Medische dossiers documenteren alle aspecten van de medische zorg van een persoon, waaronder de symptomen, de gezondheidsgeschiedenis, de resultaten van de onderzoeken van de zorgverleners, de diagnostische tests en het behandelplan. Ze zijn van vitaal belang voor de continuïteit van de zorg en de communicatie tussen zorgverleners.
Fouten in medische dossiers kunnen gevolgen hebben voor de verzekeringsdekking of zelfs leiden tot fouten in de behandeling en zorg. Zorgverleners zijn wettelijk verplicht om nauwkeurige en actuele dossiers van alle patiënten bij te houden.?
Medische transcribenten werken samen met zorgverleners om ervoor te zorgen dat elk bezoek wordt gedocumenteerd, zodat er een volledig verslag is van de diagnose en het behandelplan, evenals eventuele vervolgzorg.
Medische transcribenten luisteren naar de gedicteerde notities van zorgverleners en vertalen deze in een duidelijk, georganiseerd verslag van het bezoek. Ze zorgen ervoor dat alle aspecten van iemands geschiedenis, diagnose en behandeling worden vastgelegd. Vervolgens gebruiken ze het documentatiesysteem van de instelling om de medische dossiers op te slaan zodat ze bij het volgende bezoek kunnen worden geraadpleegd of indien nodig naar een andere instelling kunnen worden gestuurd.
Wat doet een medisch transcribent?
Artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners dicteren hun vertrouwelijke aantekeningen over elk bezoek. Transcriptionisten nemen deze aantekeningen over en transcriberen ze tot een uitgebreid verslag van het bezoek.
Ze gebruiken een sjabloon dat gebaseerd is op het type praktijk, waarbij de meeste specialismen verschillende vereisten hebben. Soms ontvangen zij bestanden die onbewerkte spraak-naar-tekst vertalingen zijn. Ze bewerken en formatteren deze notities dan en maken er een afgewerkt document van?
Terwijl ze transcriberen, gebruiken medische transcribenten hun uitgebreide kennis van medische terminologie en kritisch denkvermogen om ervoor te zorgen dat fouten tot een minimum worden beperkt. Als ze tegenstrijdige informatie tegenkomen, zoals een persoon die vermeld staat als iemand die medicijnen gebruikt waar hij allergisch voor is, stoppen ze en vragen ze om opheldering om er zeker van te zijn dat het dossier accuraat is.
Onderwijs en opleiding
De meeste medische transcribenten voltooien een certificaatprogramma met cursussen medische terminologie, anatomie, fysiologie, medische specialiteiten, diagnostische studies en farmacologie.
Sommigen voltooien een universitaire opleiding. Medische transcribenten worden soms medische taalspecialisten genoemd, en zij moeten de grammatica en interpunctie uitstekend beheersen.
Zij moeten ook ingewikkelde medische terminologie en medische en chirurgische procedures kunnen begrijpen. Bovendien moeten ze goed kunnen horen en accenten kunnen verstaan.?
De Association for Healthcare Documentation Integrity is de beroepsorganisatie voor medische transcriptionisten. Medische transcriptionisten komen in aanmerking voor een van de twee certificeringen, afhankelijk van hun ervaring.
Nieuwe transcribenten die zijn afgestudeerd aan een medische transcriptieopleiding kunnen zich inschrijven voor het examen om Registered Healthcare Documentation Specialist (RHDS) te worden. Het examen staat open voor transcribenten met minder dan twee jaar ervaring of transcribenten die slechts in één specialisme werken.?
Zodra ze de RHDS-certificering hebben, komen medische transcribenten in aanmerking om een Certified Healthcare Documentation Specialist (CHDS) te worden. Om hun CHDS-certificering te behalen, moeten transcribenten ten minste twee jaar ervaring hebben in een acute zorg- of multispecialistische kliniekomgeving. ?
Ze moeten ook hun RHDS-certificering hebben behaald. Om hun certificaat te behouden, moeten RHDS-transcribenten elke drie jaar 20 uur nascholing volgen of opnieuw examen doen. Om de CHDS-certificering te behouden, moeten transcribenten elke drie jaar 30 uur nascholing volgen.?
Redenen om naar een medisch transcribent te gaan
Medische transcribenten werken achter de schermen met uw zorgverlener om ervoor te zorgen dat uw gezondheidsgeschiedenis correct wordt gedocumenteerd en indien nodig wordt overgedragen aan andere zorgverleners. U zult hen waarschijnlijk nooit zien in het gewone verloop van uw behandeling.
U kunt hun werk echter wel zien door uw medische dossiers op te vragen. Het is een goed idee om uw medische dossiers te controleren op juistheid.
De Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) geeft u het recht om uw gezondheidsinformatie in te zien en kopieën ervan te krijgen, met een paar uitzonderingen. Veel zorgverleners bieden online toegang tot uw elektronisch medisch dossier (EMR) via hun websites.
Als ze dat niet doen, hebt u nog steeds recht op toegang tot uw dossiers, om ze privé te houden, en om een wijziging aan te vragen als u denkt dat er een fout is.?
