Nieuwe behandelingen voor borstkanker

Deze vooruitgang in de behandeling van borstkanker ligt niet in het verschiet. Ze zijn er nu.

Medisch beoordeeld door Charlotte E. Grayson Mathis, MD Uit het doktersarchief

Terwijl sommige veelbelovende nieuwe behandelingen voor borstkanker nog jaren verwijderd zijn van reguliere behandelingsschema's, zijn andere op de markt of net om de hoek.

Nog steeds aan de horizon voor de behandeling van borstkanker zijn anti-angiogenese medicijnen. Deze blokkeren de vorming van nieuwe bloedvaten die tumoren voeden en helpen groeien. Deze geneesmiddelen zijn veelbelovend bij de behandeling van darmkanker en worden nu onderzocht bij patiënten met gevorderde borstkanker. Maar het kan nog wel even duren voordat deze medicijnen voldoende bestudeerd zijn om de sprong te maken naar de behandeling van borstkanker in een vroeg stadium.

Toch zijn er nu al nieuwe behandelingen voor borstkanker beschikbaar. In het afgelopen jaar zijn artsen veel meer te weten gekomen over veel gerichte therapieën die binnenkort miljoenen vrouwen kunnen helpen om langer en gezonder te leven nadat ze hebben gehoord dat ze borstkanker hebben.

Abraxane en albumine-gebonden nanodeeltjes geneesmiddelen

In januari werd de lancering aangekondigd van een nieuw chemotherapiemedicijn voor borstkanker, Abraxane genaamd. Technisch gezien is Abraxane geen nieuw medicijn -- het is een opwindende nieuwe manier om een bestaand medicijn toe te dienen.

Paclitaxel, gewoonlijk op de markt gebracht als Taxol of Taxotere, maakt deel uit van veel chemotherapieprogramma's, maar het heeft één groot probleem, zegt Clifford Hudis, hoofd van de Breast Cancer Medicine Service in het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York. "Het lost niet op in water, wat betekent dat we de medicijnen in oplosmiddelen moeten stoppen om ze aan de patiënt te geven." Die oplosmiddelen kunnen een aantal bijwerkingen veroorzaken, waaronder ernstige allergische reacties. Patiënten die paclitaxel nemen, moeten eerst zware doses andere medicijnen krijgen, zoals steroïden en antihistaminica, voordat ze hun chemotherapie krijgen.

Abraxane omzeilt dat probleem netjes. Een proces dat eiwitgebonden nanodeeltje-technologie wordt genoemd, creëert kleine deeltjes die het paclitaxel binden aan een natuurlijk voorkomend eiwit dat albumine heet. "De binding maakt kleine pakketjes paclitaxel - zie ze als kleine belletjes - die kunnen worden opgelost in water," zegt Hudis. Dit betekent geen oplosmiddel meer, en dus geen medicijnen meer voor de chemotherapie, en geen bijwerkingen meer. Het verkort ook de infusietijd van de chemotherapie van meer dan drie uur tot ongeveer een half uur.

Deze praktische pluspunten zouden genoeg zijn om iedereen die chemotherapie krijgt te laten juichen. Maar er kan ook een bonus zijn wat betreft de doeltreffendheid van het geneesmiddel. In een van de grote klinische studies die leidden tot de goedkeuring van Abraxane door de FDA, hadden vrouwen die dit geneesmiddel kregen bijna tweemaal zoveel respons op chemotherapie als vrouwen die gewone Taxol kregen. Dit kan gedeeltelijk komen doordat zonder oplosmiddelen hogere doses paclitaxel konden worden toegediend aan de vrouwen die Abraxane kregen.

Of een andere factor kan een rol spelen. Omdat albumine, dat normaal gesproken voedingsstoffen naar de cellen transporteert, zich ophoopt in snel groeiende tumoren, is het mogelijk dat de bundels Abraxane in hun albumine "enveloppen" per expresse rechtstreeks naar de kankercellen worden gestuurd. "Er zijn aanwijzingen dat albuminereceptoren in borstkanker en andere kankercellen bij voorkeur deze albumin gebonden pakketjes oppikken," zegt Hudis.

Als dat zo is, kan dat opwindende gevolgen hebben voor andere chemotherapiemiddelen die bij borst- en andere kankers worden gebruikt, zegt Claudine Isaacs, MD, directeur van het Clinical Breast Cancer Program van het Lombardi Comprehensive Cancer Center van het Georgetown University Medical Center in Washington, D.C. "Dit afgiftesysteem zal waarschijnlijk niet beperkt blijven tot paclitaxel. Theoretisch kun je in deze pakketjes allerlei chemotherapiemiddelen stoppen, niet alleen paclitaxel." Uit jarenlange ervaring met chemotherapie blijkt dat de toediening van belang is. "Hetzelfde medicijn kan een heel ander bijwerkingenprofiel hebben, evenals mogelijk verschillende voordelen en responspercentages, afhankelijk van hoe het wordt toegediend."

Tot nu toe is Abraxane alleen goedgekeurd door de FDA voor gebruik bij patiënten met terugkerende of uitgezaaide borstkanker. Toch blijken veel geneesmiddelen die eerst worden goedgekeurd voor gebruik in dit stadium van de ziekte later effectief te zijn voor vrouwen met borstkanker in een eerder stadium.

Aromataseremmers

Aromataseremmers zijn niet nieuw. De FDA keurde de eerste, Arimidex, goed in september 2000. Vele grote studies hebben onlangs bevestigd dat deze hormoontherapieën beter presteren dan het meer algemeen gebruikte tamoxifen om tumorrecidieven te voorkomen bij vrouwen die hormoonpositieve borstkankers hadden (kankers die door oestrogeen worden gevoed).

Omdat zij alleen werken op oestrogeen dat buiten de eierstokken wordt geproduceerd, zijn aromataseremmers alleen effectief bij postmenopauzale vrouwen. (Maar voor deze vrouwen bieden Arimidex en zijn zustergeneesmiddelen, zoals Aromasin en Femara, een klein maar cruciaal voordeel ten opzichte van tamoxifen - 4% tot 5% - bij het voorkomen van terugkeer van kanker.

"Wat belangrijk is, is dat deze geneesmiddelen het aantal late recidieven aanzienlijk verminderen," zegt Isaacs. Maar ze merkt op dat onderzoekers nog steeds niet weten welke strategie het beste werkt: een aromataseremmer nemen in plaats van tamoxifen, als eerste therapie na een operatie voor borstkanker (adjuvante therapie genoemd) of beginnen met een behandeling met tamoxifen en na twee tot vijf jaar overschakelen op een aromataseremmer.

Volgens Isaacs worden deze vragen nu in grote trials onderzocht. Voorlopig is het duidelijk dat aromataseremmers deel moeten uitmaken van de vergelijking voor elke postmenopauzale vrouw met hormoonpositieve borstkanker. Dat is de nieuwe aanbeveling van de American Society for Clinical Oncology.

"Er zijn zeker bijwerkingen, zoals osteoporose en spier- en gewrichtspijn, en er kunnen altijd andere opduiken. Aromataseremmers zijn misschien niet in al deze gevallen geschikt," zegt Isaacs. "Maar ze moeten serieus worden overwogen."

Herceptin

Ongeveer 25% van de borstkankers heeft te veel kopieën van een gen genaamd HER2neu, dat helpt bepalen hoe cellen groeien, delen en zichzelf herstellen. Wanneer er extra kopieën van dit gen zijn, maakt het lichaam vaak te veel van het HER2neu-eiwit, en kunnen cellen uit de hand groeien. HER2-positieve borstkankers kunnen zeer agressief zijn.

Sinds enkele jaren wordt het geneesmiddel Herceptin gebruikt voor de behandeling van vrouwen met HER2-positieve borstkanker die is uitgezaaid of teruggekomen. Het is een soort medicijn dat bekend staat als een monoklonaal antilichaam. Het werkt als een hittezoekend projectiel, dat zich richt op cellen die te veel HER2neu-eiwit aanmaken. In combinatie met chemotherapie of alleen, kan Herceptin de grootte van de tumor verminderen en de kansen van een vrouw op overleving en ziektevrije overleving vergroten.

Maar de proeven die leidden tot de goedkeuring van Herceptin door de FDA waren allemaal bij vrouwen met gevorderde borstkanker. Zou Herceptin net zo goed werken bij vrouwen in een vroeg stadium? Het afgelopen jaar heeft veelbelovend onderzoek aangetoond dat het antwoord ja zou kunnen zijn.

In een studie die afgelopen juni werd gepubliceerd, keken wetenschappers van het University of Texas M.D. Anderson Cancer Center in Houston naar vrouwen met een vroeg stadium van HER2-positieve borstkanker. Zij ontdekten dat bij meer dan tweemaal zoveel vrouwen die Herceptin kregen als onderdeel van hun chemotherapie vóór de operatie, de tumoren volledig verdwenen in vergelijking met vrouwen die alleen chemotherapie kregen. De resultaten waren zelfs zo opvallend dat de onderzoekers de studie vroegtijdig stopten, na slechts 42 van de geplande 164 patiënten te hebben ingeschreven.

"Meer dan 65% van de Herceptin-patiënten had een complete respons, vergeleken met slechts 26% van de patiënten die alleen chemotherapie kregen," zegt Aman Buzdar, MD, vice-voorzitter van de afdeling borst- en medische oncologie van het M.D. Anderson Cancer Center.

Waarom is Herceptin dan nog niet goedgekeurd voor gebruik bij HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium? Ten eerste vanwege de relatief kleine omvang van het onderzoek en ten tweede vanwege de bezorgdheid over de bijwerkingen. Bij een klein percentage van de patiënten kan Herceptin hartschade en soms zelfs hartfalen veroorzaken. (Sommige gewone chemotherapiemedicijnen kunnen dat ook.)

Er lopen nu vier grootschalige, gerandomiseerde klinische onderzoeken om de voordelen en risico's van Herceptin beter in kaart te brengen. "Het is zeer waarschijnlijk dat Herceptin een effectieve therapie zal zijn in een vroeg stadium van de ziekte, gebaseerd op wat we hebben gezien bij uitgezaaide borstkanker," zegt Hudis van Sloan-Kettering. "Maar wat nog niet zo duidelijk is, is hoe groot het effect zal zijn op de overlevings- en recidiefpercentages, en wat de prijs zou kunnen zijn voor een brede populatie in termen van hartfalen. Als we de overlevingskansen met 2% verbeteren, maar het veroorzaakt bij 4% van de patiënten significant hartfalen, dan wordt het moeilijk om uit te vinden wat we nu moeten doen."

Buzdar zegt dat in de kleine groep patiënten in M.D. Anderson die Herceptin kregen, tot nu toe geen enkele patiënt bijna twee jaar na de behandeling hartproblemen heeft ontwikkeld. Sommige artsen hebben Herceptin "off-label" voorgeschreven aan vrouwen met niet-gemetastaseerde borstkanker, maar zowel Hudis als Isaacs zijn voorzichtig. Ze raden vrouwen met borstkanker in een vroeg stadium aan Herceptin alleen te nemen als ze deelnemen aan een klinisch onderzoek, totdat meer vragen zijn beantwoord over de risico's en voordelen van het medicijn.

Niet alle borstkankers reageren op chemotherapie. Tot nu toe konden artsen niet precies voorspellen welke vrouwen baat zouden hebben bij chemotherapie en welke niet. Het beleid was dus vaak: "Bij twijfel chemotherapie geven".

Nu tonen studies aan dat een nieuwe genetische test, bekend als de Oncotype DX 21-gen test, niet alleen de kans op terugkeer van borstkanker voor veel borstkankerpatiënten in een vroeg stadium beoordeelt, maar ook voorspelt hoeveel chemotherapie deze vrouwen zal helpen. Deze nieuwe test kan sommige vrouwen met een laag risico de mogelijkheid bieden om de zware chemotherapie over te slaan, terwijl anderen de zekerheid krijgen dat de vaak moeilijke behandeling die zij krijgen een duidelijk omschreven voordeel heeft.

Voor vrouwen met hormoonpositieve borstkanker die nog niet is uitgezaaid naar de lymfeklieren, analyseert de Oncotype-test 21 genen in het lichaam waarvan borstkankercellen afhankelijk zijn, waaronder de oestrogeenreceptor, HER2 en proliferatiegenen. Vervolgens worden de resultaten verdeeld in laag-, midden- en hoogrisicoscores.

Vrouwen in de laagrisicogroep, ongeveer de helft van de onderzochte patiënten, zouden slechts een minimaal of helemaal geen voordeel hebben van chemotherapie. Vrouwen in de hoogrisicogroep zouden zeer waarschijnlijk baat hebben bij chemotherapie.

"Wat dit suggereert is dat we voor vrouwen met knooppunt-negatieve, hormoon-positieve borstkanker deze test kunnen gebruiken om te bepalen wie het heel goed zal doen met tamoxifen alleen en geen chemotherapie nodig zal hebben, en wie baat zal hebben bij een aanvullende behandeling met chemotherapie," zegt Isaacs.