijk geen reflux hebben. Zij hebben functioneel maagzuur, wat geen reflux is en behandeld wordt zonder PPI's," merkt hij op.

Een punt van onenigheid betreft het abrupt staken van PPI's en de mogelijk terugkerende zuurhypersecretie, die leidt tot meer refluxsymptomen. Hoewel dit is vastgesteld bij gezonde controlepatiënten, is er geen sterk bewijs voor een toename van symptomen na abrupt staken van PPI's.

De richtlijn doet "geen definitieve aanbeveling of het afbouwen of stoppen met PPI's in één keer een betere aanpak is, vanwege een gebrek aan bewijs", aldus Katz.

Voor patiënten met GERD zonder erosieve oesofagitis of Barrett's slokdarm en bij wie de symptomen verdwijnen met PPI-therapie, zegt de richtlijn dat moet worden geprobeerd om de PPI-therapie te staken of om over te schakelen op on-demand therapie, waarbij een PPI alleen wordt ingenomen wanneer de symptomen optreden en wordt gestopt wanneer ze verdwijnen.

Voor patiënten met LA grade C of D esophagitis is de aanbeveling voor onbepaalde tijd PPI-therapie of een antirefluxoperatie.

Gabbard zei dat het "fijn is om van het ACG op schrift te hebben dat patiënten met erosieve oesofagitis of Barrett's slokdarm -- zij die echt een PPI nodig hebben -- voor onbepaalde tijd een PPI-therapie moeten krijgen, omdat het voordeel van een PPI veel groter is dan de theoretische risico's".

Het onderzoek werd niet financieel ondersteund. Katz is consultant geweest voor Phathom Pharma en Medtronic, heeft onderzoekssteun ontvangen van Diversatek en royalty's van UpToDate, en zit in de adviesraad van Medscape Gastroenterology. Gabbard heeft geen relevante financiële relaties bekendgemaakt.