Streven om de scalpel te vermijden

The Unkindst Cut

Beoordeeld door Craig H. Kliger, MD Uit het doktersarchief

19 maart 2001 -- Kathy Schuler vreesde de gedachte aan een keizersnede. Ze had vrienden zien worstelen met het herstel en haatte het idee opengesneden te worden. Maar na vijf uur weeën en tekenen dat haar baby in de problemen zat, was er meestal geen andere keuze in gevallen als het hare. Tot nu.

Een nieuw apparaat genaamd de foetale zuurstofsaturatiemeter, ontworpen om het zuurstofgehalte in het bloed van een foetus te meten, geeft artsen, verpleegkundigen en aanstaande moeders de zekerheid dat baby's die het tijdens de bevalling moeilijk lijken te hebben, in werkelijkheid in orde zijn.

"Vanuit mijn perspectief is dit een van de belangrijkste technologische ontwikkelingen in de verloskunde sinds lange tijd," zegt Thomas J. Garite, MD, professor en voorzitter van verloskunde en gynaecologie aan de Universiteit van Californië-Irvine. "Het is technologie die ons in staat stelt het juiste te doen om de juiste reden, en dat is een belangrijke vooruitgang."

De afgelopen 30 jaar hebben artsen en verpleegkundigen de toestand van de foetus bewaakt met behulp van de hartslagmeter - een apparaat dat om de buik van de moeder wordt gebonden. Ongeveer 30% van alle bevallingen (ongeveer 1,2 miljoen per jaar) levert echter op een bepaald moment een abnormale of "niet-reddende" hartslag op, aldus de CDC. Zo'n abnormale hartslag kan het gevolg zijn van een ernstig probleem, zoals een tekort aan zuurstof voor de baby. Maar het kan ook een onbelangrijk probleem zijn, zoals de baby die in slaap valt. Helaas kan de hartmonitor meestal geen onderscheid maken tussen de twee, waardoor het verloskundig team voor de moeilijke beslissing komt te staan om de bevalling door te laten gaan of over te gaan tot een keizersnede.

Ongeveer zeven van elke 10 keizersneden die worden uitgevoerd vanwege veronderstelde foetale nood zijn onnodig, zegt Kathleen Simpson, PhD, RN, een verpleegkundig onderzoeker in arbeid en bevalling in St. John's Mercy Medical Center in St. Louis. De vorig jaar door de FDA goedgekeurde monitor voor foetale zuurstofverzadiging kan daar verandering in brengen. Het OxiFirst systeem, door de FDA "de eerste belangrijke technologische ontwikkeling op het gebied van foetale monitoring" in decennia genoemd, neemt wat giswerk weg bij bevallingen.

"Het geeft meer informatie en objectieve informatie, zodat we kunnen zeggen: 'Deze baby moet eruit en moet er met spoed uit' of 'Deze baby kan de bevalling iets langer verdragen en misschien een vaginale bevalling hebben'," zegt Simpson, een medeonderzoeker in het multicenteronderzoek naar foetale zuurstofmonitoren.

In het verleden hebben medische teams bloedmonsters van de foetale hoofdhuid genomen om het zuurstofgehalte van de foetus te bepalen, maar Simpson vertelt de arts dat het verkrijgen van bloed uit de hoofdhuid van de baby invasief is en vaak meerdere keren moet worden herhaald.

De foetale zuurstofmonitor daarentegen veroorzaakt meestal niet meer ongemak dan een traditioneel vaginaal onderzoek, aldus Simpson. Een wegwerpsensor verbonden met een kabel wordt door het geboortekanaal ingebracht na het breken van de vruchtvliezen ("breken van de vliezen") en rust tegen de wang, de slaap of het voorhoofd van de baby, tegen de baarmoederwand. Met behulp van rood en infrarood licht analyseert de sensor het zuurstofgehalte in het bloed van de foetus, en deze informatie wordt weergegeven op een monitor, zodat het verloskundig team in real time over de gegevens kan beschikken.

De normale zuurstofverzadiging voor een foetus ligt meestal tussen 30% en 70%, zegt Simpson. Een gebrek aan zuurstof gedurende langere tijd kan leiden tot hypoxie, hersenbeschadiging of zelfs de dood.

Met de zuurstofmonitor kon Schuler de scalpel vermijden en vaginaal bevallen van een gezond meisje.

"Het was best eng, want in vijf minuten hadden ze me verdoofd en was de operatiekamer klaar", zegt Schuler. "Maar het bleek dat de baby in orde was, wat geweldig was, want niemand wil een keizersnede als het niet nodig is."

Het percentage keizersneden is recentelijk gestegen na een gestage daling van 1989 tot 1995. Ongeveer 22% van de levendgeborenen in 1999 werd geboren via een keizersnede, een stijging van 4% ten opzichte van 1998, aldus het CDC. Bovendien was het percentage heropnames na een keizersnede 80% vergeleken met 30% van de heropnames na een ongecompliceerde vaginale bevalling. In het algemeen riskeren vrouwen die een keizersnede ondergaan infecties van de baarmoeder of rond de incisie, evenals complicaties aan de urinewegen en de galblaas.

Van de 6.800 baby's die jaarlijks in St. John's worden geboren, wordt ongeveer 23% via een keizersnede ter wereld gebracht. Simpson zegt dat ze hoopt dat de zuurstofmonitor dat zal verminderen.

Een klinische studie van meer dan 1.000 bevallingen op negen locaties in het hele land suggereerde dat foetale zuurstofmonitoren, indien gebruikt in combinatie met hartslagmonitoren, het aantal keizersneden in verband met een "niet geruststellende" hartslag kunnen halveren. Maar de studie, gepubliceerd in het novembernummer 2000 van het American Journal of Obstetrics and Gynecology, toonde ook een toename aan van het totale aantal keizersneden als gevolg van dystocia - de baby kan het bekken niet passeren. Het bedrijf dat de monitoren maakt en dat de studie financierde, Mallinckrodt Inc. in St. Louis, betaalt verder onderzoek om na te gaan welk effect de monitoren eventueel hebben op vrouwen die dergelijke moeilijkheden ondervinden. "Het is een zeer raadselachtige bevinding van de studie," zegt Garite, co-auteur van de studie. "We doen een follow-up, multicenter studie om de vraag te bekijken."

Onderzoekers onderzoeken ook of de zuurstofmonitoren nuttig kunnen zijn bij de evaluatie van premature kinderen, zegt Garite. Momenteel wordt de monitor alleen gebruikt bij vrouwen met meer dan twee centimeter ontsluiting waarvan de vliezen zijn gebroken nadat een foetale hartmonitor een abnormale snelheid laat zien. Vrouwen die meer dan één foetus dragen, die minder dan 36 weken zwanger zijn of die een baby in stuitligging dragen, kunnen het apparaat niet gebruiken.

Mallinckrodt weigerde bekend te maken hoeveel ziekenhuizen OxiFirst gebruiken, maar zegt dat steeds meer ziekenhuizen het systeem gebruiken. Ten tijde van de goedkeuring door de FDA was de foetale zuurstofmonitor al bij meer dan 35.000 bevallingen gebruikt. De technologie is sinds 1996 beschikbaar in Europa en sinds 1998 in Canada.

Garite zegt dat hij zich voorstelt dat elk ziekenhuis uiteindelijk gebruik zal maken van de technologie, die de volgens hem vaak te intense omstandigheden waaronder baby's worden geboren, zou kunnen verbeteren.

"We maken onze moeders onnodig bang," zegt Garite. "Als ze zien dat we naar de [hartslag]monitor kijken en bezorgd worden en zuurstof op hun gezicht leggen, leggen ze twee en twee bij elkaar. Dat soort onnodig ingrijpen verhoogt het hele angstniveau. Als mensen zich met deze monitor beginnen te realiseren dat werkelijke hypoxie veel minder vaak voorkomt, zal de hele omgeving verbeteren."

Kimberly Sanchez is een freelance schrijfster in St. Louis en levert regelmatig bijdragen aan doctor. Ze heeft ook geschreven voor de Los Angeles Times, New York Newsday, de Chicago Sun-Times en de Dallas Morning News.