Door Denise Mann Uit het doktersarchief
Nu kankeroverlevende Lance Armstrong zijn zevende Tour de France heeft gewonnen, en er overal op de kaart wandelingen, loopjes en andere zeer zichtbare inzamelingsacties plaatsvinden - vaak overvol met overlevenden en hun families - lijkt het er zeker op dat artsen eindelijk aan de winnende hand zijn, of op zijn minst belangrijke stappen zetten - in de oorlog tegen kanker.
Maar zijn ze dat ook?
Het woord "kanker" boezemt de meeste mensen nog steeds angst in, maar de waarheid is dat veel vormen van kanker, zoals borstkanker, darmkanker en prostaatkanker, niet langer het doodvonnis zijn dat ze ooit waren. Andere, zoals melanoom en alvleesklierkanker, blijken echter nog steeds enigszins lastig en onoverkomelijk. Maar uiteindelijk zijn we op de goede weg: de overlevingsstatistieken voor veel vormen van kanker stijgen, er wordt minder gerookt en enkele van de knapste koppen ter wereld proberen de kankercodes te kraken. Vooruitgang tegen darmkanker
Vandaag wordt Armstrong gezien als een anomalie, maar dat zal niet altijd het geval zijn. "Lance Armstrong is zo'n inspirerend verhaal dat kanker niet alleen geen doodvonnis is, maar dat hij kan zeggen: 'Ik heb het verslagen en ik doe er iets aan' door een stichting op te richten en zich uit te spreken," zegt Thomas Glynn, PhD, de directeur van kankerwetenschap en trends bij de American Cancer Society (ACS) in Washington, D.C. "Ik denk dat als de overlevingscijfers blijven stijgen, we mensen zoals hij zullen zien die schitteren en niet alleen de ziekte overleven, maar het er ook goed mee doen."
Judah Folkman, MD, de Andrus hoogleraar kinderchirurgie en hoogleraar celbiologie aan de Harvard Medical School en directeur van het vaatbiologieprogramma in het Children's Hospital, beide in Boston, is het daarmee eens: "Lance Armstrong is echt geweldig, en het feit dat we het één keer kunnen doen betekent dat je het misschien nog een keer kunt doen," zegt hij.
Dit is hoe we het tot nu toe doen.
Multifront oorlog gevoerd
Vergis je niet, "we zijn deze oorlog aan het winnen, maar de vooruitgang is trager dan we hadden verwacht in 1971, toen de oorlog [tegen kanker] werd verklaard door President Richard Nixon," zegt Glynn.
Glynn noemt het een "multifront" oorlog en vertelt de dokter dat "er niet zoiets bestaat als één geneesmiddel voor kanker omdat we te maken hebben met honderden verschillende ziekten die allemaal onder de [categorie] kanker vallen."
Toen president Nixon de oorlog verklaarde, was de "veronderstelling dat om kanker te verslaan een schakelaar moest worden uitgezet en dat we die schakelaar moesten vinden", zegt hij. "Wat we nu ontdekken is dat er meerdere schakelaars zijn en verschillende dingen die ze in- en uitschakelen."
Overwinningen in de strijd tegen kanker
In 2005 zullen er in de VS 1.372.910 nieuwe gevallen van kanker zijn en 570.280 sterfgevallen door kanker (ongeveer 1.500 per dag), volgens de statistieken van de ACS.
Over het geheel genomen "zijn er maar weinig kankersoorten waarbij we geen daling van het sterftecijfer zien", aldus Glynn. "We zien een daling van prostaat-, colorectale en borstkanker, en maagkanker is in feite van de rand van de aarde gevallen in de VS," zegt hij. "Bij longkanker bij mannen zien we een daling, en bij vrouwen zullen we tegen 2010 een daling zien", voorspelt hij. Toch blijft longkanker volgens de ACS de belangrijkste kankerdode bij beide geslachten. Longkanker is verantwoordelijk voor bijna een op de drie sterfgevallen door kanker bij mannen en ongeveer een op de vier bij vrouwen.
Volgens de laatste ACS-statistieken daalde het sterftecijfer voor alle kankersoorten samen van 1993 tot 2001 met 1,5% per jaar bij mannen en met 0,8% per jaar van 1992 tot 2001 bij vrouwen.
"De vijfjaarsoverleving voor alle kankersoorten samen bedroeg vroeger ongeveer 50% en nu 75%," zegt Glynn. "We hebben veel vooruitgang geboekt op het gebied van vroegtijdige opsporing," zegt hij. "Enkele jaren geleden kreeg minder dan de helft van alle vrouwen een mammografie en nu is dat bijna 80%, we hebben het menselijk genoom in kaart gebracht, wat uiteindelijk zal leiden tot individuele behandeling en preventie, en roken is bij vrouwen gedaald tot minder dan 20%," zegt hij.
De vijfjaarsoverleving is het percentage mensen dat binnen vijf jaar na de diagnose of behandeling van kanker nog in leven is.
De Katie Couric Curve
De overleving is veel hoger bij darmkanker omdat het eerder wordt ontdekt dankzij routine colonoscopie (de methode die door de meeste grote medische instellingen wordt aanbevolen), zegt Vijay Trisal, MD, een assistent-professor oncologische chirurgie aan het City of Hope National Cancer Center in Duarte, Calif. Nadat haar man aan darmkanker was overleden, onderging NBC-nieuwslezeres Katie Couric live op de nationale televisie een colonoscopie. In de weken en maanden daarna steeg het aantal mensen in het hele land dat een colonoscopie onderging met meer dan 20%, volgens onderzoekers van het University of Michigan Health System en de University of Iowa.
"We pikken kanker eerder op en dat maakt een verschil, en een deel van het verschil is ook zeer goede chemotherapie voor darmkanker," zegt hij. Zo was het vroeger zo dat als darmkanker was uitgezaaid naar de lever, "de overleving negen tot 11 maanden was, maar nu kunnen we de lever resecteren en chemotherapie doodt de microscopische ziekte, dus zien we overleving in het bereik van 50%," vertelt hij dokter.
De algemene vooruitgang bij kanker is de behandeling van de microscopische ziekte", zegt hij. "Chemotherapie voor borstkanker en darmkanker is aanzienlijk verbeterd omdat we de kleine ziekte kunnen doden die niet zichtbaar is en weer aangroeit in de buurt van de kanker of zich door het lichaam verspreidt." Chemotherapie kan afwijkende kankercellen vernietigen samen met de hoofdtumor.
Het aantal gevallen van colorectale kanker is tussen 1998 en 2001 zowel bij mannen als bij vrouwen gedaald. Het aantal gevallen van prostaatkanker en borstkanker bij vrouwen is blijven stijgen, zij het minder snel dan in het verleden. De stijging kan echter te wijten zijn aan een betere opsporing als gevolg van hogere screeningspercentages met een prostaatspecifieke antigeentest voor prostaatkanker en röntgenfoto's of mammografie voor borstkanker.
Nieuwe strijders in de strijd
Nieuwe "slimme" medicijnen zijn ook veelbelovende wapens in deze oorlog. "Dit jaar is er enorme vooruitgang geboekt in de angiogeneseremmers, en het is het eerste jaar dat er een significante toename is in overleving van de drie topkankers - dikke darm, borst en long - door de introductie van antiangiogene therapieën," vertelt Folkman aan dokter. Antiangiogene geneesmiddelen, ook wel angiogeneseremmers genoemd, hongeren tumoren uit door hun bloedtoevoer af te snijden.
Avastin richt zich bijvoorbeeld op een eiwit genaamd vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), dat een rol speelt bij het maken van nieuwe bloedvaten voor tumoren (een proces dat angiogenese wordt genoemd). Dit geneesmiddel werd in februari 2004 goedgekeurd in de VS voor darmkanker, en in januari 2005 was het goedgekeurd in 27 andere landen, zegt hij.
Andere geneesmiddelen tegen angiogenese die worden gebruikt zijn thalidomide en Tarceva. Tarceva blokkeert de groei van tumorcellen door zich te richten op een eiwit genaamd HER1/EGFR dat belangrijk is voor de celgroei in gevorderde niet-kleincellige longkanker. Tarceva "blokkeert drie angiogene eiwitten en is echt een angiogene remmer", aldus Folkman. Thalidomide werd berucht in de jaren zestig toen het werd voorgeschreven aan zwangere vrouwen om ochtendmisselijkheid te verlichten, maar bleek ernstige geboorteafwijkingen te veroorzaken doordat het de bloedtoevoer naar zich ontwikkelende ledematen beperkte. Als gevolg daarvan werden veel kinderen geboren zonder ledematen of met ernstig verkorte ledematen. Nu maken wetenschappers gebruik van dezelfde bloedbeperkende eigenschappen om de bloedtoevoer naar tumoren te blokkeren.
Behandeling niet langer erger dan de ziekte
"[Deze medicijnen] hebben ons denken veranderd," zegt hij. "We gebruiken het woord genezing niet, maar we denken nu aan het omzetten van kanker in een chronische beheersbare ziekte zoals diabetes," zegt hij. "Als je deze patiënten ziet, zijn ze niet erg ziek, hun haar valt niet uit, ze hebben geen enorme diarree en hun echtgenoten blijven bij hen," zegt hij. Nieuwe behandelingen hebben de toxiciteit verminderd en de kans op geneesmiddelenresistentie verkleind, legt hij uit. "Er zitten minstens 40 andere antiangiogene geneesmiddelen in de pijplijn en sommige doen het erg goed," zegt hij.
Het komt erop neer dat "je vandaag kunt leven met kanker", zegt hij.
Binnenkort?
"De nieuwere dingen zijn biomarkers van angiogenese of bloedtesten die zo gevoelig zijn dat ze een tumor van 1 millimeter in een muis kunnen oppikken, net voordat die zich inschakelt," zegt hij. "Stel dat je darmkanker hebt. We kunnen elke vier maanden een urine- of bloedtest doen en als het niveau van een bepaald eiwit vlak blijft, is er niets aan de hand, maar als het stijgt, weten we dat de kanker misschien terugkeert," zegt hij.
"Geneesmiddelen zoals angiogeneseremmers die zijn goedgekeurd, zijn niet zo toxisch als oudere kankertherapieën, dus je kunt ze langer innemen, je ontwikkelt niet zo snel resistentie en dit kruist zich met biomarkers waarmee we kankers steeds vroeger kunnen diagnosticeren," zegt hij. "We beginnen ons af te vragen waarom het ons uitmaakt waar de kanker zit," zegt hij. "Als de test stijgt, waarom dan niet behandelen met een niet-giftige antiangiogensisremmer totdat de cijfers dalen?"
Andere gerichte geneesmiddelen zijn Erbitux voor darmkanker en herceptin voor borstkanker. Beide worden beschouwd als antilichamen, die in een laboratorium worden geproduceerd om een zeer specifiek deel van vreemde stoffen aan te pakken. Een ander geneesmiddel, Gleevec, is een geneesmiddel met een kleine molecule dat zich richt tegen abnormale eiwitten die zich in kankercellen vormen en ongecontroleerde groei stimuleren. Het is goedgekeurd voor bepaalde vormen van leukemie en zeldzame maagkankers.
In het algemeen helpen deze nieuwe geneesmiddelen "absoluut, maar tot nu toe zijn ze niet revolutionair in het zien van een halvering van de incidentie van sterfgevallen of sterftecijfers," zegt hij. "Maar ze suggereren zeker dat we vooruitgang boeken en misschien op het punt staan revolutionaire vooruitgang te boeken," zegt ACS Glynn. "We bevinden ons in de vroege fase van de ontwikkeling van geneesmiddelen en moeten nu weten hoe we deze geneesmiddelen het beste kunnen gebruiken."
Kanker: het slechte en het lelijke
"Sommige tumoren zijn lelijk", zegt Robert J. Morgan Jr., MD, sectiehoofd neuro-oncologie en arts in de divisie medische oncologie en therapeutisch onderzoek in het City of Hope National Medical Center in Duarte, Californië. Er is bijvoorbeeld weinig vooruitgang geboekt met het behandelen en verslaan van hersenkanker, zegt hij. "Er zijn twee problemen," vertelt Morgan aan de dokter. "Het eerste is het vinden van een effectief middel en het tweede is ervoor zorgen dat dit middel de bloed-hersenbarrière kan passeren en bij de tumor kan komen," zegt hij.
In 2005 zullen artsen in de VS 18.500 kwaadaardige tumoren van de hersenen of het ruggenmerg vaststellen en ongeveer 12.760 mensen zullen aan deze tumoren sterven, aldus de ACS.
"Ook alvleesklierkanker blijkt moeilijk op te sporen en te behandelen," zegt hij. Alvleesklierkanker is zelfs de vierde belangrijkste doodsoorzaak door kanker.
Een andere kanker die artsen nog niet onder de knie hebben is eierstokkanker. "Helaas hebben we geen betrouwbare screeningstest voor eierstokkanker, omdat het een tumor is die 100% te genezen is als hij in stadium I wordt gepakt met alleen een operatie of een operatie en chemotherapie, terwijl als hij zich eenmaal heeft verplaatst de kans op genezing kan dalen tot wel 5%," zegt hij.
Een goed screeningsinstrument voor longkanker zou artsen ook kunnen helpen de ziekte, die onlangs het leven kostte aan ABC News presentator Peter Jennings, een halt toe te roepen. "Mensen worden onder druk gezet om niet te roken, maar een groot aantal patiënten die niet roken ontwikkelen longkanker," zegt hij. "We weten dat de tumoren bij rokers anders zijn dan bij niet-rokers en we hebben een betere screeningstest nodig, want spiraalvormige CT-scans met lage doses zijn duur, worden niet door de verzekering betaald en hebben een hoog percentage fout-positieve uitslagen die leiden tot onnodige operaties om de verdachte knobbels te verwijderen."
Melanoom blijkt ook lastig, zegt Trisal van City of Hope. "De belangrijkste reden is dat we geen enkele effectieve therapie hebben voor melanoom, behalve chirurgische therapie," vertelt hij dokter. "We hebben geen effectieve chemotherapiemiddelen, en we hebben gekeken naar vaccins en biologische therapie, maar de respons is minimaal." Biologische therapieën zoals interferon maken gebruik van stoffen die van nature in het lichaam voorkomen om kankercellen aan te vallen.
"Eerdere opsporing van melanoom is zeer effectief en we ontdekken het nu eerder [door routine huidcontroles], maar het zal 10 jaar duren om te zien of we een verschil hebben gemaakt," zegt hij. Maar op dit moment "is het een alles-of-niets-verschijnsel, [wat betekent dat] als je metastatisch (zich verspreidend) melanoom in de lymfeklieren hebt, we een verloren strijd voeren." Zo niet, dan ziet het er goed uit. Het is een groot waterscheidingsgebied waar mensen ofwel OK of niet OK zullen zijn."
Alles samenvattend
"President Richard Nixon verklaarde ongeveer 30 jaar geleden de oorlog tegen kanker, en we hadden een schrijnend gebrek aan biologie van kanker en hoe het werkte, we dachten dat het één ziekte was, en ik denk dat we pas de laatste vijf jaar beginnen te begrijpen dat de biologie van tumoren heel anders is," zegt Morgan van City of Hope. "Het bleek veel ingewikkelder te zijn dan we dachten, maar we zijn op weg naar een veel breder begrip van de biologie.
"Ik zou ons een C-plus/B-minus moeten geven voor de behandeling van gevorderde kanker, omdat we nog steeds veel toxische behandelingen moeten gebruiken om goede resultaten te krijgen en we nog steeds niets hebben om kanker te genezen, maar we gaan duidelijk vooruit," zegt hij. "Voor de ontwikkeling van nieuwe middelen krijgen we een B-plus, en voor het begrijpen van de biologie van kanker krijgen we ook een B-plus," zegt hij. "Voor screening krijgen we een B omdat we goede screeninginstrumenten hebben voor dikke darm, borst en onze inspanning is duidelijk een A, maar we zouden meer financiering voor preventie kunnen gebruiken."
Maar "we hebben nergens een A voor gekregen behalve voor bepaalde soorten kanker," zegt hij.
