Medische marihuana: Regelgeving botst
Artsen staan voor een dilemma: het risico lopen de wet te overtreden of een potentiële behandeling achterhouden.
Geschreven door doktersredacteuren Uit het doktersarchief
Je zou kunnen zeggen dat het een bad trip was. Op een ochtend in 1997 arriveerde huisarts Robert Mastroianni vroeg in zijn kantoor in het kleine Pollock Pines, Californië, om twee agenten van de federale Drug Enforcement Administration op hem te zien wachten. Na een korte introductie begonnen ze vragen te stellen: Waar ging Mastroianni naar school? Waar had hij zijn medische opleiding gedaan? Een van de agenten overhandigde de dokter een kopie van een brief die hij had geschreven met een aanbeveling voor marihuana. Had Mastroianni daadwerkelijk wiet voorgeschreven, vroeg de agent, of had hij het alleen aanbevolen ? Verkocht hij marihuana aan zijn patiënten? Wist hij dat marihuana een dodelijke drug was waarvoor absoluut geen medisch nut bestond?
Mastroianni was verbijsterd, toen boos. Hij weigerde verdere vragen te beantwoorden zonder de aanwezigheid van een advocaat. "Veel van de vragen van de agenten waren professioneel beledigend," schreef hij later. Erger nog, ze onthulden "een primitief en grotendeels onjuist begrip van de medische praktijk." De agenten vroegen Mastroianni's DEA nummer, een code die artsen moeten gebruiken als ze een gereguleerde stof voorschrijven. Hij voldeed, en de agenten vertrokken - maar niet voordat ze een angstaanjagende boodschap stuurden naar Mastroianni, en, toen nieuwsberichten over het bezoek van de drugsagenten bekend werden, naar duizenden artsen in het hele land.
Wat had Mastroianni gedaan? Niets dat volgens Californische Proposition 215, het medische marihuana initiatief, niet mogelijk was. De wet, die door de kiezers van de staat werd aangenomen als de Compassionate Use Act van 1996, staat artsen toe cannabis aan te bevelen, maar niet voor te schrijven, voor een breed scala aan medische kwalen zonder "gestraft of ontzegd te worden in enig recht of voorrecht". Ernstig zieke patiënten die op aanbeveling van een arts de drug bezitten of kweken voor medische behandeling worden ook vrijgesteld van vervolging. (De kiezers in Arizona namen een soortgelijke wet aan, die later door de staatswetgevers werd verworpen; geen van beide wetten stond het vervoer of de verkoop van marihuana als medicijn toe). In 20 jaar praktijk heeft Mastroianni ongeveer 50 patiënten marihuana zien gebruiken tegen spierkrampen en chronische pijn en tegen misselijkheid als gevolg van chemotherapie. "Patiënten melden dat geen enkel ander medicijn zo goed werkt," schreef hij in een beëdigde verklaring die werd ingediend in een collectieve rechtszaak.
Mastroianni's opvattingen plaatsen hem nauwelijks in de medische marge. Artsen die kankerpatiënten behandelen weten al lang dat het roken van marihuana de vreselijke misselijkheid van chemotherapie kan verlichten, waardoor patiënten het gewicht kunnen behouden dat cruciaal is om te overleven. Uit een onderzoek van de Harvard Medical School in 1991 bleek zelfs dat 44 procent van de oncologen het gebruik van marihuana aan hun patiënten hadden voorgesteld.
Zelfs sommige drugshandhavers steunen het medisch gebruik van marihuana. In 1988 schreef een administratieve rechter van de DEA dat marihuana geclassificeerd moet worden als een Schedule II drug - een drug die veilig is voor beperkt gebruik. "Marihuana, in zijn natuurlijke vorm, is een van de veiligste therapeutisch actieve stoffen die de mens kent," zei hij. "[Het] heeft een momenteel geaccepteerd medisch gebruik in de behandeling in de Verenigde Staten voor misselijkheid en braken als gevolg van chemotherapie." De DEA verwierp zijn mening echter en recente pogingen om marihuana door de rechter te laten herclassificeren zijn mislukt.
De meeste staten hebben echter hun eigen wetten met betrekking tot marihuana en artsen. Sinds eind jaren zeventig hebben 34 staten wetten aangenomen - waarvan er 24 nog steeds van kracht zijn - die artsen toestaan marihuana aan te bevelen of aan te dringen op het opzetten van onderzoeksprogramma's naar cannabis. Het probleem is dat de staatswetgeving wordt vervangen door de federale wet en het standpunt van de federale wetgever over wiet is glashelder: marihuana is een drug van lijst I op de lijst van gecontroleerde stoffen van de DEA.
Toch schreef Mastroianni, nadat de Compassionate Use Act wet werd, brieven om marihuana aan te bevelen aan drie ernstig zieke patiënten. Volgens een bron dicht bij de zaak, toonde een van deze patiënten zijn brief aan de politie nadat ze zijn zoon aan de kant hadden gezet en een marihuanasigaret in de auto hadden gevonden. De politie gaf de brief aan de DEA, wiens agenten een bezoek brachten aan de arts.
"Het is erg beangstigend voor een arts", zegt Stephen N. Sherr, een advocaat uit San Francisco. "Aan de ene kant heb je de verplichting om je patiënten te informeren over je kennis van medische zaken die betrekking hebben op zijn of haar zaak. En aan de andere kant is er de mogelijke strafrechtelijke aansprakelijkheid die uw carrière volledig kan wegvagen. Zelfs als je wint, zou een strafzaak een nachtmerrie zijn."
Die angst leefde in de medische wereld na een persconferentie in 1996, waar de federale drugzuster Barry McCaffrey het Californische initiatief "een Cheech en Chong show" noemde. Hij en procureur-generaal Janet Reno waarschuwden verder dat het ministerie van Justitie artsen zou vervolgen die de drug zouden aanbevelen. Maar als het de bedoeling van de regering was om dokters te doen stoppen met het bespreken van marihuana, dan had de strategie een averechts effect. De American Medical Association hekelde snel het idee om gesprekken tussen artsen en patiënten te beperken en de New England Journal of Medicine verklaarde in een hoofdartikel dat het federale beleid "misplaatst, hardhandig en onmenselijk" was. De auteur van het artikel en toenmalig redacteur, Jerome Kassirer, M.D., een voormalig professor van Mastroianni aan de Tufts Universiteit, wees op de hypocrisie van de regering om artsen te verbieden marihuana voor te schrijven, terwijl ze veel gevaarlijker medicijnen zoals morfine toestaat.
Het medische verzet kwam in februari 1997 op gang. Een groep van 11 artsen onder leiding van Marcus Conant, klinisch professor aan het Medisch Centrum van de Universiteit van Californië in San Francisco en voormalig directeur van de grootste AIDS/HIV-praktijk in de Verenigde Staten, spande een rechtszaak aan om federale ambtenaren ervan te weerhouden artsen te straffen die patiënten adviseren marihuana te proberen.
Op 30 april 1997 vaardigde federale rechter Fern Smith een voorlopig bevel uit in de zaak Conant, waardoor artsen het gebruik van marihuana mochten voorstellen voor bepaalde ernstige ziekten. Ondertussen diende Rep. Barney Frank (D-Mass.) in het Congres in maart 1999 een wetsvoorstel in om marihuana een Schedule II drug te maken, wat betekent dat het, net als morfine, geclassificeerd zou worden als een "zeer gevaarlijke" drug -- maar dan wel één met "beperkte" medische toepassingen. Het wetsvoorstel zou "het voorschrijven of aanbevelen van marihuana door een arts voor medisch gebruik" toestaan en het "produceren en distribueren van marihuana voor dat doel" toestaan. Frank's wetsvoorstel had 11 mede-indieners, slechts één Republikein, Rep. Tom Campbell uit Californië. Het wetsvoorstel is nog steeds in de House Subcommittee on Health and Environment, en zal naar verwachting het Huis niet halen omdat de GOP er tegen is. Dit is de tweede keer dat Frank probeert een dergelijk wetsvoorstel goedgekeurd te krijgen.
McCaffrey's dreigementen inspireerden ook organisatoren in 10 staten om handtekeningen te verzamelen voor stembusacties die lijken op het Californische medische marihuana initiatief. En in mei 1997 riep de Florida Medical Association de federale overheid op om opnieuw klinisch onderzoek te doen naar marihuana. De auteur van het initiatief, internist Mark Antony LaPorta, M.D., uit Miami Beach, zegt dat hij zo "kwaad" was door de opmerkingen van McCaffrey dat hij ging zitten en de succesvolle resolutie schreef. "Ik heb nooit marihuana voorgeschreven, en ik kan niet zeggen dat ik het ooit heb aanbevolen," zegt hij. "Maar ik moet het kunnen bespreken zodat mijn patiënten alle informatie hebben die ze nodig hebben."
Enkele maanden eerder hadden federale ambtenaren geprobeerd een en ander recht te zetten in een open brief van 27 februari, waarin stond dat niets een arts ervan weerhoudt "om met een patiënt alleen maar de risico's en vermeende voordelen van het gebruik van marihuana te bespreken". Maar de brief verwarde de zaak door opnieuw te dreigen met strafrechtelijke vervolging als artsen "mondelinge of schriftelijke verklaringen afleggen om [patiënten] in staat te stellen gereguleerde stoffen te verkrijgen". En veel lokale wetshandhavers laten er geen twijfel over bestaan hoe zij erover denken. "Ik zou elke dokter die deze illegale drug voorschrijft, onderzoeken en ik zou de zaak overdragen aan de federale overheid en hen vragen een onderzoek in te stellen en eventueel te vervolgen," zegt officier van justitie Richard Romley van Maricopa County, Arizona. "Ik weet niet of marihuana goed of slecht is. Het maakt me niet uit. Als de wetenschap zegt dat het heilzame eigenschappen heeft, steunen we het voor 100 procent. Maar het is niet aan de kiezersgemeenschap."
Waarom blijven veel artsen marihuana aanraden, gezien de juridische gevaren? Het antwoord is dat het de misselijkheid en het kokhalzen, die patiënten na chemotherapie kwellen, kan tegengaan en de rampzalige gewichtsafname van het AIDS-verspillingssyndroom kan stoppen. Volgens Lester Grinspoon, een universitair docent geneeskunde aan de Harvard Medical School die twee boeken heeft geschreven over het medicinaal gebruik van marihuana, zou het roken van marihuana ook kunnen helpen de oogdruk bij glaucoompatiënten te verlagen, spasmen bij multiple sclerose onder controle te houden en chronische pijn te verlichten.
Voor patiënten die last hebben van misselijkheid en braken, schrijven sommige artsen Marinol voor, een legale synthetische versie van delts-9 THC (een actief bestanddeel van marihuana). Maar patiënten klagen vaak dat ze gedesoriënteerd zijn door Marinol, en veel artsen zeggen dat gerookte marihuana sneller werkt en dat de dosering gemakkelijker aan te passen is. "Als je te veel Marinol neemt, val je in slaap; een patiënt met AIDS-dementie zou van de trap kunnen vallen," zegt Conant.
Veel artsen zeggen dat de beste oplossing zou zijn dat de federale overheid artsen toestaat cannabisgebruik te adviseren zonder angst voor straf en marihuana levert voor klinisch onderzoek, zoals in de jaren zeventig.
In Boston krijgt Grinspoon verwijzingen van artsen die te bezorgd of onbekend zijn met marihuana om het zelf voor te stellen. "Ik vertel de patiënt: 'Het grootste risico voor u is een juridisch risico,'" zegt Grinspoon. "Het maakt mij angstig; het maakt de patiënt angstig. Maar ik zou me als arts nalatig voelen als ik niet zou doen wat ik kan om het lijden tot een minimum te beperken."
Wat de federale regering ook beslist, Grinspoon is niet van plan zijn praktijk te veranderen. "Ik had een zoon met leukemie, en ik zag met mijn eigen ogen hoe nuttig het was in het omgaan met de misselijkheid die hij had met chemotherapie," zegt hij. De zoon van Grinspoon stierf, maar de herinnering dat hij na de chemotherapie een broodje submarine at - en het binnenhield - zal zijn vader nooit vergeten.
"Ik weet beter dan welke federale ambtenaar dan ook wat het beste is voor mijn patiënten en of marihuana hen kan helpen," zegt hij. "Ik laat me niet door die mensen vertellen hoe ik geneeskunde moet bedrijven."
Beatrice Y. Motamedi is een bekroond schrijver en redacteur die gespecialiseerd is in gezondheid en geneeskunde. Haar werk is verschenen in onder meer Newsweek, Wired, Hippocrates en de San Francisco Chronicle. Momenteel werkt ze aan een boek over gezondheidszorg. Motamedi is redacteur bij doctor.
