Bij de oriëntatie op de medische faculteit verwachten studenten even angstige medestudenten te ontmoeten, een overzicht van het curriculum te horen en kennis te maken met de professoren en adviseurs die hen zullen begeleiden. Die dag zal echter een beetje anders zijn voor eerstejaarsstudenten aan de University of South Florida Morsani College of Medicine. Wij doen een armoedesimulatie als onderdeel van onze oriëntatie, onthult Shirley Smith, directeur diversiteit en verrijking van studenten aan de Universiteit van Zuid-Florida (USF). Studenten worden in gezinseenheden geplaatst en beleven een maand lang het leven van een gezin met een beperkt, vast inkomen. Ze zullen zien hoe het is om de eindjes aan elkaar te knopen en je gezin intact en gehuisvest te houden.
Het doel van deze simulatie is eenvoudig: de vaak ondervonden sociale belemmeringen voor gezondheid blootleggen, en in het proces, deze toekomstige artsen leren om niet alleen te genezen, maar ook te verzorgen.
Artsgerichte oplossing
Een groeiend aantal medische scholen is van plan de raciale verschillen te verminderen door het bewustzijn te vergroten van de sociale determinanten van gezondheid: problemen zoals gebrek aan vervoer, voedselonzekerheid, huisvesting, armoede en isolement die een cruciale rol spelen in het leven van een patiënt en zijn vermogen om zorg te krijgen. Artsen moeten de medische gevolgen van sociale ongelijkheden begrijpen, weten hoe ze aan te pakken, leren waar ze vandaan komen en hoe ze dat kunnen veranderen, zegt Sarita Warrier, MD, interim associate dean voor medisch onderwijs aan The Warren Alpert Medical School of Brown University. De medische school is het perfecte moment om dit te doen. Het idee is om dit concept in te bedden in het curriculum in plaats van slechts een paar keuzevakken aan te bieden.
Wake Forest School of Medicine implementeerde in 2018 een health-equity curriculum voor derdejaars studenten. Lessen over die sociale factoren zijn ingebed in alle rotaties zoals chirurgie, interne geneeskunde en kindergeneeskunde. Studenten zijn ook verplicht om te werken met community-based organisaties in Winston-Salem, NC. Het is echt impactvol voor de studenten vanwege het materiaal dat ze in het echte leven kunnen zien, merkt Nancy Marie Denizard-Thompson, MD, universitair hoofddocent interne geneeskunde en programma-architect aan de Wake Forest School of Medicine, op. De studenten vragen patiënten naar hun vervoer, hun toegang tot medische zorg of hun voeding. Op die manier weten ze hoe ze een plan moeten aanpassen, zodat patiënten echt in staat zijn om de zorg die we bieden te actualiseren.
Deze programma's hopen studenten een ander perspectief te geven. Als een patiënt het dieetadvies niet opvolgt, kan dat zijn omdat hij in een voedselwoestijn woont en geen toegang heeft tot gezondere opties. Als ze hun medicijnen niet innemen, kan dat zijn omdat ze die niet kunnen betalen. Gewapend met deze kennis kan een zorgverlener hen doorverwijzen naar andere ziekenhuisdiensten, zoals een ontmoeting met een maatschappelijk werker of inschrijving in een programma dat hen kan helpen aan hun behoeften te voldoen.
Gebroken systeem
Gezondheidsstatistieken hebben lang een somber beeld geschetst voor gekleurde patiënten. Zwarte vrouwen hebben zes keer meer kans om te sterven tijdens zwangerschap en bevalling. Raciale en etnische minderheden worden ongelijk behandeld voor pijn op de borst, acute coronaire gebeurtenissen, symptomen van beroertes en hersenletsel bij bezoeken aan de spoedeisende hulp. Zij lopen meer kans om op de spoedeisende hulp te overlijden dan blanke patiënten.
In bepaalde gemeenschappen is een diepgeworteld wantrouwen in het systeem ontstaan. Uit een enquête van de Kaiser Family Foundation uit 2020 over gezondheid en ras bleek dat 6 van de 10 zwarte volwassenen zeiden dat zij er niet op vertrouwen dat artsen doen wat het beste voor hen is. Een op de vijf zegt het afgelopen jaar oneerlijk te zijn behandeld vanwege ras.
Patiënten vertellen me voortdurend dat ze zich gediscrimineerd voelen, zegt Robin Collin, DO, internist en kinderarts in Durham, NC. Ze zeggen dat ze niet geloofd worden, dat ze tests, behandeling en pijnmedicatie geweigerd worden.
Collin, stichtend lid van de Coalition to Advance Anti-Racism in Medicine (CAAM), zegt dat vooroordelen al vroeg in de carrière van een arts worden verankerd. Als ik terugdenk aan mijn co-schap, groepeer je individuen, in principe stereotypeer je, zegt ze. Dit is hoe ze praten of waar ze vandaan komen. Die botheid ontwikkelt zich als een overlevingsmechanisme, om er doorheen te komen. Maar het ontmenselijkt de persoon en het ontmenselijkt ook jou. Wij - artsen, verpleegkundigen en alle andere gezondheidswerkers - moeten in dat opzicht beter worden opgeleid.
Deze medische scholen moedigen ook veel zelfreflectie van studenten aan. Terrie Mendelson, MD, directeur van de medische opleiding bij Dignity Health, St. Mary's Medical Center, San Francisco, en universitair hoofddocent geneeskunde aan de Universiteit van Californië San Francisco (UCSF), merkt op dat mensen vaak met hun eigen vooroordelen en overtuigingen aan tafel komen, gebaseerd op hoe ze zijn opgevoed. Er zijn dingen die zelfs nieuwe studenten moeten afleren. Het is noodzakelijk om je onbewuste vooroordelen te herkennen en bewust antiracisme te beoefenen, wat iets anders is dan alleen maar wensen dat je geen racistische gedachten had, waarschuwt ze. Het is echt belangrijk omdat het je helpt die kleine stukjes te herkennen die ook in je eigen hersenen zitten. En dat helpt je te begrijpen waar patiënten misschien iets zien waarvan jij je niet realiseert dat zij het zien. En dan zie je het ook bij jezelf en om je heen gebeuren.
Oude School vs. Nieuwe School
Tien jaar geleden werd er in de klas zelden of nooit over deze onderwerpen gesproken en op sommige universiteiten zijn het nog steeds geen welkome discussies. Deze generatie studenten is klaar om deze discussies over de impact van racisme in de gezondheidszorg te voeren, merkt Warrier op, die in 2015 de eerste versie van het verbeterde curriculum aan Brown University hielp implementeren.
Maar veel van de artsen met wie ze werken, ook in klinische settings, zijn dat niet. We besteden wel tijd aan het praten met studenten over manieren waarop ze daarmee om kunnen gaan. Ik zou zeggen dat dat een van onze grootste uitdagingen blijft.
Een van de klachten is dat het de aandacht afleidt van de eigenlijke behandeling of te veel tijd vergt. Maar dat is absoluut niet waar, zegt Denizard-Thompson. Het zijn één of twee vragen die echt onthullend kunnen zijn. Het kost misschien wat meer tijd aan het begin, maar ik denk dat het je op lange termijn veel meer tijd bespaart.
Bijvoorbeeld, als een patiënt voortdurend afspraken mist, nemen sommige artsen aan dat ze hun zorg geen prioriteit maken. Maar wat als ze afwezig zijn omdat ze geen vervoer hebben of omdat ze door hun werk niet op tijd kunnen komen. We laten de studenten al vroeg een paar van deze vragen stellen, zodat je een beter idee krijgt van de middelen die nodig zijn, legt Denizard-Thompson uit. Hoe meer je een band kunt opbouwen met patiënten, hoe meer vertrouwen je krijgt.
Waarom nu veranderen?
Zelfs universiteiten die in het verleden aarzelden om grote cursuswijzigingen door te voeren, hebben dat standpunt het afgelopen jaar verzacht. Een grote motivator? De protesten na George Floyds dood en gesprekken over hoe COVID-19 onevenredig veel gekleurde gemeenschappen trof. Thuis hadden de mensen de kans om te vertragen en te zien wat er gebeurde en wat anderen al altijd hebben gezegd, zegt Smith van USF. Je kunt de waarheid ervan niet ontkennen nadat je die gruwelijke moord live hebt gezien. Ik denk dat medische professionals echt van de gelegenheid gebruik hebben gemaakt om agenda's door te drukken die we al heel lang proberen door te drukken.
Studenten nemen zelfs de mantel der verandering op zich. In 2014 werd White Coats For Black Lives opgericht, nadat een groep medische studenten van de University of California San Francisco en de Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York City een stakingsdemonstratie hield als reactie op racisme en politiegeweld. Sindsdien is hun doel tweeledig geworden: vechten voor gelijkheid en rechtvaardigheid in de gezondheidszorg, en steun verlenen aan gekleurde medische studenten.
Het doel van gelijkheid in de gezondheidszorg is ook het diversifiëren van de geneeskunde, zegt Fatuma-Ayaan B. Rinderknecht, een kandidaat MD aan de UCSF. We hebben een pijplijnprogramma ontwikkeld met meer dan 100 leerlingen die zich identificeren als ondervertegenwoordigd in de geneeskunde en koppelen hen aan een mentor voor medische studenten. We komen één keer per maand bijeen en houden seminars.
Naomi Nkinsi, vierdejaars student geneeskunde aan de University of Washington School of Medicine en masterstudent aan de University of Washington School of Public Health, besloot de verandering af te dwingen die zij wilde zien. Tijdens diapresentaties toonden professoren vaak ontmenselijkende beelden van zwarte patiënten, en blanke patiënten werden lachend, gelukkig en welgesteld getoond. Hoewel ze toegeeft dat het waarschijnlijk niet opzettelijk was, versterkt het stereotypen.
Er is een soort inherente bias in de manier waarop ze naar beelden zoeken, zegt Nkinsi, lid van het Institute for Healing and Justice, een studentengroep die vecht tegen institutioneel racisme in de gezondheidszorg. We worden alleen afgebeeld als ze het hebben over soa's, diabetes of sterven tijdens de bevalling. Het is bijna alsof we niet bestaan in de geneeskunde buiten deze context. Het is dus niet moeilijk voor te stellen waarom mensen met zoveel vooroordelen de geneeskunde ingaan. Zo wordt het ons geleerd. Het feit dat professoren en bestuurders deze problemen niet zien totdat ze erop worden gewezen, toont aan dat ze met dezelfde vooringenomenheid zijn onderwezen.
De impact
Het is nog te vroeg om de impact van deze sociale rechtvaardigheidscurricula te kwantificeren, maar er is genoeg anekdotisch bewijs van de voordelen. Het hele jaar door proberen we met de studenten na te denken over hun ervaringen, vertelt Deepak Palakshappa, assistent-professor algemene interne geneeskunde en kindergeneeskunde in Wake Forest. Vaak hoor je heel krachtige boodschappen van hen. Ze zien dezelfde patiënt die ze op de spoedeisende hulp zagen in de gaarkeuken waar ze de week erna toevallig werken. Zo begin je te zien dat het 15 minuten durende bezoek aan de kliniek maar een heel klein deel van iemands leven is.
Het is een klein begin van wat uiteindelijk een evolutie in behandelingsresultaten zal zijn. De studenten studeren nu af aan de medische faculteit met niet alleen een groter bewustzijn, maar ook een drive om dingen recht te zetten, zeggen de professoren. Ze zijn beter in staat om echte pleitbezorgers voor de patiënt te zijn, zegt Warrier. Ik ben hoopvol dat ze allemaal denken aan het verminderen van ongelijkheden in de populaties die ze dienen als een belangrijk onderdeel van hun werk als arts.Toen Joel Bervell 3 jaar geleden aan de studie geneeskunde begon, werden hij en zijn collega's getroffen door hoe medische scholen onbedoeld raciale vooroordelen blijven bevorderen. Hij vond dermatologie een van de meest problematische gebieden. In bepaalde klassen waren bijna alle voorbeelden van ziekten op blanke huid. Zelfs gewone aandoeningen kunnen er bij een donkere huidskleur heel anders uitzien, maar hoe kan een nieuwe arts weten waar hij op moet letten? Dus startte Bervell, een student aan de Washington State University's Elson S. Floyd College of Medicine, een reeks video's onder de titel Racial Biases in Medicine, die lieten zien hoe bepaalde aandoeningen eruit zien op zowel lichte als donkere huid. Hij behandelt ook alles van waarom sikkelcel niet alleen een zwarte ziekte is tot de cognitieve vooringenomenheid van de NFL bij de evaluatie van hersenschuddingen van zwarte spelers.
Hij heeft nu meer dan 190.000 TikTok volgers, 45.000 toegewijden op Instagram, en zijn video's hebben meer dan 15.000.000 impressies ontvangen over sociale media. Ik stel aan de orde hoe ver het medisch onderwijs nog moet gaan om een anti-racisme curriculum op te nemen, voegt hij eraan toe. De verbaasde reacties van studenten, artsen en het grote publiek waren ongelooflijk.
Maar zijn meest trotse moment was misschien wel het bericht dat een kijker na het zien van een van zijn video's werd geïnspireerd om een moedervlek te laten onderzoeken. Het bleek kanker te zijn. Zo vaak leer je op de medische school al die losse feiten en vraag je je af of je ooit de kans krijgt om met die kennis het leven van een patiënt te beïnvloeden. De wetenschap dat de inhoud en informatie die ik heb gecreëerd mensen aanmoedigt om hun gezondheid in eigen hand te nemen en mogelijk levens redt, heeft me er des te meer van overtuigd dat ik het juiste beroep uitoefen, zegt Bervell. Ik wilde deel uitmaken van de beweging, ik sta niet meer alleen maar toe te kijken, maar ik wil echt verandering brengen, ik wil voorlichting geven, voegt hij eraan toe.
Ras en diagnose-instrumenten
Al meer dan 100 jaar wordt ras gebruikt om bepaalde aandoeningen te diagnosticeren en te behandelen. Het gebruik van ras als diagnose-instrument is echter vaak gebrekkig en onnauwkeurig. Hier zijn de meest problematische voorbeelden.
De VBAC-calculator
Wanneer ze proberen te bepalen of een patiënt een vaginale bevalling na een keizersnede (VBAC) moet overwegen, houden clinici rekening met verschillende factoren: leeftijd, lengte, gewicht en bevallingsgeschiedenis. Tot 2021 werd patiënten ook gevraagd of ze zwart of Spaans zijn, maar uit onderzoek bleek dat ras geen rol speelt bij het voorspellen van het succes van een VBAC.
eGFR
De nierfunctie wordt bepaald door vier factoren: leeftijd, geslacht, ras (zwart of niet zwart) en het creatinineniveau - het afval dat de nieren uit het bloed filteren. Deze formule werd gecreëerd toen deskundigen veronderstelden dat zwarte mensen een hogere spiermassa hadden, wat zou leiden tot een hoge nierfunctie. Hoewel onderzoekers nu zeggen dat deze veronderstelling onjuist en gevaarlijk is, wordt de eGFR nog steeds veel gebruikt in de meeste ziekenhuizen.
Pulsoxymeter
Een van de meest gebruikte instrumenten in de geneeskunde, de pulsoximeter meet zuurstof in het bloed door met een lampje door de vinger te schijnen. Een recente studie toonde aan dat de kans op een verkeerde meting drie keer zo groot is bij patiënten met een donkere huidskleur.
Spirometer
Dit eeuwenoude apparaat om de longfunctie te testen werd ooit gebruikt om slavernij te rechtvaardigen. Uitvinder Samuel Cartwright beweerde dat zwarte mensen zwakkere longen hadden, zodat slopend werk op het land essentieel was om ze te ontwikkelen. Tot op de dag van vandaag wordt bij het meten van de longfunctie van zwarte patiënten een rassencorrectie toegepast om rekening te houden met een vermeende ondiepe ademhaling.
