Monkeypox-behandeling in beperkte voorraad terwijl het aantal gevallen stijgt

Door Damian McNamara, MA , Lucy Hicks

14 juli 2022 - Mensen met apenpokken hebben te maken met een breed scala aan symptomen, van milde huidlaesies tot ernstige, slopende pijn. En deskundigen hebben nog geen betrouwbare manier om te voorspellen wie de ergste symptomen zal hebben.

Er bestaat een antivirale behandeling, tecovirimat (TPOXX), maar die is momenteel alleen verkrijgbaar via de Strategische Nationale Voorraad. De FDA heeft tecovirimat in 2018 goedgekeurd voor de behandeling van pokken uit vrees dat het ooit als bioterrorismewapen zou kunnen worden gebruikt.

Lokale gezondheidsafdelingen werken samen met de CDC en het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services om tecovirimat aan te vragen via een ingewikkeld, 120 pagina's tellend protocol. Tegelijkertijd is het aantal gevallen van monkeypox wereldwijd gestegen tot meer dan 11.000, volgens de CDC.

Alleen al in de VS zijn er nu meer dan 1.000 gevallen, aldus de CDC.

En hoewel monkeypox een wereldwijd probleem is, zijn er op sommige plaatsen in de VS, zoals New York City, grotere uitbraken.

"Vanaf gisteren zijn er alleen al in New York City 336 gevallen - en dat is een verdrievoudiging van onze gevallen in de afgelopen week," zei Mary Foote, MD, tijdens een persconferentie gesponsord door de Infectious Diseases Society of America.

"Voor alle duidelijkheid, wij geloven niet dat deze telling de ware ziektelast weergeeft. Er zijn veel gevallen die niet gediagnosticeerd worden", zei Foote, medisch directeur van het Office of Emergency Preparedness and Response van het New York City Department of Health and Mental Hygiene.

"We denken dat dit een echte exponentiële toename van gevallen is die waarschijnlijk nog wel even zal aanhouden," zei ze.

Deze explosieve toename is het resultaat van een trage en inadequate reactie op de uitbraak, zeggen deskundigen.

"Als dit een proef is na de COVID om te zien of we beter zijn, denk ik niet dat het zo goed gaat," zei Amesh Adalja, MD, een senior wetenschapper aan de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health's Center for Health Security in Baltimore, in een interview. "De reactie van de CDC laat veel te wensen over."

De trage reactie op de toenemende gevallen van monkeypox is des te raadselachtiger, zegt Adalja, omdat we al over alle middelen beschikten om de verspreiding in te dammen. "Dit had een home run moeten zijn na COVID-19: een niet erg overdraagbare ziekte waarvoor we kant-en-klare vaccins, kant-en-klare antivirale middelen en reeds bestaande diagnostische tests hebben," zei hij.

Toegang tot behandeling kan moeilijk zijn

Gezondheidsfunctionarissen in New York vragen om behandeling voor de geschatte 20% tot 25% van de patiënten met apenpokken die aan bepaalde richtlijnen voldoen.

Maar het probleem is dat het medicijn alleen kan worden voorgeschreven via een omslachtige nieuwe procedure die het "expanded access investigational new drug protocol" wordt genoemd.

"Het is vrij complex ... en zeer tijdrovend om al dit papierwerk in te vullen," zei Foote.

Vanwege deze vereisten zijn het vooral de gezondheidsdiensten van de staten en grote academische gezondheidsstelsels die de middelen hebben om dit protocol toe te passen.

Met alle formulieren en administratieve vereisten kan een bezoek aan een patiënt om een behandeling tegen monkeypokken te beginnen 1,5 tot 3 uur duren, schat Foote. "In een drukke gemeenschapskliniek, spoedeisende hulp, of spoedafdeling waar de meeste van deze patiënten worden gezien, is dit bijna onmogelijk te implementeren."

Bovendien is tecovirimat niet getest op mensen.

"Om voor de hand liggende redenen kun je geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek doen met pokken of apenpokken, dus is het gebaseerd op een diermodel," zei Foote. Maar dierlijk bewijs suggereert 90% tot 100% effectiviteit in het voorkomen van overlijden.

Menselijke gegevens over tecovirimat zijn beperkt tot enkele gevallen, maar tot nu toe zijn de tekenen positief.

"Anekdotisch is de klinische respons zeer goed," zei Foote. "Veel patiënten hebben binnen enkele dagen een aanzienlijke verbetering van hun symptomen gemeld."

Ze zei dat patiënten het medicijn goed lijken te verdragen, met wat hoofdpijn en misselijkheid, maar geen ernstige bijwerkingen.

Ondraaglijke pijn' en andere symptomen

Veel artsen hebben op de medische school geleerd dat de apenpokken een milde ziekte is die vanzelf overgaat, "en veel mensen hebben dat ook gezegd over deze uitbraak," zei Foote. "Maar de realiteit is dat veel mensen met deze infectie echt lijden, en sommigen lopen zelfs risico op blijvende schade en littekens."

"We hebben veel mensen gezien met symptomen die zo ernstig zijn dat ze niet in staat zijn om naar het toilet te gaan, te plassen of te eten zonder ondraaglijke pijn," zei ze.

Een groter bewustzijn over monkeypox is nodig bij patiënten en zorgverleners, zei Lilian Abbo, MD, die ook sprak op de persconferentie. Veel besmette mensen springen van de ene klinische omgeving naar de andere voordat ze een diagnose krijgen.

Foote was het daarmee eens. "Het is voor mij echt opvallend hoeveel van deze patiënten moeite hebben om de zorg te krijgen die ze nodig hebben om deze symptomen te behandelen - ze moeten tussen klinieken, ziekenhuizen en spoedeisende hulpcentra gaan en worden nooit naar ons doorverwezen," zei Foote.

Risico kan zich verspreiden

Tot nu toe zijn de meeste gevallen van monkeypox gemeld bij de CDC onder mannen die seks hebben met mannen. "Dit is een zeer slimme gemeenschap die goed voor zichzelf opkomt," zei Foote. "En ze staan echt op en zeggen: 'Hé, jullie moeten dit serieus nemen.'"

Abbo zei dat de apenpokken zich al verspreiden buiten deze gemeenschap.

"Dit voelt een beetje als toen de HIV-epidemie begon. Ik wil geen stigma creëren rond mannen die seks hebben met mannen - we zien de verspreiding al bij vrouwen, en andere landen hebben dit gemeld bij kinderen."

Dit is een besmettelijke ziekte die door nauw contact wordt verspreid, aldus Abbo, hoofd van de afdeling infectieziekten van Jackson Health System in Zuid-Florida.

"We moeten voor de hele bevolking zorgen, zei ze. Zelfs als het begint bij één groep, "zal het zich verspreiden naar de rest."

"Ik wil geen angst creëren. Ik wil gewoon bewustzijn creëren, zodat we dit kunnen beheersen, de verspreiding stoppen en onze aandacht richten op preventie," zei ze.

Testen is ook omslachtig

Toegang tot testen is ook een uitdaging, zei Abbo. Er zijn soms foto's van monkeypoxlaesies nodig om een test goedgekeurd te krijgen, en "het kan tot 8 uur duren om goedkeuring te krijgen na meerdere lagen en telefoontjes".

Naast het testen door de volksgezondheidsdienst, zijn commerciële laboratoria vorige week begonnen met het aanbieden van de monkeypox test, maar daar zijn kosten aan verbonden, zei Abbo. Ze schat dat elke commerciële test 90 tot 100 dollar kost.

"We proberen ook interne testen op te zetten," zei ze.

Sommige universiteiten hebben dat al gedaan, maar zij staan voor uitdagingen door de tekorten in de toeleveringsketen.

Nu bieden Aegis Sciences, LabCorp, Mayo Clinic Laboratories en Quest Diagnostics tests aan voor monkeypox. De tests moeten door een zorgverlener worden besteld; een patiënt kan niet zelf naar een laboratorium gaan om een test aan te vragen. Elk bedrijf heeft één laboratorium in het hele land aangewezen waar alle monsters naartoe kunnen worden gestuurd.

"Jennifer Nuzzo, DrPH, directeur van het pandemiecentrum aan de Brown University School of Public Health in Providence, RI, zegt: "Het is gewoon geen reactie die voldoende urgent is om dit virus in te dammen.

De vraag naar vaccins overtreft het aanbod

Vaccinatie kan ook helpen om besmetting met monkeypokken te voorkomen of, indien vroeg genoeg gegeven, ernstige ziekte te voorkomen bij mensen die al monkeypokken hebben. Maar ook daar liggen uitdagingen, aldus de deskundigen.

Het New York City Health Department was de eerste die een uitgebreide bescherming met vaccins aanbood voor mensen die een hoog risico lopen om aan monkeypokken te worden blootgesteld.

"En de vraag was zeer, zeer hoog - overweldigend op dit punt. Er is een beperkte voorraad op nationaal niveau," zei Foote.

Gezondheidsfunctionarissen in New York en elders werken samen met federale partners, klinieken en gezondheidsorganisaties om vaccins op een eerlijke manier bij de mensen met het hoogste risico te krijgen, zei ze.

Mensen die mensen met apenpokken behandelen hebben ook een hoger risico op besmetting, zei Abbo. Veel mensen vragen naar het vaccineren van gezondheidswerkers, zei ze. "We zijn voortdurend in contact met patiënten."

Medewerkers in de gezondheidszorg zouden waarschijnlijk als risicovol kunnen worden geclassificeerd als of wanneer dergelijke categorieën of richtlijnen worden opgesteld, zei Abbo. Deze strategie zou ook kunnen helpen om schaarse middelen op de juiste plaats te krijgen.

Totdat er meer vaccins beschikbaar zijn, moet er meer getest worden om de verspreiding van monkeypokken tegen te gaan. "We hebben echt een strategie nodig om ervoor te zorgen dat iedereen die een test nodig heeft die zo gemakkelijk mogelijk kan krijgen," zegt Nuzzo, "want op dit moment, met een tekort aan vaccins en geneesmiddelen, is dat onze primaire interventie: mensen testen zodat ze zich kunnen isoleren en thuis kunnen blijven zolang ze besmettelijk zijn."

De toekomst

Abbo wees er ook op dat gezondheidswerkers al vóór de uitbraak van de apenpokken de stress van het beheer van COVID-19 voelden.

"Dit is ook de burn-out van de verpleegkundigen, de artsen, de laboranten, iedereen die de afgelopen 2 jaar non-stop met de COVID-pandemie heeft gewerkt. Nu moeten we ons nog steeds richten op COVID en op deze nieuwe uitbraak.

"Wij waarderen alles wat de regering doet", aldus Abbo, "maar we hebben hulp nodig bij de behandeling en de toegang tot snelle diagnoses."

Op de vraag of uitbraken van infectieziekten steeds vaker voorkomen, antwoordde Foote bevestigend.

"We weten dat uitbraken steeds vaker voorkomen. Er is heel wat literatuur op het gebied van volksgezondheid die de redenen daarvoor onderzoekt," zei ze.

Redenen zijn globalisering, achteruitgang van het milieu en meer. Ze noemde het Zika-virus, Ebola, COVID-19, meningitis en nu ook apenpokken "in de afgelopen jaren".

"We zien absoluut vaker uitbraken."