Klinische proeven: Geavanceerde zorg

Deelnemen aan een klinische studie kan grote voordelen opleveren voor kankerpatiënten, maar het is belangrijk om eerst de risico's te kennen.

Door Jennifer Warner Medisch beoordeeld door Ann Edmundson,?MD,?PhD Uit het doktersarchief

Voor elk groot verhaal of elke stijging van de waarde van een farmaceutisch aandeel als gevolg van een nieuw geneesmiddel tegen kanker, is er waarschijnlijk een klinische proef die we te danken hebben. Maar het feit dat een geneesmiddel of behandeling de krantenkoppen haalt, betekent niet dat het plotseling beschikbaar is voor iedereen die er baat bij zou kunnen hebben. In feite zijn aandachttrekkende, experimentele behandelingen meestal pas enkele jaren na hun eerste effectiviteit beschikbaar via gecontroleerde klinische proeven. Kankerpatiënten hebben vaak het meeste te winnen bij deelname aan deze klinische proeven, vooral als de momenteel beschikbare behandelingen niet blijken te werken. Toch neemt volgens de American Cancer Society slechts ongeveer 4% van de volwassen kankerpatiënten deel aan klinische proeven. Recente vooruitgang in de genetica en de geneeskunde, zoals het in kaart brengen van het menselijk genoom, heeft een explosie van onderzoek naar nieuwe, gerichte kankertherapieën veroorzaakt die kankers nauwkeuriger en met minder bijwerkingen behandelen dan de huidige methoden. Dat betekent dat het aantal voor kankerpatiënten beschikbare klinische proeven snel toeneemt en dat zij een steeds belangrijkere rol spelen bij de behandeling van een grote verscheidenheid aan kankers. "Klinische proeven zijn altijd uiterst belangrijk geweest voor de ontwikkeling van nieuwe middelen en ingrepen," zegt Mary McCabe, waarnemend directeur van communicatie en onderwijs bij het National Cancer Institute (NCI). "Nu nemen de mogelijkheden toe omdat we in een tijdperk zitten waarin we kunnen profiteren van de vooruitgang in de moleculaire biologie om nieuwe middelen te ontwikkelen." De beslissing om deel te nemen aan een klinische proef is een zeer persoonlijke beslissing die grondig moet worden besproken met zorgverleners, familie en vrienden. Maar een duidelijk begrip van wat klinische proeven zijn, hoe ze werken en de mogelijke risico's en voordelen van deelname is een cruciaal element bij het nemen van een weloverwogen beslissing.

Waarom zijn klinische proeven nodig?

Tot de 20e eeuw waren er relatief weinig medicijnen en behandelingsmogelijkheden voor kanker beschikbaar. Dus vertrouwden artsen op hun eigen ervaring en opleiding om hun patiënten te verzorgen. Maar toen er steeds meer therapieën en geneesmiddelen werden geïntroduceerd, hadden artsen een manier nodig om behandelingen te vergelijken en te zien wat het beste werkte voor de behandeling van bepaalde ziekten en aandoeningen. Klinische proeven ontstonden in het midden van de 20e eeuw als studies om behandelingen bij een bepaalde groep mensen te testen en vaak te vergelijken. Hierdoor konden artsen hun beslissingen baseren op welke therapieën werkten bij een groot aantal mensen in plaats van slechts enkele van hun eigen patiënten. Nu moeten nieuwe geneesmiddelen of therapieën eerst streng worden getest op veiligheid en doeltreffendheid in klinische proeven voordat ze door de FDA worden goedgekeurd. Met deze proeven kunnen onderzoekers de juiste dosering van nieuwe medicijnen bepalen en vergelijken hoe goed ze werken met wat er al beschikbaar is. Slechts een klein deel van de in laboratoria ontwikkelde geneesmiddelen haalt ooit het stadium van de klinische proeven. Voordat een klinische proef begint, moet het geneesmiddel worden geëvalueerd in preklinische laboratoriumstudies en/of dierstudies.

Klinische proeven worden uitgevoerd in fasen die fasen worden genoemd. Bij een fase I-proef is meestal een klein aantal patiënten betrokken (meestal minder dan 50) en het primaire doel is vast te stellen of de behandeling veilig is voor gebruik bij mensen. Artsen volgen de deelnemers nauwgezet om te bepalen wat de maximale veilige dosis van de behandeling is die kan worden gegeven zonder ernstige bijwerkingen. Fase I-proeven zijn over het algemeen het meest riskant, en daarom nemen zij patiënten op die nog maar weinig behandelingsmogelijkheden hebben of die niet hebben gereageerd op de momenteel beschikbare opties. Een fase II klinisch onderzoek is groter en wordt gebruikt om vast te stellen of de behandeling effectief is. Afhankelijk van de prevalentie van het type kanker waarvoor de behandeling is ontworpen, kunnen tot 100 patiënten worden ingeschreven in een fase II klinische studie. In een fase II-studie kijken de onderzoekers of de experimentele behandeling bij een significant aantal deelnemers een gunstig effect heeft. Als een aanvaardbaar percentage van de patiënten goed op het geneesmiddel reageert, gaat het naar een fase III-studie. Fase III-proeven zijn de grootste en meestal de langste fase van het proces. In deze fase wordt het geneesmiddel of de interventie vergeleken met de huidige standaardbehandeling voor dat specifieke type kanker om te bepalen of het beter werkt. Enkele honderden patiënten uit vele verschillende regio's of landen worden gecontroleerd op hun reactie op het geneesmiddel en op mogelijke bijwerkingen. Veel van deze fase III-studies zijn gerandomiseerd en dubbelblind. Randomisatie betekent dat vergelijkbare groepen deelnemers willekeurig worden geselecteerd om ofwel de experimentele behandeling ofwel de huidige standaardbehandeling te ontvangen. Bij een dubbelblind onderzoek weten noch de patiënt noch zijn arts welke behandeling de patiënt krijgt. Dit wordt gedaan om mogelijke vooroordelen van de arts of de patiënt uit te sluiten. Een placebo - een inactief ingrediënt of pil - kan in een fase III-onderzoek worden gebruikt om na te gaan of toevoeging van een ander middel aan de huidige behandeling een beter resultaat oplevert dan de standaardbehandeling alleen. Maar zelfs de placebogroep krijgt altijd ten minste de huidige standaardbehandeling. Slechts zeer zelden is er een placebogroep "zonder behandeling" in klinische proeven met kanker.

Wat zijn de voordelen en risico's?

De voordelen van deelname aan een klinische proef kunnen zowel persoonlijk als altruïstisch zijn. "Persoonlijk ben je misschien een van de eersten die van iets nieuws profiteert en heb je misschien meer interactie met artsen en verpleegkundigen," zegt McCabe van het NCI, dat het merendeel van de klinische onderzoeken naar kanker in de VS sponsort. Op een ander niveau zegt Donald Small, MD, PhD, universitair hoofddocent oncologie aan het Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center van Johns Hopkins, dat deelname aan een klinische proef een manier is om andere kankerpatiënten in de toekomst te helpen, evenals de samenleving als geheel. "We zouden nooit op het punt gekomen zijn waar we nu zijn zonder de vrijgevigheid van mensen die in het verleden deelgenomen hebben aan klinische proeven," vertelt Small aan dokter. Potentiële risico's van deelname aan een klinische proef komen over het algemeen voort uit het feit dat het geneesmiddel nieuw is en men niet precies weet wat het effect op mensen zal zijn, alleen of in combinatie met andere behandelingen. Hoewel de nieuwe therapieën zijn getest op bijwerkingen bij dieren (in het geval van fase I proeven) of bij kleine aantallen mensen (in fase II en III proeven), kunnen bij bepaalde patiënten nieuwe bijwerkingen optreden wanneer de middelen op grotere schaal worden gebruikt. McCabe zegt: "Een van de belangrijkste dingen om te begrijpen is dat klinische proeven onderzoek zijn en dat onderzoek gepaard gaat met bepaalde onzekerheden. Er kunnen risico's zijn, zowel bekende als onbekende."

Hoe wordt mijn veiligheid beschermd?

Hoewel er zelden gevallen zijn geweest van sterfgevallen onder patiënten bij klinische proeven, zeggen deskundigen dat de overgrote meerderheid van de klinische proeven een onberispelijke veiligheidsreputatie hebben. Bij klinische proeven bekijken statistici periodiek de gegevens over genezingspercentages en bijwerkingen. Als op enig moment de bijwerkingen de normaal te verwachten grenzen overschrijden, of als de risico's groter zijn dan de voordelen van de experimentele behandeling, wordt het onderzoek stopgezet of gewijzigd. Bovendien is deelname aan een klinische proef altijd vrijwillig. Een deelnemer kan zich te allen tijde terugtrekken.

Praten met uw eigen zorgverleners is een goed begin. Zij weten misschien voor welke klinische proeven in uw omgeving u in aanmerking komt. Het National Cancer Institute heeft op zijn website ook een sectie gewijd aan klinische proeven op https://cancer.gov/ClinicalTrials. Bovendien zijn aan de meeste soorten kanker verenigingen verbonden die fungeren als informatiecentra en pleitbezorgers voor deze patiënten. Veel van deze organisaties hebben gegevens over lopende klinische proeven beschikbaar op hun websites.

Zijn er speciale overwegingen voor kinderen met kanker?

Small, die ook kinderoncoloog is, zegt dat de door het NCI gesponsorde Children's Oncology Group de inschrijving van alle kinderen met kanker in klinische proeven aanmoedigt om de behandelingen te blijven verbeteren. Hij zegt dat ouders vaak de beslissing moeten nemen voor jonge kinderen met kanker, maar zelfs jonge kinderen moeten begrijpen waarom zij een behandeling ondergaan. "Voor kinderen is het onbekende erger dan alles," zegt Small. "Wij raden ouders aan met kinderen te praten en hen te helpen beseffen waarom het belangrijk is medicijnen te nemen. Maar sommige ouders moeten weten wanneer ze moeten stoppen."

Welke vragen moet ik stellen?

In het algemeen zeggen deskundigen dat het belangrijk is om de volgende informatie te weten te komen wanneer u overweegt deel te nemen aan een klinisch kankeronderzoek:

• Waarom wordt dit onderzoek gedaan?

• Hoe wordt het geneesmiddel/de interventie toegediend?

• Is ziekenhuisopname vereist?

• Als het onderzoek alleen in bepaalde gebieden wordt uitgevoerd, is reizen dan vereist? Hoe vaak? Voor hoe lang?

• Welke bijwerkingen zijn al gevonden bij dieren of bij mensen als het een fase II of II studie is?

• Hoe zal deze behandeling mijn dagelijks leven beïnvloeden?

• Zal de verzekering de kosten van het onderzoek dekken?

• Als er kosten zijn die niet door de verzekering worden gedekt, zullen de sponsors van de proef deze dan dekken?

• Hoe lang zal de studie duren?

• Kan ik het geneesmiddel blijven krijgen nadat het onderzoek is afgelopen?

• Zijn er anderen die momenteel deelnemen aan het onderzoek waarmee ik kan praten?

Zijn er andere soorten klinische proeven tegen kanker?

Naast proeven die nieuwe medicijnen en interventies voor kanker testen, bekend als behandelproeven, zijn er ook andere soorten klinische proeven die van belang zijn voor kankerpatiënten:

• Preventieonderzoek -- Testen van nieuwe benaderingen om het risico op kanker te verlagen door middel van dieet, lichaamsbeweging, medicijnen en andere middelen bij mensen die nooit kanker hebben gehad.

• Screeningproeven -- Testen van nieuwe manieren om kanker op te sporen en te diagnosticeren, vooral in vroegere, beter behandelbare stadia.

• Onderzoek naar de levenskwaliteit -- Onderzoek naar manieren om de levenskwaliteit van kankerpatiënten te verbeteren.