Artsen schrijven nog steeds teveel fluoroquinolonen voor ondanks risico's

Door Nick Tate

5 juli 2022 - Toen Amy Moser eind 20 een eenvoudige urineweginfectie had, schreef haar arts Cipro voor, een krachtig antibioticum dat wordt gebruikt om miltvuur en sommige van de meest angstaanjagende bacteriële infecties te behandelen.

Bijna 2 weken nadat ze haar behandeling had beëindigd, ging haar linkerknie uit de kom terwijl ze een badpak paste in een winkel. Kort daarna had ze pijnlijke bandbreuken in haar polsen, toen ging haar schouder uit de kom, gevolgd door drie achillespeesscheuren.

"Toen stortte ik in", zegt Moser, een gezondheidsblogger en boekenschrijfster uit Phoenix. "Vanaf dat moment, voor bijna de volgende 2,5 jaar consequent, had ik om de paar weken nieuwe peesscheuren."

De artsen van Moser hadden geen antwoord op de oorzaak van haar verwondingen, die allemaal chirurgische ingrepen vereisten. Als getrouwde moeder van drie kinderen was ze verder gezond en fit. Dus na haar derde achillescheur ging ze op zoek naar antwoorden op de website van de FDA. Daar vond ze veel waarschuwingen over de bijwerkingen van Cipro, Levaquin en andere zogenaamde fluoroquinolonen, waaronder risico's voor pees- en bandletsels.

"Toen alle breuken begonnen, bleef mijn dokter me vragen of ik ooit Levaquin had genomen, en elke keer zei ik: 'Nee'. Dus deed ik wat alle dokters niet willen dat je doet: Ik googelde 'Levaquin'," herinnert ze zich.

Haar zoektocht leidde naar FDA-waarschuwingen en artikelen over de mogelijkheid van pees- en ligamentbreuken met fluroquinolonen.

"Dat was de eerste keer dat ik het woord 'fluroquinolonen' hoorde, en ik vond Cipro op die lijst ... en ik realiseerde me dat ik dat net voorgeschreven had gekregen voordat alles begon," zegt ze.

Dat was 12 jaar geleden. Sindsdien heeft de FDA meer waarschuwingen gegeven over de risico's van fluoroquinolonen. In die tijd heeft Moser, nu 40, meer dan 30 operaties gehad om peesscheuren en verwondingen te corrigeren, waaronder een dubbele knievervanging dit jaar.

"Ik heb voortdurend chronische pijn," zegt ze. "Ik ben chronisch geblesseerd. Ik heb veel scheuren die ik niet heb hersteld omdat ze erg gecompliceerd zijn en ik niet weet of de rest van mijn lichaam de belasting van het herstel van die operaties aankan."

Moser staat niet op zichzelf. Sinds de jaren tachtig hebben meer dan 60.000 patiënten bij de FDA honderdduizenden ernstige voorvallen gemeld in verband met fluoroquinolonen, waaronder 6.575 meldingen van overlijden.

De meest voorkomende bijwerkingen waren scheuren van pezen en neurologische en psychiatrische symptomen. Maar deskundigen schatten dat slechts 1% tot 10% van dergelijke voorvallen aan de FDA worden gemeld. Dat suggereert dat fluoroquinolonen alleen al in de Verenigde Staten honderdduizenden mensen schade kunnen hebben berokkend, zegt Charles Bennett, MD, een hematoloog aan de University of South Carolina's College of Pharmacy in Columbia.

Maar ondanks de vele meldingen van patiënten en waarschuwingen van de FDA voor gevaarlijke bijwerkingen, blijven veel artsen ten onrechte fluoroquinolonen voorschrijven voor eenvoudige urineweginfecties, sinusinfecties en ademhalingsproblemen die beter kunnen worden behandeld met minder riskante antibiotica.

"Er wordt waarschijnlijk te veel voorgeschreven door huisartsen, voor urineweginfecties en luchtweginfecties, terwijl er alternatieven zijn die veiliger zijn", zegt Amesh Adalja, MD, een infectieziektespecialist en senior onderzoeker bij het Johns Hopkins Center for Health Security.

"Ik zou zeggen dat dit waarschijnlijk het geval is in de ambulante setting, niet noodzakelijkerwijs in de ziekenhuissetting of bij infectieziektenartsen ... maar ik denk dat het belangrijk is om te zeggen dat er nog steeds een aantal verstandige toepassingen van fluoroquinolonen zijn," zegt hij. "Er is echter waarschijnlijk veel onoordeelkundig gebruik van fluoroquinolonen samen met vele andere antibiotica in de eerstelijnszorg."

Waarschuwingen van de FDA voor fluoroquinolonen

Fluoroquinolonen zijn een klasse van breedspectrumantibiotica die al tientallen jaren worden gebruikt om bepaalde bacteriële infecties te behandelen.

Door de FDA goedgekeurde fluoroquinolonen omvatten ciprofloxacin (Cipro), ciprofloxacin tabletten met verlengde afgifte, delafloxacin (Baxdela), gemifloxacin (Factive) levofloxacin (Levaquin), moxifloxacin (Avelox), en ofloxacin (Floxin). Er zijn ook meer dan 60 generieke versies van deze merkgeneesmiddelen op de markt, waardoor zij tot de meest voorgeschreven antibiotica in de VS behoren.

In de afgelopen twee decennia is een breed scala aan lichamelijke en geestelijke bijwerkingen in verband gebracht met fluoroquinolonen. Als gevolg van deze "adverse event reports" en onderzoek gepubliceerd in de medische literatuur, heeft de FDA een escalerende reeks van waarschuwingen en wijzigingen in de veiligheidsetikettering geëist voor artsen die deze medicijnen voorschrijven.

• In 2008 voegde de FDA voor het eerst een "black box" waarschuwing toe voor fluoroquinolonen, met vermelding van een verhoogd risico op tendinitis en peesscheuren bij patiënten die deze medicijnen voorgeschreven kregen.

• In 2011 eiste het agentschap dat het waarschuwingsetiket de risico's van verergering van de symptomen vermeldde voor mensen met myasthenia gravis, een chronische auto-immuunziekte die spierzwakte, gezichtsproblemen en spraakproblemen veroorzaakt.

• In 2013 eisten de regelgevers bijgewerkte etiketten met vermelding van de mogelijkheid van onomkeerbare perifere neuropathie (ernstige zenuwschade).

• In 2016 gaf de FDA haar sterkste waarschuwing uit tegen het gebruik van dergelijke antibiotica voor eenvoudige bacteriële infecties - zoals ongecompliceerde urineweginfecties (UTI's), acute sinusitis en acute bronchitis - zeggende dat de "associatie van fluoroquinolonen met invaliderende en mogelijk permanente bijwerkingen met betrekking tot pezen, spieren, gewrichten, zenuwen en het centrale zenuwstelsel ... opweegt tegen de voordelen voor patiënten."

• En in 2018 eisten regelgevers dat de veiligheidsetikettering werd gewijzigd om waarschuwingen op te nemen over de risico's van een aorta-aneurysma - een levensbedreigende vergroting van het hoofdvat dat bloed naar het lichaam voert - en bijwerkingen voor de geestelijke gezondheid en ernstige bloedsuikerstoornissen.

Maar FDA-regulatoren hebben het gebruik van fluoroquinolonen bij de behandeling van bacteriële infecties niet verboden, onder verwijzing naar de voordelen voor bepaalde aandoeningen.

"Voor sommige patiënten kunnen de voordelen van fluoroquinolonen blijven opwegen tegen de risico's voor de behandeling van ernstige bacteriële infecties, zoals longontsteking of intra-abdominale infecties," zei voormalig FDA-commissaris Scott Gottlieb, MD, "maar er zijn andere ernstige, bekende risico's verbonden aan deze sterke antibiotica die zorgvuldig moeten worden afgewogen bij het overwegen van het gebruik ervan."

In december 2021 bleek uit een studie, gepubliceerd in het tijdschrift JAMA Network Open, dat de waarschuwingen van de FDA kunnen hebben geholpen het voorschrijven van de geneesmiddelen bij Medicare-patiënten te verminderen. Maar niet alle artsen hebben gereageerd op die waarschuwingen, vonden de onderzoekers.

"Een algemene daling van verandering in de tijd en een onmiddellijke verandering in het voorschrijven van fluoroquinolonen werd waargenomen na de FDA-waarschuwing van 2016," concludeerden de auteurs. "Bepaalde artsen, zoals huisartsen, reageerden beter op de FDA-waarschuwingen dan andere. ... Bevindingen van deze studie suggereren dat het identificeren van de associatie van artsen- en organisatiekenmerken met fluoroquinolon voorschrijfpraktijken zou kunnen helpen bij het ontwikkelen van mechanismen om de adoptie te verbeteren."

Sommige critici zeggen dat de FDA meer zou moeten doen om de gevaren van fluoroquinolonen onder de aandacht te brengen en artsen en patiënten te verplichten toestemmingsformulieren op de checklist te ondertekenen om aan te tonen dat ze op de hoogte zijn van de mogelijke bijwerkingen van deze geneesmiddelen.

Rachel Brummert, een voorvechtster van patiënten die zitting heeft in een consumentenadviesraad van de FDA, vindt dat de FDA de communicatie met artsen over de risico's van fluoroquinolonen moet verbeteren en strenger moet optreden tegen degenen die de geneesmiddelen ten onrechte blijven voorschrijven.

"Ik denk dat er een systeem moet komen waarbij, als er iets van de FDA komt over een medicijn, de arts dat moet aftekenen, de patiënt dat moet aftekenen en moet aangeven dat hij begrijpt dat er deze 'black box' waarschuwingen zijn," zegt Brummert, 52, een vertegenwoordiger in het FDA's Medical Devices Advisory Committee.

Als voorbeeld wijst zij op de Australische medische wetgeving die vereist dat artsen en patiënten een controlelijst ondertekenen voordat een recept voor fluoroquinolonen wordt goedgekeurd.

"Wanneer een arts een fluoroquinolon antibioticum voorschrijft, is er een checklist - heeft de patiënt een infectie, is het een eenvoudige infectie, hebben ze allergieën?" merkt ze op. "En je kunt het recept niet eens uitschrijven - het wordt niet eens afgedrukt, het komt niet in het systeem - tenzij je alle vakjes aanvinkt. Maar dat doen we hier niet. We hebben dat soort systeem nu niet."

Brummert zegt dat zo'n systeem had kunnen voorkomen dat ze in 2006 Levaquin kreeg voorgeschreven voor een vermoedelijke sinusinfectie.

Kort nadat ze het antibioticum begon te nemen, scheurde ze haar achillespees en moest ze worden geopereerd. Tegen 2009 had ze drie scheuren gehad, die telkens chirurgisch hersteld moesten worden. Tot nu toe heeft ze meer dan 30 operaties gehad om peesscheuren te corrigeren. Ze had ook aanvallen, bloeddrukproblemen, depressie, chronische pijn en geheugenproblemen die ze toeschrijft aan het gebruik van Levaquin.

Het blijkt dat haar arts een verkeerde diagnose stelde - een misstap die voorkomen had kunnen worden met een systeem als dat van Australië, dat vereist dat artsen de aanwezigheid van een bacteriële infectie verifiëren door middel van een eenvoudige test voordat ze een fluoroquinolon voorschrijven.

"Toen ik Levaquin kreeg, was dat voor een vermoedelijke sinusinfectie die ik niet eens bleek te hebben," merkt ze op. "Dus nam ik de Levaquin eigenlijk voor niets. Maar wat ik mijn arts zou hebben gevraagd als ik het had geweten is: 'Waarom zou ik zoiets sterks nemen voor zo'n simpele infectie?'

"Het lijkt me nu gezond verstand dat je voor een simpele sinusinfectie niet iets voorschrijft dat miltvuur kan doden. Het is alsof een atoombom een mug doodt. Ik ben het ermee eens dat er toepassingen zijn voor deze medicijnen, maar ze worden te veel voorgeschreven. En dus ben ik hier 16 jaar later - ik heb nog steeds scheuren, ik word nog steeds geopereerd, en ik heb nog steeds pijn - allemaal voor iets waar ik niet eens medicijnen voor nodig had."

Moeten de richtlijnen strenger zijn?

Waarom blijven zoveel artsen fluoroquinolonen voorschrijven voor eenvoudige infecties? Adalja en andere deskundigen zeggen dat er verschillende dingen aan de hand zijn.

Ten eerste, merkt Adalja op, zijn fluoroquinolonen breedspectrum antibiotica die effectief zijn tegen gevaarlijke kiemen, waaronder "gramnegatieve" bacteriële infecties, en ze zijn "100% biologisch beschikbaar". Dat betekent dat ze in pilvorm even effectief zijn als rechtstreeks in een ader. Ze kunnen dus ambulant worden gebruikt of om een patiënt eerder uit het ziekenhuis te laten vertrekken omdat hij geen infuus nodig heeft voor de behandeling.

"Er zijn nog steeds enkele toepassingen voor deze geneesmiddelen omdat ze zo biologisch beschikbaar zijn, en ik denk dat dat een deel van het gebruik aanstuurt, en dat zijn legitieme toepassingen, wetende dat er risico's aan verbonden zijn," zegt hij. "Maar geen enkel medicijn is zonder risico's, en je moet risico's en voordelen afwegen - dat is waar geneeskunde over gaat: beslissen wat het beste medicijn is voor een patiënt."

Maar Adalja zegt dat het overmatig voorschrijven van fluoroquinolonen deel uitmaakt van de grotere trend van overmatig gebruik van antibiotica. Dat drijft de resistentie tegen antibiotica op, wat er weer toe leidt dat artsen naar Cipro en andere fluoroquinolonen grijpen nadat andere medicijnen niet effectief zijn gebleken.

"Je kunt dit niet los zien van het feit dat 80% van de recepten voor antibiotica in de ambulante setting waarschijnlijk onrechtmatig of niet gerechtvaardigd zijn," merkt hij op. "En omdat fluoroquinolonen zeer effectieve geneesmiddelen zijn tegen bepaalde ziekteverwekkers, zijn ze het go-to [geneesmiddel] voor veel mensen die antibiotica voorschrijven."

Daarom moeten patiënten op hun hoede zijn wanneer een arts een fluoroquinolon voorschrijft, of een ander geneesmiddel om een vermoedelijke infectie te behandelen, zegt hij.

"Wanneer een patiënt een antibioticum krijgt voorgeschreven door een arts, moet hij zich afvragen: 'Heb ik dit antibioticum echt nodig?' Dat zou de eerste vraag moeten zijn," adviseert hij. "En als ze een fluoroquinolon krijgen, kunnen ze zich afvragen: 'Is dit het beste antibioticum voor mij?'".

Wat u kunt doen

Brummert en Moser zeggen dat ze hun verhalen delen om mensen bewust te maken van de gevaren van fluoroquinolonen.

Moser heeft een boek gepubliceerd over haar ervaringen, The Magnificent Story of a Lame Author, en biedt een schat aan informatie voor consumenten op haar blog: Mountains and Mustard Seeds.

"Hoezeer ik ook haat wat mij is overkomen, het heeft me in een positie gebracht waarin ik blij ben dat ik andere patiënten kan informeren," zegt ze.

Brummert vult haar advocacy werk als FDA adviseur aan met nuttig materiaal dat ze aanbiedt op haar website: Drugwatch.com.

"Pijn omzetten in doel - zo noem ik het," zegt ze. "Ik kan niet veranderen wat mij is overkomen, maar ik kan anderen waarschuwen."

Het resultaat voor patiënten?

• Bekijk de Drug Safety Communication on Fluoroquinolones van de FDA online voor meer informatie over de risico's en voordelen van deze krachtige antibiotica.

• Als u denkt dat u schade hebt opgelopen door fluoroquinolonen, ga dan naar de MedWatch-website van de FDA om uw ervaringen te melden.

Brummert adviseert patiënten ook om 12 kritische vragen te stellen aan elke arts die een fluoroquinolon wil voorschrijven, waaronder de volgende die op haar website staan:

"Ik zou ook mijn eigen onderzoek doen," zegt ze. "Ik zou niet zomaar een recept van een arts aannemen en zeggen: 'OK, de dokter weet het het beste.'"

Moser is het ermee eens dat je je eigen advocaat voor de patiënt moet zijn en niet zomaar het advies van een arts over een medische kwestie moet aannemen zonder een dieper gesprek te voeren.

"Ik heb ruzie gehad met artsen die me terecht niet geloofden toen ik hen vertelde wat er met me was gebeurd," zegt ze. "En ik zei tegen hen: 'Pak je Physicians' Desk Reference [voor geneesmiddelen op recept]' en ze sloegen het boek voor me open en lazen de waarschuwingen. Het was duidelijk dat ze de toegevoegde waarschuwingen niet hadden bijgehouden. Ik denk dus dat artsen beter geïnformeerd moeten worden.

"Dus, ja, het is de verantwoordelijkheid van de FDA, maar het is ook de verantwoordelijkheid van de artsen om ervoor te zorgen dat ze letten op de bijwerkingen en ze melden wanneer hun patiënten ermee komen en die verbanden leggen."