Toen Pamela D., 70, in januari 2022 de diagnose chronische lymfatische leukemie (CLL) kreeg, was ze in shock. Haar eerste zorg was: "Hoe nu verder?" Haar tweede zorg was: "Hoe kunnen we het betalen?"
De jaarlijkse kosten voor de behandeling van CLL bedragen ongeveer 106.000 dollar. Gepensioneerd en levend van een vast inkomen uit de sociale zekerheid en een onderwijspensioen, waren zij en haar man onzeker of ze de eindjes aan elkaar zouden kunnen knopen. Zelfs met Medicare dekking en een supplement, zat het paar met $5.000 aan medische kosten die ze niet konden betalen.
"We besloten dat we zouden doen wat nodig was, maar het is zo beangstigend," zegt Pamela. Een gulle gift van de HealthWell Foundation, een non-profitorganisatie die helpt met out-of-pocket kosten, hielp. En ook wat hulp van het Centrum voor Kanker en Bloedstoornissen in Fort Worth, TX.
De financiële last is nog groter voor mensen die geen aanvullende verzekering hebben. Bijna 10% van de oudere volwassenen met Medicare besteden meer dan 60% van hun jaarlijks huishoudinkomen aan contante kosten na de diagnose kanker.
En voor mensen die nog niet in aanmerking komen voor Medicare kan de last nog hoger zijn. Voor mensen zonder voldoende verzekering of inkomen kan reguliere gezondheidszorg financieel moeilijk zijn - maar voor degenen die ernstig ziek worden, kan het financieel onmogelijk worden.
De Affordable Care Act kan helpen een verzekering af te sluiten, maar alleen als je het kunt betalen.
De kloof tussen inkomen en gezondheid
Amerika is een leider in medische innovatie. We geven veel meer uit aan gezondheidszorg dan andere ontwikkelde landen.
En toch blijven er grote verschillen in gezondheidsresultaten bestaan. Amerikanen met een laag inkomen hebben meer kans op een slechte gezondheid dan Amerikanen met een hoger inkomen. Ze hebben meer last van obesitas en roken, die samenhangen met negatieve gezondheidsresultaten. En ze hebben minder kans op een ziektekostenverzekering of toegang tot preventieve zorg.
Ongeveer 10% tot 20% van de gezondheidsresultaten houdt verband met de gezondheidszorg. De rest heeft te maken met sociale en economische factoren, waaronder inkomen, zegt Steven Woolf, MD, van het Center on Society and Health aan de Virginia Commonwealth University. In 2009 leidde hij een studie in Virginia waaruit bleek dat mensen met hogere inkomens betere gezondheidsresultaten hadden. Ongeveer een kwart miljoen sterfgevallen tussen 1990 en 2006 werden in verband gebracht met een lager gezinsinkomen.
Maar ze ontdekten ook dat het niet altijd gemakkelijk is om het inkomen zelf te scheiden van andere sociale en economische factoren zoals leeftijd, geslacht, opleiding, ras en etniciteit. Onderwijs was bijzonder krachtig. Uit de studie van Woolf bleek dat een gebrek aan onderwijs na de middelbare school verantwoordelijk is voor 75% van deze vermijdbare sterfgevallen.
De wisselwerking tussen inkomen en deze factoren is complex en kan een tol eisen op je gezondheid. Bijvoorbeeld:
Ziektekostenverzekering: Minder dan een derde van de werknemers met een laag inkomen heeft een ziektekostenverzekering, vergeleken met bijna 60% van de werknemers met een hoger inkomen. Als u geen verzekering hebt, kunt u doktersbezoeken, tests en behandelingen uitstellen of overslaan omdat u deze diensten niet kunt betalen. Als u preventieve bezoeken voor een chronische aandoening zoals hart- en vaatziekten of diabetes overslaat, kan de ziekte verergeren. Zelfs voor mensen met een ziektekostenverzekering kunnen hoge eigen bijdragen en aftrekposten de gezondheidszorg duur maken, soms te duur om te betalen. Medicijnen op recept en screeningtests kunnen buiten het bereik liggen van mensen die onder de armoedegrens leven.
Vervoer en toegang: Het is moeilijker om naar doktersafspraken te gaan of naar de apotheek om een recept te vullen als je geen auto, vrije tijd of kinderopvang hebt. En als u in een gebied met een laag inkomen of op het platteland woont, kan een tekort aan artsen betekenen dat er niemand is om u te bezoeken als u ziek wordt.
Dieet en lichaamsbeweging: Mensen die evenwichtig eten, bewegen en niet roken leven langer dan mensen die deze gezonde gewoonten niet volgen. Toch kunnen deze praktijken moeilijk vol te houden zijn voor mensen die van salaris tot salaris leven.
Buurten met lage inkomens hebben minder supermarkten en meer fastfoodrestaurants dan rijkere buurten. Ze missen ook trottoirs, parken en groene ruimtes. Binnen trainen kan in deze gebieden ook een probleem zijn.
"Faciliteiten zoals naar de sportschool gaan die ons helpen met lichaamsbeweging zijn moeilijk, niet alleen omdat het geld kost om mooie sportuitrusting te hebben, maar ook omdat mensen die meerdere banen hebben niet het soort tijd hebben om te sporten," zegt Woolf.
Stress: Als we voortdurend onder stress staan, produceert ons lichaam hormonen die ons risico op chronische ziekten als diabetes, kanker, hartziekten en depressie verhogen. De ongezonde middelen waarop sommige mensen in tijden van stress leunen - alcohol, sigaretten of drugs - maken hun gezondheidsrisico's alleen maar groter.
Leven in een lage-inkomensbuurt waar je wordt omringd door misdaad en geweld zonder sociale steun kan extreem stressvol zijn. Stress kan zelfs je genen hervormen door een deel van je chromosomen, telomeren genaamd, te verkorten. Verkorte telomeren worden in verband gebracht met hartziekten en andere ernstige gezondheidsproblemen.
De afnemende economische welvaart draagt ook bij tot stress. Er was een tijd dat een baan in de plaatselijke fabriek een leven lang financiële zekerheid en voordelen bood. "Het tapijt is uit dat alles getrokken," zegt Woolf.
"Er is een gevoel van hopeloosheid dat veel Amerikanen heeft getroffen. Dat is niet iets dat je kunt meten in dollars en centen, maar het is een tastbare factor die de gezondheid beïnvloedt."
Vervuiling: De armen dragen de last van de vervuiling in de Verenigde Staten. Veel gemeenschappen met lage inkomens liggen dicht bij snelwegen, fabrieken of vliegvelden. Meer dan 9.000 lage-inkomensappartementen liggen binnen een mijl van gevaarlijke afvalplaatsen. Studies tonen aan dat mensen die regelmatig worden blootgesteld aan vervuiling meer last hebben van astma en andere longziekten.
De lucht in deze huizen is misschien niet veel schoner. Woonwijken met lage inkomens worden geplaagd door problemen als loodverf, huisstofmijt en schimmel.
Het weer: Minder welvarende buurten zijn ook kwetsbaarder voor zwaar weer. Betaalbare woningen liggen vaker in overstromingsgebieden. In New York City lopen elk jaar bijna 5.000 van deze woningen het risico te overstromen. Het aantal woningen met een laag inkomen in overstromingsgebieden zal de komende drie decennia naar verwachting verdrievoudigen als gevolg van de klimaatverandering.
Gemeenschappen met lage inkomens bevinden zich ook vaker in stedelijke hitte-eilanden - delen van steden waar de temperatuur hoger is dan in de omliggende gebieden. En ze hebben misschien geen toegang tot airconditioning. "In de zomer blijkt uit onderzoek dat in deze buurten veel meer ziekenhuisopnames voor hittegerelateerde ziekten voorkomen", aldus Woolf.
Ras, inkomen en gezondheid
Als je ras toevoegt aan de vergelijking, neemt de druk op de gezondheid nog meer toe. Zwarten hebben bijna twee keer zoveel kans om onder de armoedegrens te leven dan blanken. Ze hebben ook hogere sterftecijfers door alle oorzaken.
Rijkdom lijkt zich te verdelen langs raciale lijnen, en het is moeilijk om de lange geschiedenis van racisme in Amerika te negeren als hoofdoorzaak van deze ongelijkheid. "De effecten van segregatie op een gemeenschap zijn van invloed op de gezondheid," zegt Woolf. "Ze lopen meer kans de gevolgen te ondervinden van sociale en economische middelen die van hun buurt zijn afgesneden."
Zelfs het gevoel van vooroordelen van anderen kan zijn tol eisen. Eén studie legde een verband tussen hogere stress op basis van ras en hoge bloeddruk onder zwarte Amerikanen.
Kleurlingen hebben het vaak slechter als het gaat om chronische aandoeningen zoals reumatoïde artritis, maar het is niet duidelijk of dit alleen te wijten is aan ras, of ook aan andere zaken zoals sociale en economische klasse. Sommige deskundigen zeggen dat het moeilijk is om ras te scheiden van sociaal-economische, demografische, culturele en gedragsfactoren omdat er historisch gezien zoveel vooroordelen zijn in het medische systeem en in de samenleving in het algemeen.
Hoe de kloof te verkleinen
Eén manier om de gezondheidskloof te verkleinen is via overheidsbeleid, zegt Paula Braveman, MD, directeur van het Center for Health Equity aan de Universiteit van Californië, San Francisco.
Zij wijst op de Earned Income Tax Credit (EITC) en de meer recente Child Tax Credit als voorbeelden van programma's die mensen helpen uit de armoede te komen. Deze programma's geven belastingvoordelen en terugbetalingen aan mensen met een laag of gemiddeld inkomen.
Geld steken in de toekomst van onze kinderen is ook belangrijk. Overheidsinvesteringen in onderwijs zouden kinderen een kans op slagen geven door hen naar de universiteit te laten gaan, zegt Braveman.
In de tussentijd zijn er programma's beschikbaar om Amerikanen te helpen die moeite hebben om gezondheidszorg te betalen, waaronder EITC. Area Agencies on Aging en de Health Resources & Services Administration (HRSA) helpen senioren betaalbare diensten te vinden. En organisaties als de HealthWell Foundation, de Pan Foundation en de National Association of Free & Charitable Clinics verminderen financiële barrières voor gezondheidszorg.
De financiële steun die Pamela heeft ontvangen van de HealthWell Foundation is van cruciaal belang geweest om haar de behandeling te geven die ze nodig heeft.
"We zijn dankbaar," zegt ze. "Ik ben gezonder dan ik in lange tijd ben geweest. We leven elke dag. We genieten van onze vrienden en onze familie."
