Foetus tegen moeder: Je maakt me gek!

Foetus aan moeder: Je maakt me zenuwachtig!

Uit het doktersarchief

Dr. Calvin Hobel, perinatoloog in Los Angeles, heeft een groot deel van zijn carrière besteed aan het documenteren van de effecten van stress op de zwangerschap en aan het uitzoeken hoe zwangere vrouwen zich het beste kunnen ontspannen. Niet alleen ziet hij het belang klinisch, maar hij wordt er ook dagelijks aan herinnerd.

Vanaf zijn 45 minuten durende rit naar het Cedars Sinai Medical Center ziet Dr. Hobel hoe vrouwen in hun auto make-up opdoen, zich te goed doen aan hun ontbijt ... en de clou? Zwangere vrouwen die naar yogalessen komen om te leren ontspannen, moeten even op adem komen -- om mobiele telefoons te beantwoorden die ze gewoon niet konden laten liggen.

Stress is zo'n vertrouwd onderdeel van het leven van vrouwen dat velen een zwangerschap in alle drukte proppen. Zelfs als vrouwen zich afvragen of het slecht is voor hun zich ontwikkelende foetussen, is het vaak moeilijk om een duidelijk antwoord te krijgen, vooral omdat de meeste artsen niet weten hoeveel stress te veel is -- of voor wie.

Maar onderzoekers, waaronder Hobel, komen dichter bij de ontrafeling van het mysterie.

Ten eerste bevestigt een toenemend aantal studies wat vroeger slechts als een oudewijvenverhaal werd beschouwd - dat stress echt niet goed is voor zwangere vrouwen. Het verhoogt niet alleen het risico op vroegtijdige bevalling, maar mogelijk ook een heleboel andere problemen voor baby's na de geboorte.

Nog belangrijker - en duidelijk moeilijker te onderscheiden - is dat onderzoekers bijna kunnen voorspellen wie het meest gevoelig is voor stress en het grootste risico loopt op complicaties, zoals vroeggeboorte. Volgens sommigen zal het niet lang meer duren voordat zorgverleners de middelen hebben om deze problemen te voorkomen voordat het te laat is.

"Stress is een stille ziekte", zegt Dr. Hobel, directeur van maternale en foetale geneeskunde bij Cedars Sinai en hoogleraar verloskunde/gynaecologie en kindergeneeskunde aan de Universiteit van Californië in Los Angeles (UCLA). "Zwangere vrouwen moeten leren herkennen wanneer ze stress hebben, wat de gevolgen zijn en wat voor eenvoudige dingen ze kunnen doen om een verschil te maken."

Gooi de 'blauwdruk' eruit

Ontwikkelingsbiologen dachten ooit dat foetussen werden verwekt met een "blauwdruk" van de genen van hun ouders. Zolang je de groeiende foetus de juiste voedingsstoffen gaf en schadelijke stoffen vermeed, zou deze blauwdruk zich ontwikkelen tot een gezonde baby. Dat is niet meer wat deskundigen geloven, zegt Dr. Pathik Wadhwa, assistent-professor gedragswetenschappen, verloskunde en gynaecologie aan de Universiteit van Kentucky College of Medicine.

"Deze visie is min of meer volledig op zijn kop gezet," zegt Dr. Wadhwa, die mede-redacteur is van een speciale uitgave van wetenschappelijke artikelen over zwangerschap en stress, die volgend jaar in Health Psychology wordt gepubliceerd. "In elk stadium van de ontwikkeling gebruikt het organisme aanwijzingen uit de omgeving om te beslissen hoe het zichzelf het beste kan opbouwen binnen de parameters van zijn genen."

Stress is een voorbeeld van hoe een foetus reageert op prikkels in de baarmoeder en zich fysiologisch aanpast. "Wanneer de moeder gestrest is, treden verschillende biologische veranderingen op, waaronder een verhoging van de stresshormonen en een verhoogde kans op intra-uteriene infecties," zegt Dr. Wadhwa. "De foetus bouwt zichzelf permanent op om met dit soort stressvolle omgeving om te gaan, en als hij eenmaal geboren is, loopt hij een groter risico op een hele reeks stressgerelateerde aandoeningen."

Vroeggeboorte en een laag geboortegewicht behoren tot de meest bekende effecten van stress bij de moeder tijdens de zwangerschap, die zijn vastgesteld in bijna twee decennia van dierlijk en menselijk onderzoek. Recente studies van Dr. Wadhwa en collega's suggereren dat vrouwen die hoge niveaus van psychologische stress ervaren aanzienlijk meer kans hebben om vroegtijdig te bevallen. Gewoonlijk bevalt één op de tien vrouwen te vroeg (vóór 37 weken).

Vroeggeboorten zijn later vatbaar voor een reeks complicaties, waaronder chronische longaandoeningen, ontwikkelingsachterstand, leerstoornissen en kindersterfte. Er zijn zelfs overtuigende aanwijzingen uit epidemiologische studies en dierproeven dat baby's die in de baarmoeder stress ondervinden, meer kans hebben om als volwassene chronische gezondheidsproblemen te ontwikkelen, zoals hartaandoeningen, hoge bloeddruk en diabetes.

Recent zijn er studies die suggereren dat stress in de baarmoeder het temperament en de neurogedragsontwikkeling van een baby kan beïnvloeden. Baby's waarvan de moeder tijdens de zwangerschap veel stress had, vooral in het eerste trimester, vertonen tekenen van meer depressie en prikkelbaarheid. In de baarmoeder zijn ze ook trager in het "gewennen" of afstemmen van herhaalde stimuli - een vaardigheid die bij kinderen een belangrijke voorspeller is van het IQ.

"Wie je bent en hoe je bent als je zwanger bent, heeft invloed op wie de baby is", zegt Janet DiPietro, ontwikkelingspsycholoog aan de Johns Hopkins Universiteit. "Het psychologisch functioneren van vrouwen tijdens de zwangerschap -- hun angstniveau, stress, persoonlijkheid -- heeft uiteindelijk invloed op het temperament van hun baby. Dat moet wel... de baby wordt overspoeld door alle chemicaliën die de moeder produceert."

De baarmoeder is een drukke plaats

Hoe wordt de stress van de moeder doorgegeven aan de foetus? Onderzoekers weten niet precies welke stressreacties de grootste rol spelen, maar het is duidelijk dat wanneer een zwangere vrouw angst ervaart, haar lichaam chemische stoffen produceert die ook de baby beïnvloeden. Hun zenuwstelsel stimuleert bijvoorbeeld de afgifte van epinefrine en noradrenaline, stresshormonen die de bloedvaten vernauwen en de zuurstoftoevoer naar de baarmoeder verminderen.

Aangezien een zeer aanzienlijke vermindering van de bloedstroom waarschijnlijk nodig is om de ontwikkeling van de foetus in gevaar te brengen, zegt Dr. Wadhwa dat een andere stressreactie eerder de groei van de foetus en vroegtijdige bevalling beïnvloedt. Wanneer zwangere vrouwen namelijk stress ervaren, vooral in het eerste trimester, verhoogt de placenta de productie van corticotropine-releasing hormoon (CRH), dat de duur van de zwangerschap en de rijping van de foetus regelt.

CRH is een van de meest opwindende recente wetenschappelijke ontdekkingen die zou kunnen verklaren waarom vrouwen op het juiste moment gaan bevallen. De CRH-waarden die vroeg in de zwangerschap in het bloed van de moeder worden gemeten - tussen 16 en 20 weken - kunnen het begin van de bevalling maanden later voorspellen. Degenen met de hoogste niveaus zullen waarschijnlijk te vroeg bevallen, en degenen met de laagste niveaus zullen waarschijnlijk na de uitgerekende datum bevallen.

En het blijkt dat stressvolle gebeurtenissen in het eerste trimester het meest bepalend zijn voor een vroege bevalling. "Dat is heel belangrijk, want vroeger werd precies het tegenovergestelde gedacht: dat vrouwen kwetsbaarder worden naarmate het einde van de zwangerschap nadert. Onze gegevens suggereren juist dat vrouwen psychologisch sterker worden," zegt Dr. Curt Sandman, professor en vice-voorzitter van de afdeling psychiatrie aan de Universiteit van Californië, Irvine.

Het controleren van CRH-niveaus en het beheersen van stress zo vroeg in de zwangerschap kan belangrijke gevolgen hebben voor het verminderen van vroeggeboorte, zegt Dr. Christine Dunkel-Schetter, professor in de psychologie aan de UCLA. Dr. Dunkel-Schetter werkt aan twee studies (een met Drs. Wadhwa, Hobel en Sandman) om te bepalen wie het grootste risico loopt op vroeggeboorte en welke soorten stress de grootste bijdrage leveren.

"Het lijkt erop dat we kunnen aantonen dat stress bij zwangere vrouwen vroeg in de zwangerschap leidt tot een vroege stijging van CRH, die vervolgens leidt tot een vroege bevalling," zegt ze. "Wat we nog niet kunnen is vaststellen welke vrouwen het meeste risico lopen. Maar we zijn er dichtbij, en zeer binnenkort zullen vrouwen hun artsen moeten vragen of hun stressniveau systematisch moet worden beoordeeld."

Wat is te veel ... en voor wie?

Tiffanie Pomerance uit Los Angeles herinnert zich dat ze tijdens haar eerste zwangerschap in het ziekenhuis werd opgenomen nadat uit een echo bleek dat haar baarmoederhals zich met 19 weken begon te verwijden. De artsen hechtten haar, maar ze kreeg hevige weeën en werd opgenomen in het ziekenhuis. Iedereen, ook haar man en familie, maakte zich zorgen.

"We zaten in de ziekenhuiskamer naar de foetale monitor te staren en keken hoeveel weeën ik had. We dachten allemaal dat ik de zwangerschap zou verliezen," zegt Pomerance, 32 jaar. Haar moeder bedekte de monitor uiteindelijk met een handdoek toen dokter Hobel uitlegde dat zorgen haar toestand zouden verergeren. Ze merkte inderdaad dat de weeën erger werden als ze angstiger was.

Achteraf gezien zegt Pomerance dat haar hectische levensstijl als logopediste - 12 uur per dag werken, haar tijd verdelen over drie verpleeghuizen en staand lunchen - waarschijnlijk heeft bijgedragen aan haar probleem. Tijdens haar tweede zwangerschap deed ze het een stuk rustiger aan. Gelukkig droeg ze beide baby's tot 35 weken.

Zoals de meeste vrouwen had Pomerance geen idee hoeveel stress haar over de rand kon brengen. "Ik stond onder je dagelijkse soort stress. Ik dacht dat ik alles zou doen, plus elke dag trainen in de sportschool. Nu zeg ik tegen iedereen die zwanger is om het wat rustiger aan te doen."

Dat is wat zorgverleners zo terughoudend maakt om het verband tussen stress en zwangerschapsproblemen te benadrukken. Zij zeggen dat veel van de verschillen te maken hebben met de persoonlijkheid van vrouwen en hoe zij met stress omgaan. Trouwens, wie wil een vrouw die al gestrest is nog meer schuld en zorgen opleggen?

Dr. Dunkel-Schetter zegt dat ze hoopt de grootste voorspellers van stress vast te stellen en een vragenlijst op te stellen die vrouwen kunnen invullen, samen met de bloedtest om de CRH-niveaus te meten, om te bepalen wie het grootste risico loopt. Volgens haar blijkt dat vrouwen die voortdurend angstig of bang zijn het meest vatbaar zijn voor problemen tijdens de zwangerschap.

"Stress kan van alles zijn," zegt ze. "Wat je in de literatuur ziet (zijn) deze lijsten van levensgebeurtenissen -- 'Is er iemand overleden? Ben je je baan kwijtgeraakt?' Maar die gebeurtenissen leiden niet tot een vroegtijdige bevalling. Wat ik in ons werk zie dat leidt tot vroegtijdige bevalling is een algemeen angstig persoon ... bijvoorbeeld veel angst voor de zwangerschap en de bevalling."

Maar ze zegt dat het een continuüm is. "Lage niveaus van angst kennen en voelen we allemaal -- soms meer, soms minder," zegt Dr. Dunkel-Schetter. "Het hoogste niveau is iemand die paniekaanvallen heeft of extreem bang is voor veel dingen, en het is waarschijnlijk zo dat hoe hoger je op dit continuüm zit, hoe meer risico voor je fysiologie tijdens de zwangerschap."

Persoonlijkheidskenmerken die ervoor kunnen zorgen dat sommige vrouwen beter met stress kunnen omgaan zijn optimisme, gevoel van eigenwaarde, gevoel van controle over het eigen leven, emotionele onderdrukking of expressie, en vijandigheid, aldus Dr. Wadhwa.

Dus, wat moet een moeder doen?

Dr. Hobel werkte in Frankrijk samen met een van de eerste verloskundigen om het aantal vroeggeboorten met succes terug te dringen. Het programma dat hij bedacht omvatte werkverlof vanaf 24 weken na de zwangerschap en huisbezoeken van verpleegsters en vroedvrouwen om vrouwen te helpen omgaan met psychosociale stress. Hij startte een soortgelijk programma voor 12.000 vrouwen in Los Angeles in de jaren tachtig; het aantal vroeggeboorten daalde met 21% in een tijd dat het aantal vroeggeboorten in de stad en op nationaal niveau toenam.

"Ik denk dat onze hele aanpak van uitgebreide prenatale zorg vandaag de dag een beetje in de war is - veel aandacht gaat uit naar de verkeerde dingen," zegt Dr. Hobel. "We meten de bloeddruk van een vrouw, de grootte van haar baarmoeder, luisteren naar de harttonen van de baby, maar niemand vraagt hoe het gaat met haar leven."

De grote vraag, zegt hij, is het vinden van de juiste interventies. Hij en Dr. Dunkel-Schetter geloven dat sommige van die componenten de gebruikelijke methoden om stress te verminderen omvatten, waaronder biofeedback, geleide beelden en yoga. Maar wat misschien even belangrijk is, is het ondersteunende netwerk van een vrouw en het verstrekken van voldoende informatie over prenatale zorg en de zwangerschap om zorgen te voorkomen.

En het is duidelijk een kwestie van vrouwen leren hoe ze zich moeten ontspannen, een vreemd concept voor velen. "Niemand zegt hen dat ze moeten kijken naar wat ze doen", zegt dokter Hobel. Het kan betekenen dat ze op woensdag vrij moeten nemen en op zaterdag moeten werken om de vermoeidheid van een week werk te doorbreken, of dat ze tijd moeten nemen voor het ontbijt en regelmatige maaltijden.

"Zeker, ik denk dat er supervrouwen zijn die met stress kunnen omgaan, maar als je ze echt bestudeert, zul je zien dat ze een aantal ingebouwde mechanismen hebben, iets over de manier waarop ze met hun leven omgaan, dat een verschil maakt," zegt Dr. Hobel. "De zwangerschap zelf is een echte stress voor het lichaam."

Dr. James McGregor, hoogleraar verloskunde aan de Universiteit van Colorado Health Sciences Center, gebruikt een ander type test om vroegtijdige bevalling te voorspellen. Het is een speekseltest die een ander hormoon meet, estriol, dat tot drie weken van tevoren het begin van de bevalling kan voorspellen. Hij heeft zelfs werkgevers gebeld als het aangeeft dat een patiënt wat rustiger aan moet doen.

Soms, zegt hij, is het moeilijk zwangere vrouwen ervan te overtuigen dat ze het wat rustiger aan moeten doen als ze zich gestrest voelen. "Eigenlijk weet iedereen het, maar we ontkennen het", zegt Dr. McGregor. "Stress valt onder de noemer van een oud wijvenverhaal, maar in dit geval is het toevallig waar."

Wat is uw stressniveau?

Hier zijn enkele vragen om uw stressniveau tijdens de zwangerschap te beoordelen, ontwikkeld door Dr. Calvin Hobel, directeur van maternale-foetale geneeskunde in het Cedars Sinai Medical Center in Los Angeles. Beantwoord elke vraag met "ja", "soms" of "nee". Als u op drie of meer vragen "soms" of "ja" antwoordt, zegt dr. Hobel, hebt u mogelijk voldoende stress om een of andere vorm van begeleiding of interventie te rechtvaardigen. Raadpleeg uw huisarts.