Uw ziektekostenverzekering heeft een lijst die een formularium wordt genoemd - een lijst met medicijnen die worden vergoed. Als u ooit verbaasd bent geweest over de kosten van een recept, kan het zijn dat het medicijn niet op uw lijst stond.
Het formularium wordt ook wel een voorkeurslijst voor geneesmiddelen genoemd. Op het eerste gezicht denkt u misschien dat u een decoderring nodig hebt om het te begrijpen. Maar inzicht in uw PDL kan u helpen de laagste prijs te betalen voor de geneesmiddelen die u nodig hebt.
Uw geneesmiddelenformularium begrijpen
Uw geneesmiddelenlijst wordt opgesteld door een comité dat bestaat uit artsen en apothekers. De groep werkt samen om ervoor te zorgen dat het formularium is gebaseerd op veiligheid, effectiviteit en algemene waarde, zegt Louise Norris, een erkende verzekeringsmakelaar en analist voor healthinsurance.org.
Een PDL categoriseert geneesmiddelen in niveaus, meestal drie tot vijf, gebaseerd op hoeveel ze u kosten. Medicijnen op niveau 1 zijn het goedkoopst en zijn vaak generieke versies van merkgeneesmiddelen die zich in hogere, duurdere niveaus bevinden, zegt Norris.? ?
Uw verzekeringsplan dekt mogelijk niet alle mogelijke medicijnen. Het hangt ervan af of uw PDL open of gesloten is.
Met een open formularium dekt uw ziektekostenverzekering elk geneesmiddel dat door de FDA is goedgekeurd. Elk denkbaar medicijn staat op een bepaald niveau. In het ergste geval staan de duurste medicijnen op de hoogste niveaus, zegt Michael Botta, PhD, medeoprichter van het direct-to-patient gezondheidszorgbedrijf Sesame.?
Veel commerciële plannen zijn open of heel dichtbij, zegt hij.
Met een gesloten formularium zijn er sommige medicijnen die op geen van de niveaus staan en dus niet onder uw medicatievoordelen vallen, zegt Botta.
Een derde van de Amerikanen gebruikt Medicaid, een door de staat gefinancierde ziektekostenverzekering voor mensen met een laag inkomen, zegt hij. De meeste van die plannen hebben gesloten formules.
Waar vindt u uw formularium?
Ga naar de website van uw verzekeringsplan en zoek ernaar. Het kan onder een tabblad staan zoals Zoek medicijnen of Gedekte medicijnen. Het formularium kan geneesmiddelen vermelden:
-
Alfabetisch
-
Op niveau
-
Per type geneesmiddel
-
Op medische aandoening die ze behandelen
Als u een geneesmiddel dat u zoekt niet kunt vinden, bel dan het nummer op uw verzekeringskaart voor informatie, zegt Botta.
Misschien heeft uw zorgverzekeraar een interactieve formulariumpagina die u gedekte alternatieven toont als uw medicatie niet op het formularium staat, zegt Norris. Het kan ook alternatieven van een lager niveau geven als uw medicatie in een hoger niveau staat, voegt ze eraan toe.
De PDL bevat meestal andere belangrijke informatie over uw dekking, zoals:
-
Prior Authorization (PA), of uw plan vereist dat u vooraf goedkeuring krijgt om een medicijn gedekt te krijgen.
-
Step Therapy (ST), wat betekent dat u eerst goedkopere medicijnen moet proberen om te zien of ze werken voor uw aandoening?
-
Quantity Limits (QL), wanneer een geneesmiddel alleen wordt gedekt voor een bepaald aantal navullingen of voor een specifiek aantal doses per dag.
De meeste formuleringen veranderen aan het begin van elk kalenderjaar. Controleer voordat u uw eerste navulling van het jaar bestelt of uw medicijnen nog op de lijst staan, of ze zijn vervangen door generieke medicijnen, of dat er nieuwe medicijnen zijn toegevoegd die u nodig hebt. ?
Als u overweegt van ziektekostenverzekering te veranderen, controleer dan of alle medicijnen voor uw gezin op het formularium staan voordat u een beslissing neemt.?
Leer uw formularium kennen om geld te besparen
Norris zegt dat het gebruikelijk is om lage, vaste copays te hebben voor Tier 1 geneesmiddelen, maar coassurantie (waarbij u een percentage van de kosten betaalt) voor topgeneesmiddelen. Om uw kosten te verlagen, vraagt u uw arts om een medicijn van een lager niveau, als dat beschikbaar is.
U kunt zich afvragen of generieke geneesmiddelen even goed zijn als merkgeneesmiddelen. FDA-goedgekeurde generieke geneesmiddelen hebben dezelfde ingrediënten en zijn even effectief als hun merknamen. Ze zijn goedkoper omdat ze geen dure effectiviteits- en veiligheidsstudies hoeven te herhalen. Er is ook meer concurrentie op de markt omdat er veel verschillende generieke geneesmiddelen beschikbaar zijn.
Zorg ervoor dat u de meest recente formulariumlijst met uw arts deelt, vooral als de kosten een punt van zorg zijn. Laat hem weten dat u de goedkoopste optie wilt die aan uw behoeften voldoet, stelt Botta.
In sommige gevallen moeten u en uw arts creatief zijn. Zo wordt een geneesmiddel met verlengde afgifte misschien niet vergoed, terwijl de standaardversie van hetzelfde geneesmiddel dat wel wordt. Uw arts kan een recept uitschrijven voor het gedekte medicijn dat u dan op verschillende momenten van de dag inneemt. Dit kan het effect van een medicijn met verlengde afgifte nabootsen.
Wat te doen als uw medicatie niet op het formularium staat?
Als u een geneesmiddel nodig hebt dat niet op de lijst van uw gezondheidsplan staat, kan uw arts een uitzonderingsverzoek indienen. Dit kan om verschillende redenen nodig zijn, zegt Norris.
-
U bent allergisch voor de alternatieven op het formularium.
-
U heeft al alternatieven op het PDL geprobeerd en die werkten niet.
-
De medicijnen die op het formularium staan kunnen een slechte wisselwerking hebben met andere medicijnen die u gebruikt.
-
De geneesmiddelen uit het formularium kunnen problemen veroorzaken door andere gezondheidsproblemen die u heeft.
Het duurt meestal een tijdje voordat verzekeraars nieuw goedgekeurde geneesmiddelen toevoegen aan hun formules. Als uw arts denkt dat een gloednieuw geneesmiddel de beste of enige keuze is voor uw medische behoeften, kan hij een uitzondering op het formularium aanvragen als uw verzekeraar het nieuwe geneesmiddel nog niet dekt.
Er is geen garantie dat uw verzekeraar een uitzondering op het formularium zal toestaan. Zo niet, dan is er een beroepsprocedure. Het begint met een intern beroep. Als dat niet werkt, kan het naar een extern beroep gaan - een beroep beoordeeld door een derde partij in plaats van uw ziektekostenverzekering.
Dit is soms een zware strijd, zegt Botta. Hij raadt aan om naar de website van de fabrikant van het geneesmiddel te gaan om naar kortingen te zoeken. Uw apotheker kan ook manieren voorstellen om te besparen.
