Behandeling van de groeiende populatie van honderdjarigen
Door Howard Wolinsky
23 aug. 2022 -- Sinds ongeveer een jaar is Priya Goel, MD, te zien terwijl ze over het eiland Manhattan cruist tussen bezoeken aan enkele van de meest geliefde inwoners van New York City: Een kleine maar essentiële groep patiënten die zijn geboren voordat het Empire State Building de hemel schraapte en het oude Yankee Stadium het Huis was geworden dat Ruth bouwde.
Goel, een huisarts, werkt voor Heal, een nationaal bedrijf voor thuiszorg dat vooral mensen ouder dan 65 jaar bedient. Haar praktijk heeft 10 patiënten ouder dan 100 - de oudste is een 108-jarige man - die ze maandelijks bezoekt.
De grijze golf
De patiënten van Goel behoren tot de nieuwste babyboom van Amerika - baby's die een eeuw geleden zijn geboren.
Tussen 1980 en 2019 groeide het aandeel Amerikaanse honderdjarigen, zij die 100 jaar en ouder zijn, sneller dan de totale bevolking. In 2019 waren 100.322 personen in de Verenigde Staten minstens 100 jaar oud - meer dan het drievoudige van het cijfer van 32.194 in 1980, volgens de U.S. Administration on Aging. Tegen 2060, voorspellen deskundigen, zal de Amerikaanse honderdjarige bevolking bijna 600.000 bereiken.
Hoewel sommige hoogbejaarden in verpleeghuizen wonen, blijven velen zelfstandig wonen. Zij hebben zowel routinematige als acute medische zorg nodig. Dus, wat is er nodig om een dokter te zijn voor een honderdjarige?
Goel, die midden dertig is en misschien wel de achterkleindochter van sommige van haar patiënten is, drong er bij haar collega's op aan om patiënten niet te stereotyperen op basis van hun leeftijd.
"Je moet rekening houden met hun functionele en cognitieve capaciteiten, hun vermogen om ziekteprocessen te begrijpen en zelf beslissingen te nemen," zei Goel. "Leeftijd is slechts één factor in het grote geheel."
Patiënten thuis bezoeken geeft haar inzicht in hoe goed het met hen gaat, inclusief de veiligheid van hun omgeving en de diepte van hun sociale netwerken.
New York City stelt bijzondere eisen. Heal voorziet Goel van een chauffeur die haar naar haar patiëntenbezoeken brengt. Tussen de stops door maakt ze aantekeningen.
"Het idee is dat deze patiënten in een omgeving blijven waar ze zich prettig voelen, in een omgeving waar ze zijn opgegroeid of vele jaren hebben gewoond," zegt ze. "Veel van hen zitten in gebouwen met liften en zijn rolstoel- of bedgebonden en kunnen fysiek niet weg."
Ze zegt dat ze een veel ander beeld van de patiënt krijgt dan een arts op kantoor.
"Als je bij hen thuis komt, is het heel persoonlijk. Je ziet hun dagelijkse omgeving en hun dieet. Je ziet hun eten op het aanrecht. Je ziet de mate van hygiëne," zei Goel. "Je ziet hun sociale steun. Zijn hun kinderen betrokken? Zijn ze aan het hamsteren? Dingen die ze niet noodzakelijkerwijs bekend zouden maken, maar die je tijdens een bezoek in het huis kunt zien. Het is een extra laag om die patiënt te begrijpen."
Goel vergeleek de thuiszorg met de zorg in een verpleeghuis, waar de patiënten dagelijks worden gezien. Op basis van haar observaties beslist ze of ze haar patiënten elke maand of elke 3 maanden ziet.
Ze past deze strategie toe op iedereen van 60 tot 100 jaar.
Volgen van een groeiende groep
Sinds 1995 leidt geriater Thomas Perls de New England Centenarian Study aan de Universiteit van Boston. Aan de studie, die grotendeels wordt gefinancierd door het National Institute on Aging, hebben 2.599 honderdjarigen en 700 van hun nakomelingen deelgenomen. Op elk moment van de studie is ongeveer 10% van de honderdjarigen in leven. De studie heeft een hoog sterftecijfer.
De mensen in Perls' studie variëren in leeftijd, maar ze eindigen op 119, de op twee na oudste persoon ter wereld. De meeste honderdjarigen zijn vrouwen.
"Toen we in 1995 met de studie begonnen, was de prevalentie van honderdjarigen in de Verenigde Staten ongeveer 1 per 10.000 in de bevolking," vertelde Perls aan Medscape Medical News. "En nu is die prevalentie verdubbeld tot 1 per 5.000."
Ook al heeft niemand het record van Methusalem gehaald, de bijbelse patriarch die naar verluidt 969 jaar oud werd, er zijn altijd mensen geweest die tot in de negentig en verder hebben geleefd. Perls schreef de toename van de levensduur toe aan de beheersing van tyfus, difterie en andere besmettelijke ziekten aan het begin van de 20e eeuw door doeltreffende maatregelen op het gebied van de volksgezondheid, waaronder de beschikbaarheid van schoon water en verbetering van de sociaal-economische omstandigheden.
"De kindersterfte daalde gewoon. Dus rond 1915, 1920 verloren we niet langer een kwart van onze bevolking aan deze ziekten. Dat betekende dat een kwart meer van de bevolking volwassen en middelbaar kon worden," zei hij. "Een bepaald deel van die groep was dus in staat om tot op zeer hoge leeftijd oud te worden."
Andere vorderingen, zoals antibiotica en vaccinaties in de jaren zestig; de beschikbaarheid in de jaren zeventig van een veel betere opsporing en effectieve behandeling van hoge bloeddruk; de erkenning van de schadelijkheid van roken; en een veel effectievere behandeling van hart- en vaatziekten en kanker hebben veel mensen die anders in de jaren zeventig en tachtig zouden zijn gestorven, in staat gesteld veel langer te leven.
"Ik denk dat dit betekent dat een aanzienlijk deel van de bevolking de biologie heeft om 100 jaar te worden," zei Perls.
Perls zei dat Latino's en zwarten een betere staat van dienst hebben dan blanken bij het bereiken van de mijlpaal van 100 jaar. "De gemiddelde levensverwachting van deze bevolkingsgroepen is misschien lager als gevolg van sociaal-economische factoren, maar als zij in staat zijn om rond hun 80e levensjaar te bereiken, is hun vermogen om 100 jaar te worden beter dan dat van blanken," zei hij.
Aziaten doen het het beste als het gaat om een lang leven. Terwijl ongeveer 1% van de blanke vrouwen in de Verenigde Staten 100 jaar wordt, haalt 10% van de Aziatische vrouwen in Hong Kong dat cijfer.
"Ik denk dat een deel daarvan te maken heeft met een beter milieu en betere gezondheidsgewoonten in Hong Kong dan in de Verenigde Staten," zei Perls. "Ik denk dat een ander deel een genetisch voordeel kan zijn bij Oost-Aziaten. We onderzoeken dat."
Perls zei dat hij het met Goel eens is dat zorgverleners en het lekenpubliek niet alleen op basis van leeftijd mogen aannemen hoe het met iemand gaat. "Mensen kunnen zo verschillend oud worden," zei hij.
Tot ongeveer 90 jaar wordt het overgrote deel van die verschillen bepaald door ons gezondheidsgedrag, zoals roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging, slaap, het effect van ons dieet op ons gewicht, en de toegang tot goede gezondheidszorg, inclusief regelmatige screening op problemen als hoge bloeddruk, diabetes en kanker. "Mensen die in staat zijn om alles goed te doen voegen over het algemeen gezonde jaren aan hun leven toe, terwijl degenen die dat niet doen een kortere levensverwachting en langere periodes van chronische ziekten hebben," zei Perls.
Op de lange termijn aandacht besteden aan dit gedrag kan veel opleveren.
Perls' team heeft ontdekt dat beschermende genen een grote rol kunnen spelen bij een leven na de leeftijd van 90 jaar en tot in de vroege 100 jaar. Deze genen helpen de veroudering af te remmen en verminderen het risico op ouderdomsziekten. Eeuwelingen verouderen doorgaans zeer langzaam en stellen verouderingsziekten en handicaps aan het eind van hun leven sterk uit.
Eeuwelingen zijn de antithese van de misvatting dat hoe ouder je wordt, hoe zieker je wordt. Integendeel. Voor Perls geldt: "Hoe ouder je wordt, hoe gezonder je bent."
Vooroordeel van de arts tegen ouderen?
De zorg voor oudere patiënten wordt essentieel in de praktijk van huisartsen - maar niet iedereen vindt het werk leuk.
Om effectief te zijn, moeten artsen die honderdjarigen behandelen een beter beeld krijgen van de functionele status en comorbiditeiten van de individuele patiënt. "Je kunt absoluut niet uitgaan van leeftijd alleen," zei Perls.
De zogenaamde "normale" temperatuur, 98,6° F, kan problemen opleveren voor honderdjarigen en andere zeer oude patiënten, waarschuwde Natalie Baker, universitair hoofddocent verpleegkunde aan de Universiteit van Alabama, Birmingham, en voorzitter van de 3.000 leden tellende Gerontological Advanced Practice Nurses Association.
De gemiddelde temperatuur van een oudere volwassene is lager dan de geaccepteerde 98,6° F, en de reactie van hun lichaam op een infectie is traag om een temperatuurstijging te vertonen, zei Baker. "Bij de behandeling van honderdjarigen moeten artsen bedacht zijn op andere subtiele tekenen van infectie, zoals verminderde eetlust of verandering in" mentale activiteit, waarschuwde ze.
Een verminderde eetlust of slapeloosheid kan een subtiel teken zijn dat deze patiënten moeten worden geëvalueerd, voegde ze eraan toe.
COVID-19 en honderdjarigen
Driekwart van de één miljoen Amerikaanse sterfgevallen door COVID-19 deden zich voor bij mensen van 65 jaar en ouder. Perls zei echter dat honderdjarigen een speciale subpopulatie kunnen zijn wat betreft COVID-19.
Het Japanse ministerie van Volksgezondheid, dat de grote honderdjarigenpopulatie in dat land volgt, constateerde een duidelijke sprong in het aantal honderdjarigen tijdens de pandemie - hoewel de redenen voor de stijging niet duidelijk zijn.
Bij honderdjarigen ligt dat misschien anders. Perls zei dat er aanwijzingen zijn dat honderdplussers een beter immuunsysteem hebben dan jongeren. "Een deel van de truc om 100 te worden is het hebben van een behoorlijk goed immuunsysteem," zei hij.
Niet knoeien met succes
"We hoeven op dat moment niet te proberen hun dieet aan te passen aan wat wij denken dat het zou kunnen zijn," zei Baker. "Het is niet nodig om te beginnen met voorlichting over diabetes. Ze kunnen je vertellen dat hun geheim elke dag een shot wodka is. Waarom zouden we daar op die leeftijd mee stoppen? Accepteer hun levensstijl, want ze hebben iets goeds gedaan om die leeftijd te bereiken."
De meningen verschillen over de aanpak van screening voor honderdjarigen.
Goel zei dat richtlijnen voor routinescreening, zoals colonoscopieën, mammogrammen en PAP-uitstrijkjes, afnemen voor patiënten vanaf 75 jaar. Perls zei dat deze strategie voortkomt uit de overtuiging dat mensen eerst aan andere dingen zullen sterven, zodat screening niet langer nodig is. Perls zei dat hij het niet eens is met deze benadering.
"Nogmaals, we kunnen onze beslissingen over screening en gezondheidszorg niet baseren op leeftijd alleen. Als ik een zelfstandig functionerende en robuuste 95-jarige man in mijn kantoor heb, kunt u er zeker van zijn dat ik doorga met het aanbevelen van regelmatige screening op darmkanker en andere screenings die normaal zijn voor mensen die 30 jaar jonger zijn," zei hij.
Justin Zaghi, MD, chief medical officer bij Heal, zei dat het screenen van patiënten van eind 90 en 100 jaar op kanker over het algemeen geen zin heeft, behalve in enkele zeldzame omstandigheden waarin de kanker waarschijnlijk geen doodsoorzaak is.
"Als we het echter hebben over screening op valrisico's, gehoorproblemen, slecht zicht, pijn en ondervoeding, dan zijn die screenings nog steeds absoluut zinvol voor patiënten van eind 90 en 100 jaar," zei Zaghi.
Een goed functionerende 104-jarige patiënt van Perls onderging een totale heupprothese voor een heupfractuur en maakt het goed. "Natuurlijk, als ze eindstadium dementie had, zouden we alles doen om de persoon comfortabel te houden, of als ze medische problemen hadden die de operatie te riskant maakten, dan doe je het niet," zei hij. "Maar als ze anders zijn, zou ik doorgaan."
Vermijd de spoedeisende hulp
Goel zei dat artsen moeten vermijden patiënten naar de spoedeisende hulp te sturen, een vaak chaotische plek die bijzonder onvriendelijk is voor honderdjarigen en hoogbejaarden. "Soms heb ik oudere patiënten gezien die met spoed naar de eerste hulp worden gebracht, en dan vraag ik: "Wat zijn de doelen van de zorg?", zei ze.
Artsen die voor senioren zorgen moeten in gedachten houden dat infecties ervoor kunnen zorgen dat senioren verward lijken - en dit kan ertoe leiden dat de arts denkt dat de patiënt dementie heeft. Of, zei Goel, een patiënt met dementie kan plotseling een veel ergere vorm van dementie krijgen.
"In beide gevallen wil je er zeker van zijn dat je niet te maken hebt met een onderliggende infectie, zoals een urineweginfectie, of een longontsteking, of huidinfecties," zei ze. "Hun huid is zoveel kwetsbaarder. Je wilt er zeker van zijn dat er geen doorligwonden zijn."
Ze heeft patiënten gehad van wie de kinderen vertelden dat hun gewoonlijk kalme honderdjarige ouders zich plotseling gedragen. "We doen een urinetest en die toont zeker een urineweginfectie aan. Je wilt zeker weten dat je niet iets anders over het hoofd ziet voordat je het toeschrijft aan dementie," zei ze.
Veranderingen in de omgeving, zoals het verplaatsen van een patiënt naar een nieuwe kamer in een ziekenhuisomgeving, kunnen een acute mentale statusverandering, zoals een delier, veroorzaken, voegde ze eraan toe. Het is belangrijk oudere patiënten te helpen zich zoveel mogelijk in controle te voelen.
"Je moet ervoor zorgen dat ze zich oriënteren op het tijdstip van de dag. Zorg ervoor dat ze op dezelfde tijd opstaan, op dezelfde tijd naar bed gaan, dat er klokken en kalenders aanwezig zijn - zorg ervoor dat ze het gevoel hebben dat ze nog controle hebben over hun lichaam en hun dag," zei ze.
Artsen moeten bedacht zijn op mogelijke depressies bij deze patiënten, wier ervaring van verlies - een onvermijdelijk gevolg van het overlijden van familie en vrienden - kan leiden tot slaap- en dieetproblemen en een gevoel van sociaal isolement.
Neal Flomenbaum, MD, professor en emeritus hoofdarts spoedeisende hulp, New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center in New York City, zei dat het beste voor deze hoogbejaarde patiënten soms is om "ze zo snel mogelijk in en uit de spoedeisende hulp te krijgen, en te doen wat je diagnostisch kunt".
Hij merkte op dat SEH's aanpassingen hebben gedaan om ouderen te helpen, zoals het gebruik van LED's die de lichtomstandigheden buiten nabootsen, en senioren aparte kamers met glazen deuren bieden om hen te beschermen tegen lawaai, aparte luchtbehandelingskasten om infecties te voorkomen, en voldoende ruimte voor bezoekers.
Deze patiënten zijn vaak het slachtoffer van valpartijen.
"De botten genezen niet zo goed als bij jongere mensen, en de behandeling van hun comorbiditeiten is essentieel. Als ze eenmaal problemen hebben met één gebied en ze liggen in bed en kunnen niet veel bewegen, kunnen ze doorligwonden krijgen," zei Flomenbaum. "In het ziekenhuis zijn ze kwetsbaar voor infecties. Je denkt dus aan al deze dingen tegelijk en hoe je ze op de juiste manier kunt behandelen en ze dan zo snel mogelijk uit het ziekenhuis kunt halen met de zorg die ze thuis nodig hebben, als dat mogelijk is."
"Ik ga altijd uit van minder is meer," zei Goel. "Natuurlijk, als er iets is - als ze hoesten, hebben ze een röntgenfoto nodig. Dat is heel basaal. Daar willen we voor zorgen. Geef ze antibiotica als ze dat nodig hebben. Maar ze in en uit het ziekenhuis jagen draagt niet bij aan hun levenskwaliteit."
Flomenbaum, een pionier in de geriatrische spoedeisende geneeskunde, zegt dat artsen zich ervan bewust moeten zijn dat honderdjarigen en andere zeer oude patiënten zich anders presenteren dan jongere volwassenen.
Het begon hem meer dan 20 jaar geleden op te vallen dat er elke avond patiënten van eind 90 tot 100 jaar op de spoedeisende hulp kwamen. Sommigen kwamen binnen met wat hun kinderen herkenden als plotselinge dementie - ze wisten hun eigen naam niet en konden hun kinderen niet identificeren. Ze wisten de tijd en de dag niet. Flomenbaum zei dat de kinderen vaak vroegen of hun ouders naar een verpleeghuis moesten.
"En ik zei dan: 'Niet zo snel. Nou, laten we hier eens naar kijken.' Dat soort dementie ontwikkel je niet van de ene op de andere dag. Het duurt meestal een tijdje," zei hij.
Hij zei dat hij volledige bloedceltellingen en zuurstofsaturatietests bestelde die vaak abnormaal bleken. Hij had geen koorts, en infiltraten werden aanvankelijk niet gezien op röntgenfoto's van de borstkas.
Met rehydratie en extra zuurstof begonnen zijn symptomen te verbeteren, en het werd duidelijk dat het geen symptomen van dementie waren maar van longontsteking en dat hij antibiotica nodig had, zei Flomenbaum.
Dementie dilemma
Maar al te vaak gaan artsen er op grond van hun leeftijd van uit dat patiënten dementie of andere cognitieve stoornissen hebben.
"Wat een schok en verrassing als artsen daadwerkelijk met mensen praten en een neurocognitief onderzoek doen en constateren dat ze in orde zijn," zei Perls.
De afname van het gehoor en het gezichtsvermogen kan leiden tot een verkeerde diagnose van cognitieve stoornissen, omdat de patiënten niet kunnen horen wat je ze vraagt. "Het is echt belangrijk dat de persoon je kan horen - of je nu een versterker gebruikt of dat ze gehoorapparaten hebben, dat is cruciaal," zei hij. "Je moet gewoon een goede dokter zijn."
Vaak verergert de fysieke tol van het ouder worden de sociale problemen. Een slecht gehoor kan bijvoorbeeld cognitieve stoornissen versnellen en ervoor zorgen dat mensen minder vaak en minder zinvol met hun omgeving omgaan. Voor sommigen lijkt het dragen van hoortoestellen vernederend - totdat ze horen wat ze missen.
"Ik laat ze hun hoortoestellen dragen en zie, ze zijn een heel nieuw persoon omdat ze nu in staat zijn hun omgeving in zich op te nemen en met anderen te communiceren," zei Perls.
Flomenbaum zei dat alcoholmisbruik en drugsreacties een delirium kunnen veroorzaken, dat in tegenstelling tot dementie mogelijk omkeerbaar is. Toch kunnen veel artsen geen betrouwbaar onderscheid maken tussen dementie en delirium, voegde hij eraan toe.
De specialisten ouderengeneeskunde praten over de lessen die ze hebben geleerd en de voldoening die ze halen uit de zorg voor honderdjarigen.
"Ik ben het belang gaan inzien van familie, van het hebben van een hechte kring, of dat nu via vrienden of buren is," zei Goel. "Dit werk geeft veel voldoening, want als er geen thuiszorgorganisaties waren, hoe zouden deze mensen dan zorg of toegang tot zorg krijgen?"
Baker vindt het leuk om honderdjarigen hun levensverhaal te horen vertellen.
"Ik hoor graag hun verhalen over hoe ze tegenslagen hebben overwonnen, hoe ze de depressie en verschillende oorlogen hebben meegemaakt," zei ze. "Ik praat graag met veteranen, en ik denk dat we onze oudere volwassenen in onze samenleving vaak niet waarderen zoals we zouden moeten doen. Soms worden ze verworpen omdat ze langzaam bewegen of moeilijk te communiceren zijn door gehoorproblemen. Maar ze zijn, denk ik, een heel belangrijk deel van ons leven."
