Gedwongen te leven

Marshall Klavan wilde sterven. Zijn artsen wilden dat hij bleef leven. Wie had het recht om te beslissen?

Geschreven door arts Redactionele Bijdragen Medisch beoordeeld door Craig H. Kliger,?MD Uit het arts Archief

7 juli 2000 -- Marshall Klavan leeft zijn ergste nachtmerrie. Ooit was hij een vooraanstaand arts uit Philadelphia, nu woont hij in een verpleeghuis, niet in staat om te spreken, te communiceren of zelf beslissingen te nemen. Hij brengt zijn dagen door in een rolstoel, verlamd aan de rechterkant van zijn lichaam. Hij is, kortom, het soort hulpeloze, onbekwame persoon waar hij bang voor was toen hij jaren eerder een levenstestament tekende, waarin hij artsen verbood hem te reanimeren als hij ooit onomkeerbaar ziek zou worden. Nu klaagt zijn advocaat Klavan's voormalige collega's aan en zegt dat ze gestraft moeten worden voor het redden van Klavan's leven en dat ze de kosten van zijn voortdurende verpleging moeten betalen.

Hoewel hij het misschien nooit zal weten, wil Klavan met zijn zaak een nieuwe weg inslaan voor patiënten die buitengewone medische zorg willen weigeren als ze bijna dood zijn. Jarenlang hebben veel artsen de wilsverklaringen van patiënten genegeerd, omdat ze bang waren dat ze aangeklaagd konden worden wegens wanpraktijken als ze niet probeerden een leven te redden. De rechtszaak van Klavan maakt deel uit van een nieuwe golf van zaken die een andere boodschap afgeven: dat artsen kunnen worden aangeklaagd als ze de wensen van hun patiënten niet opvolgen.

"Artsen beginnen te begrijpen dat ze alleen problemen krijgen als ze niet doen wat de patiënt wil -- daarom is deze zaak belangrijk," zegt George Annas, advocaat en voorzitter van de afdeling gezondheidsrecht aan de Boston University's School of Public Health.

Klavan stelde zijn testament op in 1993, achtervolgd door herinneringen aan het overlijden van zijn vader na een slopende beroerte. In het testament droeg Klavan de artsen op om "behandelingen die mijn sterven alleen maar verlengen, tegen te houden of in te trekken" als hij ongeneeslijk of onomkeerbaar ziek zou worden. Hij wees zijn vrouw aan als zijn wettelijke vertegenwoordiger als hij niet voor zichzelf kon spreken.

Wat zijn zaak zo controversieel en duister maakt is de manier waarop hij ziek werd. Op de ochtend van 30 april 1997 werd Klavan, hoofd verloskunde en gynaecologie en lid van de raad van bestuur van het Crozer-Chester Medical Center in Upland, Penn, bewusteloos aangetroffen in zijn kantoor in het ziekenhuis. Om hem heen lagen verschillende pillendoosjes en minstens vier zelfmoordbriefjes. Hij werd met spoed naar de eerste hulp gebracht, waar artsen zijn maag leegpompten, hem met medicijnen behandelden en hem aan de beademing legden.

Niemand, ook Klavan's advocaten niet, heeft kritiek op de levensreddende behandeling die hij aanvankelijk kreeg van het personeel van de eerste hulp. Het geschil begint een paar dagen later, nadat Klavan's familie en advocaten het ziekenhuispersoneel op de hoogte hadden gebracht van zijn wilsverklaring.

Op 4 mei, aldus de rechtszaak, was Klavan verslechterd in wat zijn behandelende artsen "een aanhoudende vegetatieve toestand" noemden, waardoor hij "weinig tot geen kans had op betekenisvol herstel". Op dat moment, zo blijkt uit de rechtszaken, stemden zijn artsen ermee in om zijn zorgniveau te verlagen en zijn richtlijnen te respecteren. Maar toen zijn toestand vervolgens verslechterde, reanimeerden de artsen Klavan en legden hem weer aan de beademing - zonder zijn vrouw op de hoogte te stellen.

Een paar dagen later kreeg Klavan een zware beroerte die hem "een gevangene in zijn eigen lichaam" maakte, verklaarde zijn advocaat in een gerechtelijk dossier. "Dit is wat hij altijd vreesde," vertelde Klavan's oude vriend en door de rechtbank aangewezen voogd, de Philadelphia advocaat Jerome Shestack, vorig jaar aan The Philadelphia Inquirer. (Shestack en Klavan's advocaten weigeren nu de zaak met de pers te bespreken.)

The Stuff of Tragedy

In 1999 klaagde Shestack, namens Klavan, zes behandelende artsen, het ziekenhuis en de directeur aan in een "wrongful life" zaak. De aanklacht, ingediend bij de federale rechtbank, beschuldigde de artsen van het schenden van Klavan's grondwettelijke recht om ongewenste medische behandeling te weigeren en vroeg het ziekenhuis de rekening van $100.000 per jaar te betalen voor de voortdurende verpleeghuiszorg van de 68-jarige arts.

"Je hebt het recht om medische behandeling te accepteren of te weigeren -- zelfs als dat verzoek je gezondheid in gevaar brengt of tot je dood leidt," vertelde advocaat James Lewis Griffith, die de aanklacht voor Klavan en Shestack indiende, in 1999 aan The Legal Intelligencer, een publicatie uit Philadelphia.

Afgelopen augustus werd de federale zaak verworpen door U.S. District Judge Stewart Dalzell, die oordeelde dat de zaak in plaats daarvan moest worden behandeld in een staatsrechtbank. Ondanks zijn uitspraak was Dalzell duidelijk geroerd door de zaak. "Dit is een trieste en nieuwe actie; een tragedie," schreef hij in zijn advies. "Dr. Klavan's situatie schreeuwt om een snelle en definitieve gerechtelijke oplossing."

Die oplossing kan nog wel even op zich laten wachten: Een gelijkaardige rechtszaak, aangespannen bij de staatsrechtbank, waarin medische mishandeling, emotionele schade en contractbreuk ten laste worden gelegd, moet nog voor een proces worden gepland.

Deze zaak is niet de eerste die artsen aansprakelijk stelt voor het negeren van de wilsverklaring van een patiënt. In 1996 bijvoorbeeld kende een jury in Michigan 16,5 miljoen dollar schadevergoeding toe aan een vrouw met onomkeerbare hersenschade en hevige pijn nadat artsen hadden geweigerd haar levenstestament op te volgen. Maar de zaak Klavan heeft veel aandacht getrokken in medische en juridische kringen omdat het een arts tegen zijn voormalige collega's opzet en omdat Klavan zijn laatste wensen zo duidelijk had gemaakt.

Deskundigen verschillen echter van mening over de kracht van Klavan's zaak. Voor sommigen doet het feit dat Klavan zelfmoord probeerde te plegen de vraag rijzen naar zijn geestelijke bekwaamheid -- zowel toen hij zijn levenstestament tekende als toen hij zijn verzoek om te mogen sterven herhaalde in een van zijn zelfmoordbriefjes. Paul W. Armstrong, de advocaat die Karen Ann Quinlan's familie vertegenwoordigde in hun historische zaak uit 1976 die het recht om te sterven hielp vestigen, gelooft dat de poging tot zelfmoord de zaak vertroebelt en het ziekenhuis zal laten winnen. Maar anderen zeggen dat Klavan's beproeving waarschijnlijk de autonomie van de patiënt zal vergroten door levenstestamenten kracht van wet te geven, zelfs wanneer de ziekte van een patiënt het gevolg is van een zelfmoordpoging. "Omdat zijn wensen duidelijk waren, denk ik dat dit een zeer sterke zaak is," zegt Annas.

Artsen niet langer "Goddelijk"

Wettelijk bevoegde patiënten wonnen het recht om medische behandeling te weigeren in een reeks baanbrekende rechtszaken vanaf de jaren 1970. Advance directives zoals levenstestamenten en volmachten voor gezondheidszorg zijn nu in elke staat wettelijk bindend. De federale wetgeving die in 1990 werd aangenomen helpt ook patiënten te wijzen op hun recht om richtlijnen op te stellen.

Het is één ding voor patiënten om het recht te krijgen de stekker eruit te trekken; het is iets heel anders om artsen persoonlijk aansprakelijk te stellen als ze de wensen van een patiënt niet opvolgen. En tot nu toe waren rechtbanken terughoudend om "een zorgverlener aansprakelijk te stellen voor het niet opvolgen van richtlijnen", zegt advocaat Robyn Shapiro, directeur van het Center for the Study of Bioethics aan het Medical College of Wisconsin.

Dat kan nu veranderen. "Juryleden waren in het verleden niet bereid om artsen iets te verwijten, vooral als het gaat om levensverlengende handelingen", zegt Carol Sieger, advocaat bij Partnership for Caring in New York, een advies- en belangengroep die in 1967 het levenstestament uitvond. "Nu zien juryleden artsen niet langer als goddelijke, ouderlijke figuren. Ze zijn meer bereid hen verantwoordelijk te houden."

Het recht om te sterven is niet absoluut

Artsen zeggen dat het conflict tussen de autonomie van de patiënt en de verplichting van een arts om geen kwaad te doen hen in een moeilijke ethische spagaat plaatst.

"Het recht om te sterven is niet absoluut," schreven de advocaten van Crozer-Chester in hun motie om Klavan's aanklacht te verwerpen. "Het recht wordt afgewogen tegen het belang van de staat bij bescherming van derden, preventie van zelfmoord en bescherming van de ethische integriteit van de medische gemeenschap en behoud van leven. De maatschappij heeft nog niet het punt bereikt waarop de goedbedoelde inspanningen van medische zorgverleners om het leven van een professionele collega te redden als onfatsoenlijk, afschuwelijk en onaanvaardbaar worden beschouwd."

Loren Stein, een journalist uit Palo Alto, Californië, is gespecialiseerd in gezondheid en juridische kwesties. Haar werk is onder andere verschenen in California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly en The Christian Science Monitor.