Uit het doktersarchief
Pokken is een van de top 10 medische verhalen van dit jaar. Niet slecht voor een ziekte die al een kwart eeuw dood is.
Ironisch genoeg vierde de CDC afgelopen oktober nog de 25e verjaardag van het laatste geval van pokken in de wereld. Pokken is uitgeroeid. Het is een van de grootste prestaties van de mensheid.
Nu vrezen we dat een van de laagste daden van de mensheid - terrorisme - zou kunnen doen herleven wat de 19e-eeuwse historicus Thomas Macaulay "de meest verschrikkelijke van de ministers van de dood" noemde. We maken ons zorgen dat de pokken uit de Sovjet Koude Oorlog in de handen van terroristen terechtkomen. We maken ons zorgen dat schurkenstaten pokkenwapens kunnen ontwikkelen en verspreiden. We maken ons zorgen -- en nu bereiden we ons voor op het ergste.
"Het pokkenvirus bestaat nog steeds in laboratoria, en wij geloven dat regimes die de Verenigde Staten vijandig gezind zijn dit gevaarlijke virus kunnen bezitten," zei president Bush op 13 december. "Onze regering heeft geen informatie dat een pokkenaanval op handen is. Toch is het verstandig ons voor te bereiden op de mogelijkheid dat terroristen die lukraak doden ziekten als wapen gebruiken."
Daarom zijn de VS al begonnen met een ambitieus pokkenvaccinatieprogramma. Ongeveer een half miljoen militairen die niet om medische redenen zijn uitgesloten, moeten zich laten vaccineren. Nog eens een half miljoen gezondheidswerkers krijgen vrijwillige vaccinaties. Daarna zullen nog eens 10 miljoen gezondheidswerkers het vaccin aangeboden krijgen. Het grote publiek zal uiteindelijk kunnen kiezen voor vaccinatie. Maar tenzij er een aanval is, is er geen massaal vaccinatieprogramma gepland.
Wat is de echte bedreiging?
Voor elke miljoen mensen die het vaccin krijgen, zullen duizenden slechte reacties krijgen en één tot vijf mensen zullen sterven. Zoals Bugs Bunny vroeg in de WWII-tekenfilms, is deze reis echt nodig?
Eén persoon die zich bezighoudt met enkele van de betrokken kwesties is Kent A. Sepkowitz, MD, directeur van infectiecontrole in het Memorial Sloan Kettering Cancer Center en universitair hoofddocent geneeskunde aan het Weill Medical College, Cornel University, New York.
"Wat is de dreiging van pokken? Ik heb geen idee," zegt Sepkowitz tegen de dokter. "Dat is het sleutelstuk. Niemand weet het. Die informatie ontbreekt. Ons wordt gevraagd blindelings te geloven dat er een dreiging is en een plan te maken. Het is onze taak om met de problemen te worstelen."
Samuel A. Bozzette, MD, PhD, en collega's van RAND Health Care en de VA San Diego Healthcare System, hebben verschillende plausibele scenario's voor pokken noodsituaties bekeken. Ze schrijven geen science fiction. Het is een bloedserieuze poging om te komen tot kosten-baten cijfers om de paraatheid en reactie van de volksgezondheid te sturen.
"Hoe waarschijnlijk is een pokken bioterror aanval? Dat is een zaak voor de overheid om te beoordelen," vertelt Bozzette aan dokter. "De president zegt dat het risico op een dreigende aanval laag is. En uit de scenario's die we hebben geanalyseerd, blijkt dat de complexiteit die nodig is om deze aanvallen uit te voeren nogal uiteenloopt."
In het ergste geval zou massale vaccinatie ongeveer 30.000 levens redden. Maar er zit een addertje onder het gras. We voorkomen deze "wat als" sterfgevallen ten koste van ongeveer 500 echte sterfgevallen door vaccin complicaties.
"Onze studie toont aan dat, om een substantieel voordeel te hebben voor massale vaccinatie van het publiek, we te maken zouden moeten hebben met een significante dreiging van een zeer wijdverspreide aanval," zegt Bozzette.
De verrassende conclusie: Massale pokkenvaccinatie, voor of na een grootschalige aanval, zal netto niet veel uithalen. De reden ligt in de aard van de pokken zelf.
Verwoestende ziekte
Niemand twijfelt eraan dat pokken een verschrikkelijke ziekte is. Het doodt ongeveer 30% van de mensen die het krijgen, en laat veel meer mensen voor het leven getekend achter. Er is geen medicijn dat de ziekte kan genezen.
Het is vrij besmettelijk, maar over het algemeen is direct en vrij langdurig face-to-face contact nodig om pokken van de ene persoon op de andere te verspreiden. Pokken kunnen ook worden verspreid door direct contact met besmette lichaamsvloeistoffen of besmette voorwerpen zoals beddengoed of kleding. Volgens de CDC zijn pokken zelden verspreid door het virus dat in de lucht wordt verspreid in gesloten ruimten zoals gebouwen, bussen en treinen.
Het duurt ongeveer 12-14 dagen voordat de infectie is geïncubeerd -- en tegen de tijd dat een persoon klaar is om de ziekte te verspreiden, is die persoon erg ziek. De meeste gevallen worden aan het bed verspreid. Daarom moeten pokken thuis of in speciale faciliteiten worden behandeld, niet in ziekenhuizen.
Dit is het belangrijkste feit. Tot ongeveer vier dagen na blootstelling aan pokken kan iemand de ziekte nog voorkomen door zich te laten vaccineren. Dus als er een blootstelling is, hebben volksgezondheidsfunctionarissen ten minste een week om mensen die zijn blootgesteld te vinden en hen te vaccineren. Ze hebben nog minstens enkele dagen om hun naaste contacten te vinden en hen ook te vaccineren.
"Conventionele methoden van inperking - vaccinatie van contacten en isolatie van de zieken - werken redelijk goed," zegt Bozzette. "Pokken is een verwoestende ziekte. Maar het is geen instant killer. Ze verspreiden zich langzaam. Een epidemie zou zich in maanden opbouwen, en er zouden helemaal geen gevallen zijn direct na de eerste blootstelling. Het is eng, maar het verspreidt zich niet als een lopend vuurtje."
Gevaarlijk maar niet gemakkelijk te krijgen
Als dit niet klinkt als de pokken waar je bang voor bent, luister dan naar Thomas Mack, MD, MPH, hoogleraar preventieve geneeskunde aan de Universiteit van Zuid-Californië, Los Angeles. Mack leidde teams die ongeveer 100 pokkenuitbraken opspoorden als onderdeel van de wereldoorlog om de ziekte uit te roeien. Hij gebruikt dezelfde woorden als Bozzette: Pokken verspreiden zich niet als wildvuur.
"Mensen overdrijven sterk het gevaar voor de niet direct getroffen bevolking," zegt Mack tegen de dokter. "Het is meer een granaat dan een vuile bom. Als de eerste besmettingsgolf voorbij is, is het opruimen relatief eenvoudig. Het is hard werken, maar met een paar weken tussen besmetting en symptomen is het mogelijk om te reageren. Ik zeg niet dat we de mensen kunnen beschermen die bij een eerste aanval worden getroffen. Maar zelfs als het virus veel mensen zou treffen, kunnen we het indammen. En het zou binnen enkele maanden voorbij zijn."
Hier komt het op neer. Als u zich zorgen maakt over pokken, praat er dan over met uw arts. Informeer naar uw risico van het vaccin. Als u denkt dat het de moeite waard is voor de gemoedsrust en veiligheid van uw gezin, leer dan hoe u het vaccin kunt krijgen. In sommige gebieden kunt u zich aanmelden voor klinische proeven met een nieuw, mogelijk veiliger vaccin. En als u bereid bent het papierwerk in te vullen, kunt u volgend jaar een niet goedgekeurd vaccin krijgen of wachten tot u in 2004 een goedgekeurd vaccin krijgt.
Ongeveer 15 op de miljoen gevaccineerden zullen een levensbedreigende reactie krijgen, schat William J Bicknell, MD, MPH, oprichter van de Boston University School of Public Health en voormalig commissaris van het Massachusetts Department of Public Health. Hij merkt op dat het verschil tussen leven en dood voor veel mensen de beschikbaarheid van vaccinia immuunglobuline of VIG zal zijn. Dit is een preparaat met vaccin-virusbestrijdende antilichamen van recent gevaccineerde donoren.
"De beslissing die mensen moeten nemen is: 'Denk ik na 11 september dat er een groot genoeg risico is dat een bioterrorist pokken heeft en het naar dit land krijgt, dat ik mezelf en mijn familie wil beschermen?'" vertelt Bicknell aan de dokter. "Als het antwoord ja is, lobby je voor toegang tot het vaccin en laat je je vaccineren, maar zorg je ervoor dat [je immuunsysteem niet onderdrukt is] of dat je geen HIV hebt, dat je geen zuigeling bent, dat je geen persoon bent met huiduitslag. Dan - als er een voorraad VIG beschikbaar is - besluit je OK, ik krijg de vaccinatie. Ik zal een pijnlijke arm hebben, misschien een gezwollen arm, maar ik ben best bereid een kans van één op een miljoen of minder op de dood te accepteren. ... Het is het risico dat mensen lopen elke dag dat ze in de auto stappen en naar hun werk gaan."
