Zijn kortere doktersbezoeken slechts een mythe?

Kortere kantoorbezoeken

Geschreven door arts Redactionele medewerkers Uit het arts Archief

17 jan. 2001 -- De frustraties - echt of vermeend - waarmee patiënten en artsen worden geconfronteerd door managed care hebben komieken voorzien van materiaal voor een maand lang stand-up routines:

Vraag: Hoe noem je een bezoek aan een HMO-arts voor een griepprik? Antwoord: Een drive-by schietpartij.

Vraag: Wat zijn enkele manieren om te weten dat je je hebt aangesloten bij een goedkope HMO? Antwoord: Om een tijdrovende keelkweek te vermijden, geeft de dokter je een tongzoen.

En inmiddels hebben veel internettende patiënten en artsen de wijdverspreide memo gezien van een fictieve schele schadebeheerder met een kosteneffectiviteitsanalyse van een beroemde onvoltooide Schubert-symfonie: "Als alle overbodige passages waren geschrapt, zoals vastgesteld door de commissie voor de beoordeling van het gebruik, zou het concert zijn teruggebracht tot ongeveer 20 minuten, wat zou leiden tot aanzienlijke besparingen op salarissen en overhead. In feite, als Schubert deze zorgen had aangepakt op basis van kostenbeheersing, zou hij waarschijnlijk in staat zijn geweest zijn symfonie af te maken."

De grappen getuigen van een alomtegenwoordige bezorgdheid over de veranderingen in de Amerikaanse medische zorg in de afgelopen 20 jaar. En ze spreken tot de wijdverspreide overtuiging - verspreid als conventionele wijsheid - dat managed care de hoeveelheid tijd die een arts aan een patiënt kan besteden drastisch heeft verminderd.

Maar nu hebben nationale onderzoeksgegevens een verrassende bevinding opgeleverd: De gemiddelde duur van doktersbezoeken is tussen 1989 en 1998 toegenomen.

"Het is belangrijk voor patiënten om te begrijpen dat de retoriek over managed care niet noodzakelijkerwijs waar is," vertelt hoofdauteur David Mechanic, PhD, directeur van het Institute on Health, Healthcare Policy, and Aging Research aan de Rutgers University. "Ze moeten hun zorg evalueren op basis van hun eigen ervaring en op basis van goede gegevens die in toenemende mate beschikbaar zijn."

Met behulp van informatie uit twee nationaal representatieve databanken, ontdekte Mechanic dat de gemiddelde duur van een doktersbezoek tussen 1989 en 1998 één tot twee minuten toenam. De duur van kantoorbezoeken nam toe voor patiënten in zowel prepaid HMO's als niet-prepaid managed care plannen, volgens het rapport, gepubliceerd in het nummer van 18 januari van The New England Journal of Medicine.

Hoe is het mogelijk dat zo'n algemeen aanvaarde wijsheid op zijn kop wordt gezet?

Mechanic, die zegt dat hij zelf aanvankelijk de conventionele wijsheid accepteerde, gelooft dat de populaire media een boosdoener is, die anekdotes over managed care horrorverhalen verspreidt op basis van geïsoleerde patiëntenervaringen zonder objectieve bevestiging.

In feite, zegt hij, blijkt uit objectieve gegevens dat er grote verschillen zijn tussen bedrijven die zorg verlenen. "We raken gefixeerd op anekdotische theorieën die ons afleiden van de echt belangrijke beleidskwesties van toegang tot zorgverzekering, passende manieren om langdurige en chronische zorg te organiseren, en kwaliteit van zorg," zegt hij.

En Mechanic suggereert dat vanwege het verzet tegen managed care, veel managed care organisaties zich steeds meer richten op patiënttevredenheid. "Artsen weten dat een sleutel tot patiënttevredenheid de tijd is die ze met hen doorbrengen," zegt hij.

Edward W. Campion, MD, adjunct-redacteur van The New England Journal, die een editorial bij de studie schreef, gelooft dat het toenemende aantal artsen een cruciaal element is. "Er is een toename van 21% in het aantal artsen per hoofd van de bevolking," vertelt hij aan doctor. "Dat moet een effect hebben."

Hij gelooft ook dat de toenemende complexiteit van de geneeskunde, en het aantal geïnformeerde patiënten die naar een kantoorbezoek komen met vragen over ingewikkelde onderwerpen, de tijd die artsen met patiënten doorbrengen heeft opgedreven. "De studie is een voorbeeld van hoe nuttig het is om objectieve gegevens te krijgen in plaats van te vertrouwen op intuïties die misleidend kunnen zijn," zegt hij.

Anderen suggereren voorzichtigheid bij het interpreteren van de gegevens. Jerome Kassirer, MD, hoogleraar geneeskunde aan de Tufts University School of Medicine, wijst erop dat het onderzoek geen rekening hield met de leeftijd van de patiënten. Hoewel artsen mogelijk meer tijd besteden aan oudere, ziekere patiënten - en daardoor de totale gemiddelde tijd die wordt besteed verhogen - kunnen zij aanzienlijk minder tijd besteden aan jongere patiënten, suggereert Kassirer.

"We weten dat oudere mensen meer tijd nodig hebben, en er zijn meer oudere patiënten," zegt Kassirer, die ook wetenschappelijk medewerker is aan de Yale University School of Medicine en emeritus hoofdredacteur van The New England Journal of Medicine. "Wat we zien is misschien een artefact van de vergrijzing."

Kassirer merkt ook op dat de drukste artsen misschien niet hebben deelgenomen aan het onderzoek. Hij wijst er ook op dat het niet mogelijk is de registratie van patiëntenbezoeken, die mogelijk door assistenten en secretaresses wordt gedaan, onafhankelijk te controleren.

"Managed care organisaties zijn op zoek naar artsen die tijd doorbrengen met patiënten, ongeacht de beperkingen, en dus kunnen assistenten of secretaresses de tijd anders bijhouden dan in het verleden," vertelt hij dokter.

Noch Mechanic, noch Campion gelooft dat de frustraties van artsen en patiënten over managed care volledig verzonnen zijn. Terwijl het werkelijke aantal minuten dat een patiënt bij een arts kan doorbrengen misschien toeneemt, kan de continuïteit van de zorg in de loop der tijd zijn verslechterd, wat resulteert in een verlies van vertrouwen dat misvattingen voedt, zeggen zij.

"Vertrouwen tussen een patiënt en een arts wordt iteratief opgebouwd over bezoeken heen," vertelt Mechanic aan dokter. "Daarom is continuïteit van zorg zo belangrijk."

Volgens Campion kan de perceptie van een doktersbezoek door de patiënt door verschillende factoren worden beïnvloed. "Als je wordt lastiggevallen en onder druk staat, zal dat niet overkomen als een comfortabel bezoek," zegt hij. "De kwaliteit van een bezoek kan worden beïnvloed door hoe lang een patiënt moet wachten. Als een patiënt 90 minuten moet wachten, wordt het hoe dan ook een onbevredigend bezoek."