RX-fouten nemen toe
Gevaar in een fles
Geschreven door artsenredacteuren Medisch beoordeeld door Gary D. Vogin,?MD Uit het artsenarchief
Adle Joseph houdt ervan een apotheker in een kleine stad te zijn, en dat is hij al 37 jaar. Hij kent veel van zijn klanten bij naam en gezicht, en tegenwoordig vult hij recepten in voor kinderen van wie de ouders in de jaren zeventig en tachtig Little League honkbal speelden in teams die hij coachte. Voor Joseph betekent een wandeling door zijn woonplaats Leesburg, Va., het begroeten van klanten die ook zijn vrienden en buren zijn.
"Ze bellen me thuis om vragen te stellen. Dat vind ik niet erg," zegt hij. "Ik ken veel van mijn patiënten. Ik ken hun problemen, of ze in het ziekenhuis zijn geweest of niet. Je moet je mensen kennen en zij moeten weten dat je om ze geeft."
Maar er is veel veranderd sinds hij in de jaren zestig begon. In die tijd waren er minder medicijnen op recept op de markt en slechts weinigen hadden een ziektekostenverzekering die ze dekte. Receptgeneesmiddelen werden niet geadverteerd op televisie en gezondheidszorg bestond nog niet. In die tijd hadden apothekers en artsen veel vertrouwen en stelden klanten niet veel vragen. "Er was geen verzekering; alles was contant," herinnert Joseph zich. Het was zeker een eenvoudigere tijd.
Tegenwoordig, zegt Joseph, is de druk op apothekers groter dan ooit. "Alles kost meer tijd. De telefoon gaat constant, je belt patiënten en artsen, je probeert om te gaan met verzekeringen. De omstandigheden zijn soms verschrikkelijk."
Josephs ervaring wordt gedeeld door apothekers in het hele land. Het aantal voorschriften is de afgelopen tien jaar verdubbeld, van 1,5 miljard in 1989 tot naar verwachting 3 miljard dit jaar, volgens de National Association of Chain Drug Stores. Maar het aantal apothekers heeft geen gelijke tred gehouden; de vereniging schat het landelijke tekort op meer dan 7.000 apothekers. Tegelijkertijd is de werkdruk op apothekers, die overstelpt worden door de eisen van managed care, verder toegenomen.
Het resultaat is een steeds gevaarlijkere situatie in de apotheken van ons land. Hoewel de meeste staten apotheken niet verplichten om fouten te melden, nemen ernstige medicatiefouten toe. Een studie van 28 februari 1998 in het medische tijdschrift The Lancet schat dat in een periode van 10 jaar vanaf 1983 het aantal sterfgevallen als gevolg van medicatiefouten met 250% is gestegen tot meer dan 7.000 per jaar in 1993, het laatste jaar waarvoor gegevens beschikbaar zijn. Volgens de FDA raken jaarlijks naar schatting 1,3 miljoen Amerikanen gewond door medicatiefouten. Voor sommige mensen hebben deze fouten tragische gevolgen.
Hartverscheurende fouten
Bryn Cabanillas was net 6 jaar oud toen haar ouders een recept ophaalden voor een antiseizuurmedicijn bij een Thrifty Payless drogisterij in Costa Mesa, Californië. De bestelling werd per vergissing gevuld met bijna zeven keer de juiste dosering, waardoor Bryn ernstig hersenletsel opliep en niet meer kon spreken of uit bed komen. In 1998 veroordeelde een jury in Californië Thrifty tot het betalen van een schadevergoeding van 30,6 miljoen dollar aan haar familie.
Een andere tragische fout vond eerder dit jaar plaats. Op 4 april liep Kellie Ward de Leesburg Pharmacy in Virginia binnen om een recept voor haar zoon af te geven. De vijfjarige Brendan plaste in zijn bed sinds zijn ouders vier maanden eerder waren gescheiden. De kinderarts van het gezin stelde voor dat ze een antidepressivum zouden proberen, imipramine, dat vaak wordt gebruikt om kinderen met dit probleem te helpen. De arts schreef het middel voor in een concentratie van 50 milligram per theelepel.
Kellie haalde de medicijnen bij de drogist en gaf Brendan twee theelepels van de siroop voordat ze hem in bed stopte. Om 7 uur de volgende ochtend, kwam ze binnen en vond haar zoon dood.
Brendan stierf aan een overdosis imipramine door een simpele fout. In plaats van de juiste dosis van 50 milligram per theelepel in de apotheekcomputer in te voeren, voegde een Leesburg Apotheek technicus een extra cijfer toe en vulde vervolgens het recept in. Voordat een apotheker het op juistheid kon controleren, verkocht een bediende het flesje aan Kellie Ward. Het bevatte imipramine in een concentratie van 250 milligram per theelepel - vijf keer de juiste dosering.
Voor Adle Joseph was de tragedie bij Leesburg Pharmacy ironisch. Hij ging daar werken in 1998, toen hij zijn vorige werkgever van 35 jaar verliet omdat hij in een gezondere - en veiligere - apotheek wilde werken. Het grootste deel van zijn loopbaan was hij tevreden, maar in 1987 kocht een nationale keten de regionale apotheek waar hij werkte. Binnen twee jaar, zegt Joseph, werden de uren van de winkelbedienden ingekort en nam de druk op de apothekers toe. De apotheekbalie was open van 9 uur 's ochtends tot 9 uur 's avonds, met slechts één apotheker als personeel.
"De apotheker was er bijna alleen," zegt Joseph. "We werkten dagen van 12 uur en het was moeilijk om zelfs maar naar het toilet te gaan. Een lunchpauze was ongehoord. Niemand kan mij vertellen dat je na een dienst van acht of negen uur niet moe wordt. En als je de hele dag alleen werkt, verhoogt dat de kans op fouten enorm."
Tegenwoordig, zegt Joseph, zijn zijn uren iets beter en heeft hij het gevoel dat de operatie iets veiliger is. Maar zelfs in de veiligste apotheek kunnen zich fouten voordoen, zoals Joseph en zijn collega's vorig jaar leerden.
Meer medicijnen, meer advertenties op TV
Er zijn verschillende redenen voor de duizelingwekkende toename van het gebruik op recept. Nieuwe medicijnen komen in een recordtempo op de markt. Om de kosten laag te houden, worden veel aandoeningen die vroeger in ziekenhuizen werden behandeld, nu poliklinisch behandeld, waardoor complexe geneesmiddelenregimes nodig zijn. Een snel groeiende oudere bevolking gebruikt ook meer geneesmiddelen en reclamecampagnes op televisie en radio hebben het bewustzijn en de vraag naar bepaalde geneesmiddelen vergroot. En dan is er nog de geleide zorg, die apothekers heeft opgezadeld met bureaucratische rompslomp, terwijl ook meer patiënten aan een receptenplan zijn gebonden. Het resultaat: Er worden meer recepten uitgeschreven.
"De meeste mensen hebben geen idee van de impact die managed care de afgelopen vijf jaar heeft gehad op medicatiefouten en de werkdruk van apothekers," zegt Carmen Catizone, uitvoerend directeur van de National Association of Boards of Pharmacy.
Een andere factor die Catizone noemt is de "ongeëvenaarde consolidatie" van de apotheekindustrie door grote ketens. De afname van onafhankelijke apotheken en drogisterijen - en het toenemende gebruik van postorder- en internetapotheken - betekent een verlies van persoonlijk contact tussen patiënten en apothekers, dat fouten tot een minimum kan helpen beperken.
Tot overmaat van ramp worden apotheken onder druk gezet door lage vergoedingen van zorgverzekeraars, waardoor ze gedwongen worden hun volume te vergroten om het hoofd boven water te houden. Gary Glisson, eigenaar van een apotheek in North Carolina, zegt bijvoorbeeld dat een van zijn winkels dit jaar 90.000 recepten zal uitschrijven, 15% meer dan vorig jaar.
Tegelijkertijd is het administratieve werk om elk recept te vullen steeds ingewikkelder en tijdrovender geworden. Nu tweederde van alle recepten door verzekeringen wordt gedekt, besteden apothekers een groot deel van hun tijd aan het oplossen van problemen met de dekking van recepten.
Worstelen om tragedies te voorkomen
Deskundigen in het hele land proberen wanhopig methoden te bedenken om tragedies zoals die van Brendan Ward te voorkomen.
Een gedeeltelijke oplossing is geautomatiseerd voorschrijven. Artsen zouden hun recepten elektronisch naar apotheken sturen, bijna zoals e-mail, en hopelijk transcriptiefouten voorkomen.
Een andere duidelijke behoefte is het opleiden en aannemen van meer apothekers. Tussen 1989 en 1999, toen het aantal voorschriften verdubbelde, ging het aantal apothekers van 171.000 naar 180.000, een stijging van 5%. Meer personeel zou apothekers in staat stellen te doen wat de federale wet voorschrijft: klanten adviseren. Zoals het nu gaat, gebeurt het adviseren lukraak, zegt Jim O'Donnell, assistent-professor farmacie aan het Rush Medical College in Chicago en auteur van twee boeken over apotheekwetgeving.
"Ze doen een penning werk," zegt O'Donnell. "Terwijl de kassier de verkoop afrekent, vragen ze: 'Heeft u nog vragen?' Ik heb tientallen omstandigheden gezien waarin apothekers patiënten niet adviseren, omdat ze daar geen tijd voor hebben." Dat is jammer, zegt O'Donnell, want als apothekers de tijd nemen om te controleren op mogelijke interacties tussen medicijnen en om patiënten het juiste gebruik van medicijnen uit te leggen, maakt dat een groot verschil. "Het is bewezen -- als apothekers adviseren, vangen ze fouten op."
Om de druk op apotheken te verlichten, moeten verzekeraars apothekers niet alleen vergoeden voor het verstrekken van traditionele medicijnen, maar ook voor advies. "Het komt erop neer dat niemand apothekers betaalt voor de manier waarop beheerde zorg is gestructureerd", zegt Randy Vogenberg, een apotheekspecialist bij het kantoor van ASA, een nationaal adviesbureau voor uitkeringen, in Wellesley, Massachusetts. "We moeten veranderen hoe we betalen voor de diensten en tijd van apothekers."
Veranderingen zoals deze zouden een begin kunnen maken met het aanpakken van de ernstige problemen waarmee een industrie wordt geconfronteerd die van cruciaal belang is voor de gezondheid en het welzijn van Amerikanen. Maar deskundigen zeggen ook dat geen enkele hervorming een ander kritisch element van veiligheid kan vervangen: geïnformeerde consumenten die ervoor zorgen dat ze van hun arts begrijpen welk geneesmiddel ze voorgeschreven krijgen en welke dosis ze zouden moeten krijgen. De inzet kan immers nauwelijks hoger zijn.
"Als je in een veld als dit zit," zegt apotheker Adle Joseph, "bestaat er niet zoiets als een klein incident. Als je iets verkeerd doet, is het ernstig."
Loren Stein, een journalist uit Palo Alto, Californië, is gespecialiseerd in gezondheid en juridische zaken. Haar werk is onder andere verschenen in California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly en The Christian Science Monitor.
Rob Waters is een voormalig senior redacteur bij doctor.
