Medicijnen gebruiken tijdens de zwangerschap
Veilig of spijtig?
Beoordeeld door Gary D. Vogin, MD Uit het doktersarchief
11 februari 2002 -- Toen ik vier maanden zwanger was, kreeg ik ernstige buikpijn en moest ik met spoed naar het ziekenhuis. De artsen op de eerste hulp vermoedden een blindedarmontsteking en adviseerden een röntgenfoto - de enige manier om uit te vinden of hun vermoeden juist was. Ik raakte in paniek. Röntgenfoto's stonden immers op die onheilspellende lijst van "don'ts" die ik tijdens mijn hele zwangerschap zo zorgvuldig had vermeden.
De artsen stemden ermee in om me goed in de gaten te houden en een uurtje of wat te wachten. In de tussentijd waren ze er minder van overtuigd dat mijn ongemak een blindedarmontsteking was en meer dat ik alleen een griepje en uitdroging had. Maar wat ik niet helemaal begreep was dat een gebarsten blindedarm veel gevaarlijker was voor mij en mijn baby dan welke röntgenfoto dan ook.
Mijn verkeerde angsten zijn niet ongewoon. Experts zeggen dat veel vrouwen - en zelfs sommige artsen - denken dat sommige medicijnen en blootstellingen schadelijker zijn voor een zwangerschap dan ze in werkelijkheid zijn. Het is een goed idee om stoffen te vermijden die je niet nodig hebt, zeggen ze, maar je moet je ook niet gedwongen voelen om een martelaar te zijn.
"Ik denk dat er grote misvattingen bestaan," zegt Karen Filkins, MD, directeur reproductieve genetica aan de UCLA School of Medicine, die 12 jaar lang een zwangerschapshotline in Pittsburgh leidde en duizenden telefoontjes kreeg van zwangere vrouwen die zich onnodig zorgen maakten over de blootstelling van hun baby's aan alles, van mondwater tot Ex-Lax.
Filkins noemt verschillende aandoeningen, van astma tot verkoudheid, en zegt dat medicijnen vaak kunnen zorgen voor een veiligere zwangerschap dan wanneer ziekten onbehandeld blijven. "Het ergste wat je kunt doen is afkicken en ziek blijven. Koorts, bijvoorbeeld, heeft meer potentieel schadelijke effecten vroeg in de zwangerschap dan het nemen van iets als Tylenol."
Teratogenen: De tand des tijds
Van oudsher wordt vrouwen afgeraden medicijnen te gebruiken tijdens de zwangerschap, omdat er geen garanties zijn dat een medicijn veilig is. De enige manier om dat te doen zou zijn om de geneesmiddelen te onderwerpen aan gecontroleerde proeven met zwangere vrouwen, en niemand wil de ethische of wettelijke aansprakelijkheid op zich nemen van het blootstellen van een zwangere vrouw en haar foetus aan mogelijke schade.
De Amerikaanse Food and Drug Administration verplicht fabrikanten om medicijnen die gebruikt kunnen worden door vrouwen in de reproductieve leeftijd te testen op zwangere dieren, maar de reacties bij dieren zijn niet altijd hetzelfde. Thalidomide, een kalmerend en misselijkmakend middel dat door zwangere vrouwen in Europa werd gebruikt, veroorzaakte misvormingen aan de ledematen bij bijna 6.000 baby's die tussen 1956 en 1963 werden geboren, maar had geen effect op zwangere ratten. Gelukkig werd het medicijn niet goedgekeurd in de Verenigde Staten.
Toch hebben deskundigen in de loop der jaren gegevens verzameld over de effecten van een reeks medicijnen die vrouwen tijdens de zwangerschap gebruiken. Een van de grootste studies, gepubliceerd in de late jaren 1970, volgde 50.282 zwangere vrouwen die tussen 1958 en 1965 verschillende medicijnen gebruikten. Geneesmiddelenproducenten moeten alle problemen die ze ontdekken melden aan de Food and Drug Administration, en artsen doen vrijwillig hetzelfde.
Wat wetenschappers tot nu toe hebben gevonden is dat slechts een relatief klein aantal medicijnen bekende teratogenen zijn, stoffen die afwijkingen veroorzaken bij de groeiende foetus. Ongeveer één op de 33 baby's wordt elk jaar geboren met geboorteafwijkingen; ongeveer 2% tot 3% daarvan zou het gevolg zijn van blootstelling aan geneesmiddelen.
"Er zijn maar heel weinig medicijnen die je niet zou moeten nemen," zegt Jennifer Niebyl, MD, hoofd verloskunde en gynaecologie aan de Universiteit van Iowa College of Medicine, die hoofdstukken heeft geschreven in medische handboeken over medicijnen tijdens de zwangerschap. "Uiteraard moet u eerst uw zorgverlener raadplegen, maar als een moeder medicijnen nodig heeft voor een medische aandoening, moet ze die innemen."
De FDA gebruikt de verzamelde gegevens om geneesmiddelen te classificeren op basis van het teratogene risico. Er zijn momenteel vijf categorieën: A, B, C, D en X. Type A geneesmiddelen zijn het minst schadelijk, en X hebben risico's die duidelijk groter zijn dan eventuele voordelen. Het agentschap overweegt een wijziging van deze categorieën om artsen en het publiek een duidelijker beeld te geven van de beschikbare gegevens.
Naast de lijsten van de FDA werken ongeveer 20 teratogene centra in het hele land voortdurend een database bij met informatie over de effecten van verschillende geneesmiddelen bij zwangere vrouwen. "Uw arts laten bellen en controleren bij een hotline voor de meest recente informatie is echt verstandig om te doen," adviseert Filkins.
Deskundigen stellen ook voor dat zwangere vrouwen zich houden aan geneesmiddelen die de tand des tijds hebben doorstaan en die vermijden waarover niet zoveel gegevens zijn verzameld, zoals sommige allergiemedicijnen die onlangs op de markt zijn gebracht. Algemeen gebruikte antihistaminica zoals chloorfeniramine zijn bijvoorbeeld niet in verband gebracht met een hoger risico op geboorteafwijkingen.
"De Claritins, de Allegras -- de miljard-dollar blockbuster medicijnen die je op TV ziet -- we weten er gewoon niet veel over. Misschien zijn ze veilig tijdens de zwangerschap, misschien ook niet," zegt Michael Zinaman, MD, een reproductief endocrinoloog in het Loyola Medical Center in Chicago die patiënten adviseert over medicijnen die tijdens de zwangerschap vermeden moeten worden.
De zaken rechtzetten
In de 12 jaar dat Filkins de Pregnancy Safety Hotline in Pittsburgh leidde, werd ze getroffen door de verkeerde informatie en onnodige angst die uit veel telefoontjes naar voren kwam. Een van de meest voorkomende was van vrouwen die zwanger werden terwijl ze anticonceptiepillen gebruikten en zich zorgen maakten dat hun baby's geboren zouden worden met VATER association, een reeks afwijkingen aan ledematen en spijsvertering.
"Met de doses die tegenwoordig worden gebruikt, is het geen groot probleem, maar toch zijn er zoveel vrouwen die bang zijn en zelfs hun zwangerschap hebben afgebroken, vanwege oudere rapporten in de medische literatuur," zegt Filkins.
Een andere veel voorkomende verwarring bij zwangere vrouwen is de blootstelling aan röntgenstraling. "Er heerst nog steeds veel hysterie, hoewel ze levensreddend kunnen zijn en de blootstelling aan diagnostische röntgenstralen zelden het bereik van 5 rad benadert waarbij we ons zorgen beginnen te maken," zegt Filkins. De risico's zijn pas echt verdacht bij 10 of 20 rad, zegt ze.
Net zoals veel medicijnen veiliger kunnen zijn dan u denkt, kunnen sommige populaire remedies ook gevaarlijker zijn voor gebruik tijdens de zwangerschap dan mensen denken, zegt Filkins. Zo moeten populaire megavitamines, die hoge doses vitamine A, een vetoplosbare vitamine, bevatten, worden vermeden, zegt ze.
"Er zijn mensen die denken dat als een klein beetje vitamine goed is, meer beter is, maar veel vrouwen realiseren zich misschien niet dat zeer hoge doses vitamine A in de populaire megadosis-vitaminen schadelijke effecten kunnen hebben," zegt Filkins. Zwangere vrouwen moeten vermijden dagelijks meer dan 5000 internationale eenheden (IE) vitamine A in te nemen, de hoeveelheid die in prenatale vitamines zit. Potentiële risico's kunnen optreden bij 25.000 IE of meer.
Vrouwen moeten ook hun arts of verloskundige raadplegen voordat ze kruiden gebruiken. Kruidenkenners benadrukken dat zwangere vrouwen wereldwijd al jaren met succes kruidenbehandelingen gebruiken, en sommige kruiden zijn standaard bij verloskundigen, zoals frambozenthee om ochtendmisselijkheid en miskraam te voorkomen en de baarmoeder te versterken.
Maar dat kruiden natuurlijk zijn, betekent niet dat ze veilig zijn. Sommige veroorzaken allergische reacties, andere zijn giftig en sommige kunnen schadelijk zijn tijdens de zwangerschap, vooral die welke als sterke laxeermiddelen werken of baarmoedercontracties bevorderen. Te vermijden zijn: senna, cascara sagrada, wegedoorn, bijvoet, pennyroyal, jeneverbes, wijnruit, tansy, katoenwortelschors, mannetjesvaren, guldenkruid, smeerwortel, salie in grote hoeveelheden, hoefblad en black cohosh wortel.
Een nieuwe studie van onderzoekers van de Loma Linda Universiteit suggereert zelfs dat sommige populaire kruiden - sint-janskruid (gebruikt om depressies te behandelen), echinacea (gebruikt om het immuunsysteem te versterken en verkoudheid te bestrijden) en ginkgo (gebruikt om het geheugen te verbeteren) - de conceptie kunnen blokkeren. Maar de onderzoekers benadrukten dat de reageerbuisstudie geen bewijs is dat dezelfde effecten ook bij mensen zullen optreden.
Keuzes
Wanneer artsen en patiënten beslissen of zij tijdens de zwangerschap geneesmiddelen zullen gebruiken, moeten zij de mogelijke voordelen tegen de risico's afwegen. In veel gevallen kunnen de aandoeningen ernstig genoeg zijn om te behandelen, zoals astma, hartproblemen, hoge bloeddruk en longontsteking, omdat de symptomen een grotere bedreiging kunnen vormen voor de moeder en de baby.
"Het is in het belang van de foetus om een gezonde moeder te hebben," zegt Roy Pitkin, MD, emeritus hoogleraar aan de UCLA Medical School en redacteur van het Journal of Obstetrics and Gynecology. "Deze houding van conservatisme gaat te ver wanneer vrouwen geen medicijnen nemen die duidelijk noodzakelijk zijn voor hun eigen gezondheid, omdat hun artsen bang zijn of omdat ze bang zijn ze te nemen."
Hij zegt dat corticosteroïden, die worden gebruikt om medische ziekten zoals astma te behandelen, relatief veilig zijn om te gebruiken tijdens de zwangerschap. "Toch wordt vrouwen de behandeling geweigerd vanwege het misplaatste gevoel dat het schadelijk kan zijn." Inhalatiecorticosteroïden zijn ook een effectieve therapie, omdat er heel weinig geneesmiddel door de baby wordt opgenomen.
In andere gevallen moet de ernst van de ziekte worden beoordeeld. De nieuwste generatie antidepressiva, selectieve serotonineheropnameremmers (zoals Prozac), lijkt volgens een recente studie bijvoorbeeld geen schade aan de foetus toe te brengen. Maar voor degenen die het alleen gebruiken om PMS te verlichten, kan het de moeite waard zijn om het middel niet te gebruiken tijdens de zwangerschap.
Voor anderen kan het stoppen met de medicatie ernstige gevolgen hebben. Eén patiënte kreeg van een arts te horen dat ze moest stoppen met haar antidepressiva, en halverwege de zwangerschap probeerde ze zelfmoord te plegen door van een brug te springen en verloor de baby, aldus Niebyl. "Het komt erop neer of de vrouw het echt moet innemen of niet."
Maar ook minder ernstige aandoeningen zoals aanhoudende hoofdpijn of allergieën kunnen het innemen van medicijnen rechtvaardigen. Niemand hoeft te grijnzen als hij zich beroerd voelt, zeggen deskundigen. "Als het zo ernstig is dat het hun leven belemmert, zou ik hen adviseren iets te nemen waarvan ik redelijk zeker weet dat het veilig is," zegt Pitkin.
In sommige gevallen is de keuze van het medicijn cruciaal, maar in de meeste andere gevallen is er wel iets beschikbaar. "Als een patiënt een geneesmiddel gebruikt dat niet gebruikt mag worden tijdens de zwangerschap, zijn er meestal veilige alternatieven", zegt Niebyl.
ACE-remmers tegen hoge bloeddruk bijvoorbeeld, kunnen de nieren van de baby beschadigen, maar andere bloeddrukmedicijnen niet. Hetzelfde geldt voor antibiotica: tetracyclines veroorzaken tandverkleuring en vertraagde botgroei bij baby's, maar andere antibiotica, waaronder penicilline, amoxicilline en erytromycine, zijn veilig om een reeks aandoeningen te behandelen.
De timing kan ook een verschil maken. Acetaminofen wordt meestal aanbevolen in plaats van aspirine voor pijnbestrijding, vooral in het laatste trimester, omdat aspirine een groter risico op bloedingen inhoudt. Ibuprofen mag niet langer dan een dag of twee worden gebruikt, omdat langdurig gebruik de foetale circulatie kan beïnvloeden.
Uit een recente studie van 22 vrouwen door onderzoekers van het University of Texas M.D. Anderson Cancer Center in Houston bleek zelfs dat de behandeling met chemotherapie voor borstkanker in het tweede en derde trimester geen significant risico inhoudt voor baby's, ondanks de algemene vrees voor het tegendeel. De studie toonde ook aan dat radicale en gedeeltelijke mastectomieën veilige behandelingen zijn.
Soms brengen de noodzakelijke medicijnen toch een risico op geboorteafwijkingen met zich mee, zoals het gebruik van anti-convulsiva voor de behandeling van epilepsie. Artsen moeten vrouwen erop wijzen dat zij met deze medicijnen twee keer zoveel risico op geboorteafwijkingen lopen, maar in sommige gevallen is het mogelijk, althans in het eerste trimester, de behandeling achterwege te laten, de dosering te verlagen of over te stappen op een ander anticonvulsivum dat de risico's vermindert.
Maar met elk medicijn, zelfs met vrij verkrijgbare medicijnen zoals Tylenol, moet u voorzichtig zijn en eerst toestemming vragen aan uw arts of verloskundige, vooral omdat u zelf geen diagnose kunt stellen, zegt Filkins.
"Ik denk dat er medicijnen zijn die uiterst nuttig kunnen zijn en vrouwen in staat kunnen stellen een veiligere zwangerschap te hebben, maar er zijn veel vragen over wat veilig kan worden ingenomen en wanneer, dus het is heel belangrijk om medische hulp te zoeken."
