Van de dokter Archief
Vergeet "Octo Mom." De hete discussie tussen in vitro fertilisatie (IVF) patiënten en hun artsen gaat niet over het krijgen van veel baby's tegelijk. Het gaat over het proberen van een tweeling. Patiënten die een tweeling willen, wijzen op de hoge kosten van IVF, hun tikkende biologische klok en hun frustratie en uitputting door langdurige vruchtbaarheidsstrijd. Ze vragen zich af, waarom niet twee tegelijk?
Leslie Glass zegt dat ze een tweeling wilde toen ze voor IVF koos.
Haar redenering: "Het was zo duur en ik wist dat dit het waarschijnlijk voor ons zou zijn," vertelt Glass aan dokter. "Als we een tweeling krijgen, des te beter, want of we nu een tweeling kregen of één, het blijft 22.000 dollar. Dus als dit het is, dan maken we het gezin gewoon compleet."
Maar artsen zeggen dat het riskant is.
Vergeleken met één baby hebben tweelingen en andere meerlingen meer kans op ernstige - en zelfs levensbedreigende - gezondheidsproblemen, zoals vroeggeboorte, laag geboortegewicht en aangeboren afwijkingen.
"[Patiënten] zijn zo gefocust op zwanger worden in welke vorm dan ook, dat de zorgen over meerlingen op de tweede plaats komen," vertelt Alan Peaceman, MD, hoogleraar en hoofd van de maternale-foetale geneeskunde aan de Northwestern University Feinberg School of Medicine.
"Soms begrijpen ze gewoon niet hoe slecht 'slecht' kan zijn," zegt Peaceman.
En zo wordt een van de meest intieme beslissingen die een volwassene kan nemen - hoeveel kinderen hij wil - een medisch, ethisch en persoonlijk mijnenveld dat de patiënt tegen de dokter kan opzetten. Hier zijn de voor- en nadelen van beide kanten van het debat.
IVF kosten, verzekering een factor
Het komt zelden voor dat IVF-patiënten ronduit om een tweeling vragen, en slechts weinigen vragen om een drieling of meer, maar velen noemen een wens voor een tweeling, zeggen IVF-artsen.
Dat gebeurt "voortdurend", zegt Mark Perloe, MD, medisch directeur van Georgia Reproductive Specialists in Atlanta.
Suheil Muasher, MD, medisch directeur van het Muasher Center for Fertility and IVF in Fairfax, Va, is het daarmee eens.
"Een groot aantal van mijn patiënten maakt er grapjes over en zegt: 'We willen graag een tweeling,'" zegt Muasher. "Meestal eisen ze het niet, maar het is iets wat ze graag willen."
Perloe en Muasher werken in staten waar verzekeringsmaatschappijen IVF niet hoeven te vergoeden. Dan moeten patiënten de IVF-kosten zelf dragen.
Die kosten kunnen snel oplopen.
De gemiddelde Amerikaanse kosten voor een IVF-cyclus bedragen ongeveer 12.500 dollar, zegt Elizabeth Ginsburg, MD, voorzitter van de Society for Assisted Reproductive Technology (SART) en medisch directeur van geassisteerde voortplantingstechnologieën in het Brigham and Women's Hospital in Boston.
"Voor sommige mensen kunnen ze het zich één keer veroorloven en dat is het," vertelt Ginsburg aan dokter. Maar IVF slaagt niet altijd in de eerste cyclus.
De Bril gaf 22.000 dollar uit eigen zak uit voor drie rondes IVF.
"We betalen nog steeds voor ze," zegt Glass over haar tweelingdochters. "We gingen niet naar binnen en zeiden: 'We willen graag een tweeling.' Het was: 'We kunnen niet zwanger worden, we hebben uw hulp nodig, dit is de enige manier waarop we het kunnen doen.'"
Zelfs in staten waar de verzekering IVF dekt, willen sommige patiënten nog steeds een tweeling. Ginsburg hoort dat van vrouwen die het einde van hun vruchtbare jaren naderen, mensen die tweelingen "schattig" vinden en mensen die twee kinderen willen maar slechts één zwangerschap. "Ze hebben het gevoel dat het gewoon heel efficiënt is op die manier," zegt Ginsburg.
Medische risico's van meerlingen
Gezondheidsdeskundigen - waaronder alle artsen die voor dit verhaal zijn geïnterviewd - keuren het proberen van een tweeling niet goed omdat het een riskante onderneming is. Die risico's omvatten:
-
Zuigelingensterfte:
Tweelingen hebben vijf keer meer kans dan eenlingen om binnen een maand na de geboorte te sterven.
-
Vroeggeboorte:
Tweelingen en andere meerlingen hebben een veel grotere kans om vroeg geboren te worden dan eenlingen. Volgens de CDC werd 60% van alle in 2006 in de VS geboren tweelingen te vroeg geboren, tegenover 11% van de eenlingen. En 12% van de tweelingen werd zeer vroeg geboren (vóór 32 weken zwangerschap), tegenover ongeveer 2% van de eenlingen.
-
Laag geboortegewicht
: Tweelingen en andere meerlingen hebben meer kans dan eenlingen om met een laag geboortegewicht geboren te worden. De CDC meldt dat ongeveer 58% van de tweelingen die in 2006 in de VS werden geboren, een laag geboortegewicht hadden, vergeleken met 6% van de eenlingen. En 10% van de tweelingen werd geboren met een zeer laag geboortegewicht, tegenover 1% van de eenlingen.
-
Geboorteafwijkingen
waaronder hersenverlamming komen vaker voor bij te vroeg geboren baby's.
-
Risico's voor de moeder:
Vrouwen die zwanger zijn van meer dan één baby lopen een hoger risico op zwangerschapsvergiftiging, zwangerschapsdiabetes en bloedingen voor of na de bevalling, vergeleken met vrouwen die één baby dragen.
Natuurlijk worden veel tweelingen op tijd geboren en zijn ze gezond.
Hoewel bijvoorbeeld het sterftecijfer bij tweelingen veel hoger ligt dan bij eenlingen, sterft de overgrote meerderheid van tweelingen niet. Uit CDC-gegevens blijkt dat in 2006 ongeveer 30 van de 1.000 in de VS geboren tweelingen stierven tijdens de babytijd, vergeleken met zes per 1.000 eenlingen.
Het is dus niet zo dat alle tweelingen complicaties krijgen. Maar hun kansen zijn niet zo goed als die van een eenling.
"Het goede nieuws is dat tweelingen, en misschien zelfs drielingen, meestal normale, gezonde baby's opleveren. Maar er is een aanzienlijk aantal slechte resultaten," zegt Peaceman.
En die slechte resultaten komen vaker voor naarmate het aantal baby's toeneemt. Een tweeling is dus riskanter dan een eenling, maar minder riskant dan een drieling, vierling of meer.
Vanwege de relatieve risico's raden de meeste artsen af om tweelingen of andere meerlingen te krijgen.
"Iedereen die binnenkomt en vraagt om een meerling, raden we af en proberen we op de juiste manier te laten nadenken", zegt Perloe. Muasher zegt dat hij zijn patiënten vertelt dat "het beste resultaat waarop ik zou willen hopen één gezonde baby is".
Artsen kunnen bij aanvang van IVF sowieso geen tweelingen garanderen. SART en de American Society of Reproductive Medicine (ASRM) hebben richtlijnen voor het aantal embryo's dat bij een IVF-patiënt moet worden teruggeplaatst, op basis van de leeftijd, de voortplantingsgeschiedenis en de kwaliteit van het embryo. Maar niet alle overgebrachte embryo's leiden tot een levendgeborene, en zelfs als slechts één embryo wordt overgeplaatst, kan dat embryo zich splitsen, waardoor een tweeling ontstaat.
Kortom, de uitkomst van IVF is niet volledig in handen van de patiënt of de arts.
Het risico van vroeggeboorte is de grootste zorg voor Phyllis Dennery, MD, FAAP. Als hoofd van de afdeling neonatologie van het Children's Hospital of Philadelphia ziet zij uit de eerste hand de complicaties die kunnen optreden bij tweelingen en andere meerlingen.
Dennery legt uit dat hoe meer embryo's er in een baarmoeder zitten, hoe groter de kans op vroeggeboorte en de bijbehorende complicaties, zoals onvolgroeide longen, hersenen, darmen en bloedingen in de hersenen.
"Het is misschien duur om IVF te doen, maar het is zeer duur - emotioneel en anderszins - om premature baby's te krijgen die lange tijd in het ziekenhuis liggen of die problemen hebben die verder reiken dan de eerste levensmaanden. ... Het is moeilijk om erover na te denken als je het niet voor je ziet. Pas als die baby geboren is en de dingen zijn zoals ze zijn, gaan mensen van 'Wow, dat wist ik niet.'"
Amanda Gifford, 26, kreeg haar tweeling, Ethan en Abigail, die via IVF werden verwekt, acht weken te vroeg. En dat was na 11 weken bedrust na een vroeggeboorte toen ze 20 weken zwanger was.
Gifford en haar man Kenneth wilden geen tweeling. Maar de twee embryo's die hun IVF-arts had overgebracht implanteerden zich, met een tweeling als resultaat.
"Ga na hoe het is om een premature baby te krijgen en beslis of je dat risico kunt nemen, want het is een hoop hartzeer," zegt Amanda Gifford. Ethan en Abigail zijn nu 9 maanden oud en doen het "vrij goed, maar ik maak me nog elke dag zorgen om hen. Ze lopen achter met hun grove motoriek, wat te verwachten is" vanwege hun vroeggeboorte, zegt Gifford. "Als ouder maak je je voortdurend zorgen -- wat als ze complicaties op lange termijn hebben?"
Opvoeding de sleutel?
IVF-patiënten veranderen vaak van gedachten over hun wens voor een tweeling als ze die risico's leren kennen. "Ik denk dat het echt een onderwijskwestie is," zegt Ginsburg.
Dat is wat reproductief endocrinoloog Ginny Ryan, MD, en collega's in 2007 ontdekten toen ze 110 koppels bestudeerden die IVF kregen in de kliniek van de Universiteit van Iowa in Iowa City.
Uit enquêtes bleek dat toen de patiënten voor het eerst naar de kliniek kwamen, 29% zei dat een tweeling hun meest gewenste IVF-resultaat was. Na het lezen van een brochure en een gesprek met een arts over de risico's van meerlingen, daalde dat cijfer tot 14%.
Toch zeggen artsen dat sommige patiënten zelfs na kennismaking met de risico's moeite hebben om dat in zich op te nemen.
"Dat is gewoon menselijk," zegt Ryan. "Als je jarenlang onvruchtbaarheidsbehandelingen hebt ondergaan, ben je zo gericht op het zwanger worden dat het moeilijker is om naar het grotere geheel te kijken, wat er tijdens de zwangerschap zal gebeuren en wat er na de zwangerschap zal gebeuren. Het is een soort tunnelvisie om zwanger te worden. En ik kan dat begrijpen."
Gifford en Glass kunnen dat begrijpen. Beiden zeggen dat ze, voordat ze hun tweeling kregen, wilden dat hun IVF-artsen drie embryo's zouden overplaatsen in de hoop tenminste één baby te krijgen -- en ze zijn blij dat hun artsen dat weigerden.
"Er zijn momenten dat mensen zeggen: 'Doe ze er allemaal in, ik ben moe, dit is mijn laatste kans.' En ze zijn er om je ervan te weerhouden dat soort dingen te doen," zegt Gifford.
Muasher, al bijna 30 jaar IVF-specialist, zegt dat hij in de loop der jaren een verschuiving heeft gezien waarbij patiënten zich meer bewust zijn geworden van de risico's van drielingen en meerlingen van hogere orde - maar niet van tweelingen.
"Je krijgt niet veel argumenten als je met hen praat over drielingen. Tweelingen ... ze zien dat nog steeds als iets wenselijks," zegt Muasher.
Het CDC meldt dat het aantal tweelingen tussen 1980 en 2004 met 70% is gestegen, maar tussen 2005 en 2006 is gestabiliseerd op 32,1 tweelingen per 1.000 geboorten in de VS.
"Ik krijg dat de hele tijd als ik buiten ben -- 'Oh, ik wou dat ik een tweeling had, ik hoop dat ik een tweeling krijg'. Wees voorzichtig. Het is niet gemakkelijk. Je zou het niet veranderen, maar het is geen grap," zegt Glass.
Glass zegt dat het eerste jaar met haar tweeling "echt heel moeilijk" was, ook al was de tweeling gezond.
Dat klinkt John Moore, MD, FAAP, hoofd kindergeneeskunde van de Carilion Clinic in Roanoke, Va, bekend in de oren.
Moore, die het onderzoek naar tweelingen en meerlingen volgt, is vader van een gezonde tweeling die deze zomer 5 jaar wordt. Hij merkt op dat zelfs gezonde, voldragen tweelingen nog steeds stressvol zijn voor ouders.
"Het is veel moeilijker dan mensen graag denken," zegt Moore. "Mensen moeten beseffen dat de geboorte van de baby's het begin is van het proces met meerlingen, niet het einde," zegt Moore. "Tweelingen kunnen leuk zijn. Er is niets leuker dan aan het eind van de dag binnen te komen en twee kinderen tegelijk op je te zien springen. Evenzo is er niets erger dan huilen in stereo."
