Besnijdenis tot het uiterste doorvoeren
Weeg de opties af
Beoordeeld door Gary D. Vogin, MD Uit het doktersarchief
26 september 2001 -- Vanaf het moment dat Debra Sherman en haar man, Mark Wilcox, via prenatale genetische tests te horen kregen dat ze een jongetje kregen, hebben ze zich afgevraagd of ze hun baby zouden besnijden. "Ik wilde niet dat de eerste beslissing die we voor hem namen een slechte zou zijn," zegt Sherman.
Uiteindelijk besloot het echtpaar uit Chicago om die extra chirurgische snede voorhuid niet van Alex' penis te halen. Zonder overweldigend medisch bewijs voor besnijdenis, zegt Sherman, zou het haar hetzelfde hebben geleken als besluiten zijn oorlellen af te snijden.
"Uit alles wat we lazen en iedereen die we spraken, bleek dat er geen medische reden was om het te doen," zegt Sherman. "Bovendien ben ik niet gelovig, Mark is niet gelovig, en ik vond het gewoon verschrikkelijk om een baby dit aan te doen."
Feit is dat de besnijdenisbeslissing heel persoonlijk is. Deskundigen zeggen dat ouders de voor- en nadelen moeten begrijpen en dan moeten beslissen wat voor hen het beste is. Hier zijn de laatste feiten en een blik op hoe sommige ouders kiezen.
Leef het verschil
Kleedkamers hebben een manier om elk geslacht te reduceren tot de kleinste gemene deler. Haal de Levi's en Jockeys weg, zet maten en vormen opzij, en de uitrusting is eigenlijk allemaal hetzelfde -- dat was tenminste het geval toen de huidige generatie nieuwe vaders nog kinderen waren.
Ouders in de VS hebben hun zonen sinds de jaren 1940 routinematig besneden, grotendeels omdat artsen geloofden dat het een goede hygiëne bevorderde en ziektes voorkwam. Voor Joden en Moslims is besnijdenis een heilig ritueel dat hun verbond met God symboliseert. Midden jaren zestig en begin jaren zeventig werd ongeveer 90% van alle jongens besneden.
Maar die trend is aan het verschuiven. In 1996 daalde het besnijdenispercentage tot ongeveer 65%, hoewel de percentages verschillen naar gelang van de demografie: 80% in het Midwesten, 68% in het Noordoosten, 64% in het Zuiden en 34% in het Westen. Bij blanken is het percentage 81%, tegenover 65% bij zwarten en 54% bij hispanics.
Veel waarnemers voorspellen dat tegen de tijd dat de eerste generatie jongens geboren in het nieuwe millennium oud genoeg is om te gaan douchen, de haves en de have-nots ongeveer gelijk verdeeld zullen zijn.
De belangrijkste reden voor de verandering is het toenemende bewijs dat de medische voordelen niet zo overtuigend zijn als men vroeger dacht. Bovendien hebben anti-besnijdenis groepen het debat verhit. Zij beweren dat de praktijk wreed en onnodig is en verspreiden dit via websites, mailings, bumperstickers, T-shirts en internationale conferenties.
In andere delen van de wereld, waaronder het grootste deel van Europa, Azië en Latijns-Amerika, ligt het aantal besnijdenissen veel lager. Slechts 48% van de jongens in Canada, 24% in het Verenigd Koninkrijk en 15% van de jongens wereldwijd worden besneden.
De sterkste reden om ouders te doen aarzelen kwam echter in maart 1999, toen de American Academy of Pediatrics een beleidsverklaring uitgaf waarin stond dat zij routinebesnijdenis niet goedkeurt.
"Er zijn zowel potentiële voordelen als risico's, maar de gegevens waren voor ons niet voldoende om te zeggen dat elke pasgeboren man besneden moet worden," zegt Carole Lannon, MD, klinisch universitair hoofddocent kindergeneeskunde en interne geneeskunde aan de Universiteit van North Carolina, Chapel Hill, en voorzitster van de werkgroep besnijdenis. "Elke ouder moet die beslissing nemen."
Snijden of niet snijden
Een besnijdenis wordt meestal binnen 48 uur na de geboorte uitgevoerd door een verloskundige of kinderarts in het ziekenhuis, of op de achtste dag na de geboorte voor het Joodse ritueel, brit milah of bris genoemd. De baby wordt in bedwang gehouden, waarna het laagje weefsel dat het topje van de penis bedekt chirurgisch wordt verwijderd. In ervaren handen duurt dit niet langer dan vijf minuten.
Bij het afwegen van de voor- en nadelen van besnijdenis zijn de duidelijkste medische voordelen van besnijdenis een vier- tot tienvoudige vermindering van het risico op urineweginfecties tijdens het eerste levensjaar, en een drievoudige vermindering van het risico op peniskanker bij volwassen mannen.
UTI's en peniskanker zijn echter zeldzaam. Het risico van een UTI bij een onbesneden mannelijke zuigeling is niet meer dan 1%, en borstvoeding blijkt bij deze groep te beschermen tegen deze infecties, aldus de AAP. Wereldwijd krijgen slechts 10 of minder mannen per 1 miljoen jaarlijks kanker aan de penis.
Studies tonen ook een iets hogere incidentie onder onbesneden mannen van seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder syfilis en HIV. Volgens de AAP zijn de gegevens echter tegenstrijdig en zeer controversieel, omdat gedragsfactoren een grotere rol spelen bij het oplopen van SOA's dan het al dan niet aanwezig zijn van de voorhuid.
Jongens die besneden worden, lopen geen risico op phimosis, een aandoening die het terugtrekken van de voorhuid onmogelijk maakt. Het algemene risico op penisproblemen voor onbesneden jongens is echter onduidelijk. De AAP haalt een studie aan waarin 500 jongens tot acht jaar werden gevolgd en waarin hogere percentages problemen met de penis werden gevonden - meestal ontstekingen - bij kinderen die werden besneden, maar meer problemen bij oudere jongens die niet werden besneden.
Wat betreft het argument dat besnijdenis de hygiëne verbetert, "dat gaat niet echt op," zegt George Kaplan, MD, klinisch professor chirurgie en kindergeneeskunde aan de Universiteit van Californië in San Diego en lid van de AAP task force. "Als je niet besneden bent, denk ik dat zolang je je penis wast, dat waarschijnlijk prima is," zegt Kaplan. Een onbesneden baby in bad doen betekent gewoon de penis wassen met water en zeep. Nadat de voorhuid kan worden teruggetrokken (meestal op 5-jarige leeftijd), kan jongens worden geleerd de voorhuid voorzichtig terug te trekken om het topje van de penis schoon te maken.
Aan de andere kant heeft besnijdenis ook een aantal duidelijke nadelen.
Ten eerste doet het pijn. Vroeger dachten artsen dat kinderen geen pijn voelden zoals volwassenen en dat besnijdenis geen verdoving nodig had. Nu niet meer. Hoewel het moeilijk is om te weten wat ze precies voelen, is het duidelijk dat baby's die besneden worden tijdelijke veranderingen ervaren in hartslag, bloeddruk, zuurstofsaturatie en hormoonspiegels.
Nieuw onderzoek toont zelfs aan dat vroege blootstelling aan pijn langetermijneffecten kan hebben. Uit één studie bleek dat zuigelingen die een besnijdenis zonder pijnstillers ondergingen, gevoeliger waren voor pijn tijdens vaccinaties op vier en zes maanden. Uit een andere studie bleek dat pasgeborenen die door besnijdenis of ziekte aan pijn werden blootgesteld, als kind en adolescent angstiger waren voor pijn.
Als ouders ervoor kiezen hun baby te besnijden, raadt de AAP lokale verdoving aan. Artsen kunnen een plaatselijk verdovingsmiddel gebruiken, een dorsaal penis-zenuwblok (geïnjecteerd met een naald), of een nieuwere procedure genaamd een onderhuids ringblok, dat in een onderzoek effectiever bleek dan de andere twee methoden.
Een ander nadeel van besnijdenis is het risico van chirurgische complicaties, hoewel die zeldzaam zijn -- misschien 0,2% tot 0,6%. Bloedingen zijn de meest voorkomende complicatie, die voorkomen bij 0,1% van de besnijdenissen, hoewel ze zelden ernstig genoeg zijn om een transfusie te rechtvaardigen. Een kleine infectie is het tweede meest voorkomende probleem.
Minder vaak komen complicaties voor, zoals verkeerd of overmatig snijden, wat de functie kan aantasten. In enkele gevallen heeft besnijdenis geleid tot verlies van de penis of zelfs tot de dood. Een één maand oude zuigeling in Cleveland, Ohio, stierf door complicaties van de anesthesie toen de artsen de besnijdenis aan het herstellen waren.
Het is ook duurder. Ongeveer 1,2 miljoen pasgeboren mannen worden jaarlijks besneden, wat 150 tot 270 miljoen dollar kost. Een individuele besnijdenis kan variëren van $225 tot $500.
Tegenstanders van besnijdenis beweren ook dat de procedure de penis ongevoelig maakt en het seksueel genot vermindert. Dat komt omdat de voorhuid, die ongeveer de helft van de huid van de penis uitmaakt, zeer gevoelige zenuwuiteinden bevat.
Er zijn geen studies gedaan om deze beweringen te staven, hoewel sommige mannen die als volwassene zijn besneden naar verluidt zeggen dat de gevoeligheid aanzienlijk is afgenomen. Aan de andere kant vond één studie dat besneden mannen langer seksueel actief bleven.
Ouders laten van zich horen
Voor Hugh en Kalei Damon uit Newport Beach, Californië, kwam de beslissing om Cole te besnijden neer op conformiteit. Niet alleen is Hugh Damon besneden, maar hij rekent erop dat de meeste jongens van Cole's leeftijd dat ook zullen zijn.
"Ik weet nog dat ik opgroeide toen ik mijn vader naakt zag en die van hem zag er hetzelfde uit als die van mij. Ik voelde gewoon psychologisch, als het niet zo was zouden er vragen zijn waarom," zegt Damon. "Ik wilde vooral niet dat hij zich anders zou voelen in de kleedkamer of dan ik."
Religieuze traditie was de beslissende factor voor Doug Gertner en Maggie Miller uit Denver, Colo. Net zoals Gertners eigen Joodse rituele ceremonie hem verbond met zijn voorouders en erfgoed, zou die van zijn zoon dat ook doen.
"Het was een krachtige, mooie gebeurtenis, en de gemeenschap deed er alles aan om er te zijn en hem te steunen terwijl hij dit overgangsritueel doormaakte," zegt Gertner over zijn zoon Jordan. "Hopelijk zal hij waarderen dat alles wat ik met hem deed doordacht gekozen was, en niet alleen maar pijn toegebracht."
Er zijn echter ook Joden die het oude ritueel in twijfel trekken. Michael Kimmel en Amy Aronson uit Brooklyn, N.Y., bedachten een creatief alternatief. Ze vonden een mohel, die rituele besnijdenissen uitvoert, om de ceremonie uit te voeren -- zonder de besnijdenis.
"We ontdekten dat er binnen de Joodse gemeenschap een lange traditie van verzet tegen besnijdenis bestaat, vooral van vrouwen," zegt Kimmel. "Besnijdenis is verkeerd en wreed en medisch onnodig, maar we wilden niet dat de gelegenheid van zijn geboorte onopgemerkt zou blijven of dat hij voor onze familie niet als Jood zou worden binnengehaald."
Ze hielden uiteindelijk de naamgevingsceremonie en de gemeenschappelijke bijeenkomst, maar vervingen de traditionele besnijdenis door een ander ritueel dat veel voorkomt in woestijnculturen en dat ze ontdekten na wat onderzoek: Ze verwelkomden Zachary in hun huis door zijn voeten te wassen. "Uiteindelijk vond de familie, zelfs onze vaders, dat goed."
Pijn gaf de doorslag voor Sherman en Wilcox, die ervoor kozen hun zoon Alex niet te besnijden. Ze spraken over alle gevolgen, ook voor zijn seksleven. Een onderzoek wees uit dat Amerikaanse vrouwen een besneden penis verkiezen met een marge van 3 tegen 1.
Sherman geeft toe dat hij zich zorgen maakte over hoe een toekomstige vriendin zou reageren op de onbesneden penis van zijn zoon. Zijn ultieme antwoord? "Als ze er nog nooit een heeft gezien, gaat ze toch uit haar dak, en als ze er al veel heeft gezien, zal ze waarschijnlijk de diversiteit waarderen."
