Doet vroegtijdige prostaatkanker screening meer kwaad dan goed?

Door Nick Tate

14 dec. 2021 -- Het is een vraag die mannengezondheidsdeskundigen al jaren verdeeld houdt: Moeten gezonde mannen, zonder symptomen of familiegeschiedenis van prostaatkanker, meteen een prostaatspecifiek antigeen test en behandeling krijgen als er een tumor wordt gevonden?

Mannengezondheidsdeskundigen en kankerspecialisten zeggen dat het voortdurend heen en weer gepraat over PSA-testen en actief toezicht de algemene verwarring bij mannen met vragen over wat te doen, heeft vergroot.

Voorstanders van routinematige PSA-tests zeggen dat dit het beste screeningsinstrument in het arsenaal van oncologen is om prostaatkanker in een vroeg stadium te ontdekken, wanneer deze het best te behandelen is.

Maar tegenstanders beweren dat het veel pas gediagnosticeerde mannen aanzet tot invasieve behandelingen die impotentie en incontinentie kunnen veroorzaken, hoewel tot 80% laag-risico tumoren heeft die nooit levensbedreigend zullen zijn. Voor hen, zeggen zij, is de beste optie actief toezicht, waarbij artsen de patiënten nauwlettend volgen op tekenen van voortschrijdende kanker voordat zij deze behandelen.

Dit najaar heeft het invloedrijke National Comprehensive Cancer Network (NCCN) het debat opnieuw aangezwengeld door actieve surveillance, chirurgie of bestraling aan te bevelen voor mannen bij wie pas na een PSA-test prostaatkanker is vastgesteld - waarbij aan alle drie de benaderingen evenveel gewicht wordt toegekend.

Na een storm van kritiek is de NCCN van koers veranderd en beveelt nu aan dat de meeste mannen met prostaatkanker met een laag risico worden behandeld via actieve surveillance als de eerste behandelingsoptie die de voorkeur geniet boven chirurgie en bestraling.

De bijgewerkte richtlijnen herhaalden ook het standpunt van de groep tegen routinematige PSA-testen voor de meeste mannen als een algemeen screeningsinstrument voor de bevolking, vanwege de goed gedocumenteerde beperkingen en de mogelijkheid dat ze tot overbehandeling leiden.

Sommige oncologen zeggen zelfs dat het debat het belangrijkste punt over prostaatkanker heeft overschaduwd -- dat elk geval een gepersonaliseerde, patiëntgerichte benadering van testen en zorg vereist, waarmee de uniforme screeningsrichtlijnen geen rekening houden.

Deze richtlijnen veranderen altijd heen en weer, en ik heb veel van deze veranderingen gezien, zegt David Samadi, MD, een urologisch oncoloog en directeur van de gezondheidszorg voor mannen in het St. Francis Hospital in Roslyn, NY. Maar individuele zorg is de beste manier.

Hij zegt dat mannen samen met hun arts moeten bepalen of en wanneer ze PSA-tests moeten ondergaan, op basis van hun unieke genetische en biologische samenstelling, leeftijd, familiegeschiedenis, algemene gezondheid, levensstijl, ras, etnische achtergrond en andere factoren. Elke vorm van kankerzorg moet op een soortgelijke, patiëntgerichte manier worden benaderd, zegt hij.

Otis W. Brawley, MD, hoogleraar oncologie en epidemiologie aan de Johns Hopkins University, is het ermee eens dat PSA-testen een belangrijk screeningsinstrument zijn, maar niet altijd tot behandeling moeten leiden. Mannen moeten de risico's en voordelen van het testen tegen elkaar afwegen en begrijpen dat de meeste mensen met prostaatkanker niet overhaast een operatie, bestraling of andere therapie moeten ondergaan, zegt hij.

Gezien de onzekerheid dat PSA-testen meer voordeel dan schade opleveren, is een doordachte en brede benadering van PSA van cruciaal belang, aldus Brawley, die het huidige standpunt van de American Urological Association aanhaalt.

Patiënten moeten worden geïnformeerd over de risico's en voordelen van testen voordat ze worden uitgevoerd. De risico's van overdreven detectie en overbehandeling moeten in deze discussie worden meegenomen.

Brawley zegt dat zijn eigen standpunt over PSA-testen de afgelopen decennia is geëvolueerd, deels omdat de meeste mannen niet langer routinematig agressief worden behandeld bij het eerste teken van kanker.

Ik was erg tegen screening op prostaatkanker, vooral in de jaren 90, zegt hij. Vijftien jaar geleden kreeg elke man in de Verenigde Staten bij wie op een dinsdag of woensdag lokale prostaatkanker werd vastgesteld, te horen dat het op vrijdag, over een week, letterlijk uit je lichaam moest zijn.

Nu zijn er gebieden in de Verenigde Staten waar de helft van alle mannen met op het scherm ontdekte prostaatkanker in de gaten wordt gehouden en de meeste van die mannen zullen nooit voor hun prostaatkanker worden behandeld.

PSA testen: Voor- en nadelen

Een PSA-test meet het bloedniveau van prostaat-specifiek antigeen, dat hoog kan zijn als er kanker aanwezig is in de prostaat, de klier ter grootte van een walnoot die zaadvocht produceert en essentieel is voor het seksueel functioneren van een man.

De test werd in 1994 ingevoerd om de mogelijke aanwezigheid van prostaatkanker op te sporen, de tweede belangrijkste oorzaak van kankersterfte bij Amerikaanse mannen. Een PSA-gehalte van minder dan 4 nanogram per milliliter bloed wordt als normaal beschouwd; als het in een jaar tijd tot 6 of meer stijgt, stellen artsen waarschijnlijk een biopsie voor om op een tumor te controleren.

Als bij een biopsie prostaatkanker wordt gezien, kan het PSA-gehalte worden gebruikt om het stadium van de kanker te bepalen - hoe ver deze is gevorderd. Kankers krijgen ook een graad - de Gleason score - die aangeeft hoe groot de kans op uitzaaiing is. Gleason scores van 6 of minder worden beschouwd als laaggradig, 7 is gemiddeld, en 8 tot 10 is hooggradig.

Maar de PSA-test is niet waterdicht. Kanker is niet het enige dat het PSA-gehalte kan verhogen. Ook ontstekingen, infecties en een vergrote prostaat (veel voorkomend bij mannen boven de 50) kunnen het PSA-gehalte verhogen. Het is dus niet zo'n nauwkeurige voorspeller van kanker als bijvoorbeeld genetische tests voor de BRCA1- en BRCA2-genen die sterk gelinkt zijn aan borstkanker (en een zeer klein aantal prostaatkankers).

Zelfs als de test een tumor aan het licht brengt, geeft hij niet aan of het om een agressieve vorm van kanker gaat die onmiddellijk moet worden behandeld of om een langzaam groeiende tumor met een laag risico die waarschijnlijk niet levensbedreigend is. Uit autopsiestudies is gebleken dat bij ongeveer een derde van de mannen boven de 70 die aan een andere oorzaak overlijden, niet-gediagnosticeerde prostaatkanker wordt aangetroffen.

Maar het lijdt geen twijfel dat PSA-testen hebben bijgedragen tot de ontdekking van vele gevallen van kanker die anders misschien niet in een vroeg stadium zouden zijn gevonden. Onderzoek toont aan:

• PSA-screening kan kanker ongeveer 6 jaar eerder signaleren dan een digitaal rectaal onderzoek en 5-10 jaar voordat de symptomen van de ziekte optreden.

• Het sterftecijfer aan prostaatkanker is met meer dan de helft gedaald sinds de FDA voor het eerst PSA-tests goedkeurde.

• Negen van de tien gevallen in de VS worden gevonden terwijl de ziekte beperkt is tot de klier (of in de buurt daarvan), terwijl bijna alle mannen met de ziekte 5 jaar of meer overleven.

• Ongeveer 4 van de 5 mannen met een verhoogd PSA die bij een biopsie kanker blijken te hebben, hebben een laag-risico vorm van de ziekte die hen waarschijnlijk niet zal doden voordat iets anders dat doet.

Toch hebben de twijfels over PSA-testen geleid tot een brede discussie over wie het zou moeten laten doen, op welke leeftijd, en hoe artsen en patiënten moeten reageren op een verhoogd niveau.

Niet iedereen hoeft gescreend te worden, niet iedereen bij wie een verhoogd PSA wordt gevonden hoeft een biopsie te ondergaan, en God weet dat niet iedereen met prostaatkanker een agressieve behandeling nodig heeft, aldus uroloog Henry Rosevear, MD, in Colorado Springs, schrijvend in Urology Times.

In het licht van de onzekerheden moeten mannen concurrerende en verwarrende adviezen over PSA-testen en actieve surveillance afwegen.

Bijvoorbeeld:

• De American Cancer Society beveelt aan dat mannen met een levensverwachting van ten minste 10 jaar met hun arts een geïnformeerde beslissing nemen over PSA-testen. Besprekingen moeten beginnen op 50-jarige leeftijd voor mannen met een gemiddeld risico op kanker, op 45-jarige leeftijd voor mensen met een hoog risico (Afro-Amerikanen en mannen met een vader, broer of zoon bij wie de ziekte vóór 65 jaar is vastgesteld), en op 40-jarige leeftijd voor mensen met een hoger risico (met meer dan één naast familielid bij wie op jonge leeftijd prostaatkanker is vastgesteld).

• Het National Comprehensive Cancer Network is geen voorstander van routinescreening, maar adviseert mannen van 45 tot 75 jaar om de risico's en voordelen van screening met hun arts te bespreken.

• De American Urological Association raadt mannen van 55 tot 69 jaar aan de risico's en voordelen van PSA-screening af te wegen en raadt mannen onder de 40, mannen tussen 40 en 54 jaar met een gemiddeld risico en mannen boven de 70 of met een levensverwachting van minder dan 10-15 jaar af te testen.

• In 2018 heeft de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) zijn controversiële aanbeveling uit 2012 tegen prostaatkankerscreening herzien en adviseert nu dat voor mannen van 55 tot 69 jaar de beslissing om al dan niet screening te ondergaan individueel moet worden genomen. Voor mannen van 70 jaar en ouder raadt de USPSTF het testen op PSA af.

Samadi zegt dat het volgen van PSA niveaus en trends over een periode van jaren of decennia veel waardevoller is dan een enkele geïsoleerde testuitslag, als het gaat om het beoordelen van een mans kankerrisico en hoe daar het beste mee om te gaan.

Ik ben een groot voorstander van PSA-screening en ik vertel mijn patiënten altijd om op 40-jarige leeftijd een PSA-basisonderzoek te laten doen, zegt hij. En als dat absoluut normaal is, kun je het elke 2 of 3 jaar herhalen.

Maar vanaf het begin, zegt Samadi, is het belangrijk te begrijpen dat een verhoogde PSA-test op zichzelf niet hoeft te betekenen dat een man meteen een operatie, bestraling of andere behandeling nodig heeft die de kwaliteit van zijn leven kan beïnvloeden.

Brawley is het daarmee eens en wijst erop dat studies aantonen dat een prostatectomie (operatie waarbij de prostaat geheel of gedeeltelijk wordt verwijderd) een risico van 40% inhoudt op impotentie en/of urine-incontinentie en een kans van 0,5% om aan de operatie te overlijden, terwijl bestraling van het bekken kan leiden tot irritatie van blaas en darmen en bloedingen.

Een groot aantal mannen die gescreend worden en bij wie tegenwoordig prostaatkanker wordt vastgesteld, krijgen te horen dat ze een van de meer goedaardige prostaatkankers hebben -- ja, het is kwaadaardig, maar minder agressief, zegt hij. Daarom gaan we, in plaats van je een radicale prostatectomie [of] bestraling te geven, je in de gaten houden.

Vooruitgang in biomarkers, genetica

De afgelopen jaren hebben onderzoekers gewerkt aan verfijndere en verfijndere technieken dan de PSA-test om agressievere tumoren vroegtijdig te kunnen opsporen, meldt James Eastham, MD, van het Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City.

Een daarvan is de zogenaamde 4Kscore-test die de niveaus van vier prostaat-specifieke antigenen beoordeelt om het risico van een agressieve kanker te meten.

Een andere test, de prostaatgezondheidsindex, combineert drie PSA-metingen om kanker vast te stellen en sommige mannen te helpen een biopsie te vermijden.

Een derde test, ExoDx Prostate IntelliScore, onderzoekt biomarkers in de urine om te helpen voorspellen hoe groot de kans is dat een man prostaatkanker heeft die zich zonder onmiddellijke behandeling zal verspreiden en dodelijk zal worden.

Onderzoekers bestuderen ook een geavanceerde vorm van MRI die prostaatkanker met een hoger risico kan opsporen.

Ook andere nieuw ontwikkelde tests en methoden - sommige gebaseerd op moleculaire en genetische tests - zijn veelbelovend.

Samadi zegt dat deze gepersonaliseerde tests van de volgende generatie preciezere instrumenten zijn die verder gaan dan PSA-tests om oncologen te helpen bij beslissingen over zorg, management en behandeling van hun patiënten.

Maurie Markman, MD, medisch oncoloog, gelooft dat deze nieuwe generatie genetische tests en moleculaire biomarkers een revolutie teweeg zal brengen in de behandeling van kanker.

Na verloop van tijd zullen er moleculaire markers worden ontdekt die dit zullen helpen verfijnen [om] met een veel grotere precisie die patiënten te voorspellen die een hooggradige kanker of metastatische ziekte zullen ontwikkelen, veel beter dan PSA of Gleason score, zegt Markman, president van geneeskunde en wetenschap bij de Cancer Treatment Centers of America. Dat is de toekomst.

Verbeteringen in de behandeling

Samadi zegt dat sommige van deze vorderingen de opsporing van prostaatkanker al hebben verbeterd en dat dit zo zal blijven.

Maar tegelijkertijd zijn er enorme verbeteringen aangebracht in de manier waarop artsen biopsies uitvoeren en kanker behandelen met chirurgie, bestraling, chemo of hormoontherapie (bekend als androgeen deprivatietherapie), zegt hij.

Er is grote vooruitgang geboekt in chirurgische technieken (met minder invasieve laparoscopische en robottechnieken), digitale geneeskunde (met MRI en andere scans) en meer gerichte bestralingstherapie. Ondertussen zijn er klinische proeven aan de gang voor nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van genetische factoren die bepalend zijn voor alle soorten kanker.

Samadi zegt dat hij ook grote vooruitgang heeft gezien in de behandeling van prostaatkanker als gevolg van veranderingen in de Amerikaanse geneeskunde sinds de jaren 1990.

Toen ik in opleiding was, 25-30 jaar geleden, zagen we mensen binnenkomen met een hardnekkige prostaat, en we deden veel aan chirurgie, chemo, hormonale behandeling en bestraling, merkt hij op. Maar in de loop van de laatste drie decennia is er veel veranderd, en het is allemaal goed.

Zo leidt een verhoogde PSA niet langer tot de reflexmatige reactie dat er een biopsie moet worden gedaan en dat er onmiddellijk behandeling moet worden gezocht als er een tumor wordt ontdekt.

En dankzij de vooruitgang van de MRI-technologie kunnen artsen nu beeldvorming gebruiken - in plaats van chirurgische biopsies - om prostaattumoren te beoordelen.

Twintig jaar geleden namen urologen willekeurig een biopsie van zes of meer gebieden van de prostaat in een hit-or-miss jacht op tumorcellen waardoor patiënten vaak meerdere procedures moesten ondergaan.

Maar tegenwoordig gebruiken we meer een gerichte biopsie, we zoeken uit waar het letsel zich bevindt, we gaan recht in het letsel en we kunnen precies achterhalen wat de kanker is, zegt Samadi. Dus minder invasief, minder hoofdpijn, gerichter en intelligenter.

De bestralingstechnieken zijn de afgelopen twintig jaar ook verbeterd.

In de jaren 1900 en begin 2000 was volledige bestraling van het bekken gebruikelijk, met vaak ernstige complicaties tot gevolg. Maar met preciezere bestralingstechnieken - waaronder CyberKnife therapie en protonentherapie - kunnen nu kleine, nauwkeurig gerichte stralen in de tumorcellen worden gebracht, waardoor gezonde omliggende weefsels worden gespaard en het risico op complicaties afneemt.

Kankerspecialisten zijn ook optimistisch over de belofte van andere geneesmiddelen die nu op stapel staan.

Uit vroeg onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat geavanceerde prostaatspecifiek membraanantigeen (PSMA)-scans hoogrisicokankers kunnen identificeren. Deze scans maken gebruik van radioactieve tracers die zich hechten aan PSMA, een stof die vaak in grote hoeveelheden wordt aangetroffen op prostaatkankercellen.

Een andere techniek - radioligandtherapie genoemd, die in het buitenland al is goedgekeurd - combineert een verbinding die zich bindt aan kankerbiomarkers om nauwkeurig gerichte bestraling van de tumor mogelijk te maken, waarbij het gezonde omringende weefsel ongedeerd blijft.

Naast deze vooruitgang in behandelingsmogelijkheden, zegt Samadi dat de aanpak van prostaatkanker - vooral bij oudere mannen - een grote verandering heeft ondergaan. Twintig jaar geleden werden mannen ouder dan 70 jaar niet beschouwd als goede kandidaten voor een operatie of andere behandeling, zegt hij.

Maar dat concept heeft vandaag geen zin meer, en de reden is dat de geneeskunde is verbeterd en we veel mensen van 80 en 90 jaar zien, zegt hij.

Samadi zegt bijvoorbeeld dat sommige van zijn patiënten 70 jaar en ouder zijn, gezond en lichamelijk fit, en goede kandidaten voor een operatie omdat ze waarschijnlijk nog vele jaren zullen leven. Aan de andere kant behandelt hij patiënten van 50 jaar die zwaarlijvig zijn, diabetisch en/of een hartziekte hebben en die waarschijnlijk evenveel baat hebben bij een prostaatoperatie.

Ik bekijk mijn patiënten individueel, zegt hij. Als ze gezond zijn en ze zijn in goede fysieke conditie en ik denk dat ze een uitstekende kandidaat zouden zijn in de operatiekamer onder mijn zorg, dan weet ik dat deze man kankervrij kan worden met onze robotoperaties en met een goede continentiegraad en een goede seksuele functie, enz.

Het resultaat: Nu meer mannen langer leven met prostaatkanker als gevolg van verbeteringen in de diagnostiek, chirurgie, bestraling en andere ontwikkelingen, moeten beslissingen over de behandeling niet alleen worden gebaseerd op leeftijd, PSA-testresultaten of andere factoren.

Een standaard aanpak is geen goed behandelplan, zegt Samadi. Individuele zorg is de beste manier.