Justin Bronder dacht dat hij precies wist wat hij nodig had.
Bronder, 57, uit San Jose, CA, had het grootste deel van zijn volwassen leven geworsteld met zijn gewicht. Zijn baan in de kunstmatige intelligentie bracht hem over de hele wereld, maar de lange uren en het constante reizen leidden tot een gestage gewichtstoename. Op zijn zwaarst - 265 pond - viel zijn BMI in de categorie zwaarlijvig. Zijn bloedonderzoek begon dit te weerspiegelen met een hogere bloeddruk en bloedsuikerspiegel.
Hij had veel diëten geprobeerd, waaronder keto en intermitterend vasten, maar zelfs als hij erin slaagde wat gewicht te verliezen, kreeg hij het allemaal weer terug.
Toen, ongeveer 5 maanden geleden, stuitte Bronder op onderzoek naar een geneesmiddel voor gewichtsverlies dat semaglutide (Wegovy) heet. Het medicijn bootst een natuurlijk voorkomend hormoon na, GLP-1 genaamd, dat trek vermindert, de verzadiging verhoogt en de spijsvertering vertraagt, zodat je langer een vol gevoel hebt.
Klinisch onderzoek naar Wegovy, waaronder een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek (de wetenschappelijke gouden standaard), laat een gewichtsverlies van gemiddeld 15% zien. Dit is een behoorlijk effect, aangezien wetenschappers al lang weten dat een gewichtsverlies van slechts 5% tot 10% het ontstaan van diabetes kan stoppen of vertragen en de bloeddruk, het cholesterolgehalte en de bloedsuikerspiegel kan helpen verbeteren.
Bronder leek een perfecte kandidaat voor het medicijn. En zijn dokter was het ermee eens.
Maar er was een probleem. Veel verzekeringsmaatschappijen weigerden het medicijn te vergoeden. Sommige verzekeraars noemen het een "lifestyle" of "vanity" medicijn - een vreemde manier om te verwijzen naar een medicijn dat een aandoening behandelt (obesitas) die een risicofactor is voor onder andere diabetes, hartziekten, hoge bloeddruk, artritis, dementie en depressie.
Bronder is een goed voorbeeld. Volgens zijn arts had hij prediabetes, een probleem dat vrijwel zeker werd veroorzaakt of verergerd door zijn gewicht. In feite was het deze aandoening die hem in aanmerking bracht voor een medicijn (Ozempic) identiek aan Wegovy, maar in een kleinere dosis (1 milligram tegen 2,4 milligram voor Wegovy).
Ironisch genoeg zou juist het medicijn dat zijn prediabetes had kunnen helpen voorkomen, waarschijnlijk niet worden vergoed totdat hij de aandoening daadwerkelijk ontwikkelde.
Bronder wist dat hij een van de gelukkigen was. Social media message boards en chatgroepen waren gevuld met verhalen van frustratie, waarvan vele eindigden in geweigerde dekking. En zonder verzekeringsdekking brengen de kosten van $1.000 tot $1.600 per maand deze medicijnen buiten het bereik van de grote meerderheid van de Amerikanen.
"Het leek inconsistent. Sommige mensen werden gedekt door hun verzekering, anderen niet. Of ze kregen het vergoed en later weigerde hun verzekering het," zegt hij.
"Ik vind het vreselijk oneerlijk omdat je gezondheid niet zou moeten afhangen van het feit of je rijk of arm bent," zegt hij.
Effectiviteit lijkt irrelevant
"Het is uiterst frustrerend omdat [Wegovy] het meest effectieve medicijn tegen obesitas is dat we ooit hebben gezien en er zijn veel verzekeraars die het helemaal niet vergoeden," zegt Katherine H. Saunders, MD, assistent-professor klinische geneeskunde aan Weill Cornell Medicine in New York City.
"We proberen zoveel mogelijk patiënten te behandelen, maar we worden echt beperkt door de verzekeringsdekking", zegt ze.
Maar Wegovy is niet het eerste effectieve medicijn dat verzekeringsmaatschappijen weigeren te vergoeden en het zal waarschijnlijk ook niet het laatste zijn, zegt Geoffrey Joyce, PhD, directeur gezondheidsbeleid van het Schaeffer Center for Health Policy and Economics van de University of Southern California.
"We hadden hepatitis C kunnen uitroeien met het medicijn Sovaldi," zegt Joyce. "Maar wie kon zich het oorspronkelijke prijskaartje van 84.000 dollar voor de behandeling veroorloven?"
Het probleem met Sovaldi waren niet zozeer de kosten van het medicijn als wel de omvang van de markt, zegt Joyce. Ongeveer 5 miljoen mensen met hepatitis C hadden baat kunnen hebben bij Sovaldi. Verzekeraars waren huiverig om dat allemaal tegelijk aan te nemen, zegt Joyce.
"We hebben genoeg dure geneesmiddelen voor zaken als kanker en MS die worden gedekt omdat de patiëntenpopulatie niet zo groot is, zodat verzekeraars de kosten in premies kunnen absorberen, maar als de markt zo groot is als deze, is het te veel voor een verzekeraar om te slikken."
De mogelijke markt voor Wegovy ligt dichter bij de 100 miljoen - misschien meer.
Toch, waarom niet dekken? Zou het niet makkelijker - en goedkoper - zijn om obesitas te behandelen voordat het leidt tot ernstigere aandoeningen zoals diabetes, hartziekten en hoge bloeddruk?
Misschien, zegt Joyce. Maar verzekeringsmaatschappijen zitten in een moeilijke positie. Op korte termijn is het misschien onmogelijk om plotseling een markt van 100 miljoen mensen of meer te dekken zonder failliet te gaan. Dus schoppen verzekeraars het blik naar beneden, zelfs als de kosten op de lange termijn hoger kunnen zijn, zegt Joyce.
Tekenen van hoop
Wegovy is een relatief nieuw medicijn, goedgekeurd door de FDA in juni 2021. Het goede nieuws over de effectiviteit ervan is nog steeds aan het doorsijpelen naar zorgverleners en verzekeringsmaatschappijen. Als dat gebeurt, kunnen verzekeraars de teugels wat laten vieren, zegt Joyce.
In het begin kunnen verzekeraars de toegang beperken tot patiënten met een zeer hoge BMI of die zonder succes andere medicijnen hebben geprobeerd. En sommige beperkingen zullen waarschijnlijk blijven bestaan - zoals bij Sovaldi (het hepatitis C-medicijn) - totdat de concurrentie de prijzen doet dalen en generieke geneesmiddelen op de markt worden toegelaten, zegt Joyce. (Het effectieve octrooi op de meeste merkgeneesmiddelen is ongeveer 8-12 jaar).
Maar als het medicijn echt werkt, zal het meestal zijn weg vinden naar de mainstream, zegt hij. Als u in eerste instantie geen dekking krijgt, blijf dan vragen stellen. In veel gevallen zijn er organisaties zonder winstoogmerk die mensen in nood helpen met het betalen van medicijnen. Of er is misschien een vergelijkbaar medicijn dat uw verzekeraar wel vergoedt.
Bronder is 52 pond afgevallen met Ozempic en hij kan niet geloven hoe goed hij zich voelt door het eten van eenvoudige, koolhydraatarme maaltijden met een eiwit en een groente. Hij ziet er graag slanker uit, maar uit zijn recente bloedonderzoek blijkt dat het medicijn om veel meer gaat dan het uiterlijk. Zijn cholesterol, bloeddruk en bloedsuiker zijn weer normaal.
