Gedragen vrouwen zich slecht?

Vrouwelijke problemen

Door Neil Osterweil Uit het doktersarchief

18 juni 2001 -- In 1875 begon mevrouw Lydia E. Pinkham uit Lynn, Massachusetts, met de verkoop van haar beroemde plantaardige samenstelling, die zij adverteerde als "een positieve remedie voor al deze pijnlijke klachten en zwakheden die zo vaak voorkomen bij onze beste vrouwelijke bevolking. Het geneest volledig alle eierstokproblemen, ontstekingen en zweren, vallen en verschuivingen, en alle daaruit voortvloeiende spinale zwakte, en is bijzonder geschikt voor de verandering van het leven".

In 2001 begon geneesmiddelenproducent Eli Lilly and Co. met de verkoop van een product genaamd Sarafem, ook bedoeld om een specifieke aandoening bij vrouwen te behandelen. Volgens de bijsluiter van de fabrikant is Sarafem geïndiceerd voor de behandeling van premenstruele dysforie (PMDD), een nieuw voorgestelde geestelijke stoornis die nog niet officieel is aanvaard door de American Psychiatric Association, maar is opgenomen in de bijlage van het diagnostisch handboek van die groep.

Ongetwijfeld was een deel van wat Lydia Pinkham's wondermiddel zo succesvol maakte, dat het bestond uit een mengsel van kruiden in een mengsel van 20% alcohol, een gebruikelijke 19e-eeuwse aanpak voor de behandeling van verschillende kwalen. Lilly's Sarafem daarentegen is volledig nieuw millennium. Voor vrouwen die worstelen met PMDD helpt deze opnieuw verpakte, geheretiketteerde versie van het antidepressivum fluoxetine hydrochloride - bij miljoenen beter bekend onder de merknaam Prozac - "je meer te zijn als de vrouw die je bent, elke dag van de maand, zelfs tijdens je moeilijkste dagen", aldus de website van het bedrijf.

'Ongeordend' denken

Hoewel ze meer dan een eeuw uit elkaar liggen, zijn de tonics die zowel door Mevr. Pinkham als door Eli Lilly werden gepromoot, emblematisch voor wat voor veel mensen een oude maar verontrustende traditie in de geneeskunde is: De neiging om de normale lichaamsfuncties van vrouwen te categoriseren als "ziekten" of "stoornissen" die behandeld moeten worden.

"Vanaf het moment dat je een preteen bent, vanaf de eerste tekenen van hormonale ritmes tot het einde van je leven, krijg je de boodschap dat je lichaam niet werkt of dat het niet OK is," zegt Madeline Behrendt, DC, in een interview met dokter.

Behrendt, een chiropractor in een privépraktijk in Boise, Idaho, is ook vice-voorzitter van de Council on Women's Health van de World Chiropractic Alliance. In die hoedanigheid sprak ze onlangs over de kwestie op de Vrouwenconferentie van de Verenigde Naties, waar ze zei dat mensen over de hele wereld haar zorgen lijken te delen.

"Het afgelopen jaar zijn er zoveel verschuivingen geweest: Meisjes krijgen nu hormonale medicijnen omdat zoveel van hen vroeg in de puberteit komen. Een ander groot onderwerp is menstruatieonderdrukking, waarbij ze zeggen dat menstruatie niet normaal is -- het is vervelend, het is onnatuurlijk, het is ongezond. Toen ik opgroeide, werd het niet hebben van een cyclus amenorroe genoemd en dat was een probleem. Dan komt het in de reproductieve jaren waar er anticonceptiepillen zijn, of PMDD, of een nieuwe specialiteit die vorig jaar werd gecreëerd, genaamd vrouwelijke seksuele disfunctie," zegt ze.

Een stoornis is geboren

Behrendt en anderen wijzen op de marketing van PMDD als het meest recente voorbeeld van deze trend. De bijsluiter van Sarafem citeert een definitie van PMDD uit de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), de bijbel van de psychiater. Volgens het handboek zijn de essentiële kenmerken van PMDD "symptomen zoals een uitgesproken depressieve stemming, uitgesproken angst, uitgesproken affectieve labiliteit [stemmingswisselingen] en verminderde belangstelling voor activiteiten".

Wat in de voorschriftinformatie echter niet wordt vermeld, is dat PMDD in de hoofdtekst van het handboek kort wordt genoemd als een "depressieve stoornis". Maar de volledige vermelding van PMDD is opgenomen in een appendix die de aandoeningen opsomt waarvoor "er onvoldoende informatie was om deze voorstellen als officiële categorieën op te nemen ... in de DSM-IV."

Met andere woorden, zeggen sommige critici, Sarafem is geïndiceerd voor een stoornis die al dan niet bestaat.

"Ik maak me zorgen over [het formaliseren van] een sociale traditie om het gedrag van vrouwen en slechte stemmingen te wijten aan de reproductieve functie van vrouwen," zegt Nada Stotland, MD, MPH, professor in de psychiatrie en verloskunde en gynaecologie aan het Rush Medical College in Chicago, en lid van de werkgroep die de DMS-IV diagnostische criteria heeft vastgesteld.

Stotland, die erkent dat zij voordrachten heeft gehouden op door Lilly gesteunde plaatsen, vertelt dokter dat zij tegen de opname van PMDD in de hoofdtekst van het handboek heeft gepleit.

"Ik zou liever zien dat we dit interessante en waardevolle onderwerp benaderen vanuit het oogpunt van bijvoorbeeld het effect van mannelijke en vrouwelijke hormonen op gedrag en stemming, in plaats van er één soort traditionele aandoening uit te pikken," zegt ze.

Maar Robert L. Spitzer, MD, professor in de psychiatrie aan de Columbia Universiteit in New York City en voorzitter van de werkgroep die de DSM-III criteria herziet, heeft een ander standpunt.

"Veel vrouwengroepen maakten bezwaar tegen het opnemen van de stoornis, uit angst dat het normale vrouwen zou stigmatiseren, een mening die ik niet deel," zegt Spitzer in een interview met dokter. "Mijn eigen mening - en de mening van de mensen die de categorie oorspronkelijk hebben voorgesteld - is dat er een kleine subgroep vrouwen is die aan deze stoornis lijdt, en het beste wat je voor deze vrouwen kunt doen is het herkennen en ontwikkelen van effectieve behandelingen ervoor."

Behrendt, Stotland en andere critici erkennen dat sommige vrouwen duidelijke lichamelijke veranderingen hebben die verband houden met hun menstruatiecyclus, en dat sommige vrouwen slopende problemen hebben die aanzienlijk zouden kunnen worden verlicht door medicatie.

De grens ligt echter bij de classificatie van menstruatiegerelateerde verschijnselen als stoornissen.

Geld of mededogen?

In de geneeskunde zijn sommige oude gewoonten moeilijk te doorbreken: Het woord "hysterie" komt van het Grieks voor baarmoeder (hystera). En als je denkt dat we sindsdien een lange weg hebben afgelegd, schat, denk dan eens aan het volgende fragment uit een artikel getiteld "Eleven Tips on Getting More Efficiency Out of Women Employees", gepubliceerd in het juli 1943 nummer van het vakblad Transportation:

"4. Schakel een arts in om elke vrouw die u in dienst neemt een speciaal lichamelijk onderzoek te laten ondergaan - een onderzoek naar vrouwelijke omstandigheden. Deze stap beschermt niet alleen het pand tegen de mogelijkheid van een rechtszaak, maar onthult ook of de toekomstige werknemer vrouwelijke zwakheden heeft, die haar geestelijk of lichamelijk ongeschikt maken voor de baan."

Allyne Rosenthal, DC, een chiropractor uit Chicago en beoefenaar van de functionele geneeskunde, heeft het ontstaan van PMDD als aparte medische entiteit bestudeerd en erover geschreven. Zij vertelt de arts dat de nieuwe aandacht van de medische en farmaceutische industrie voor PMDD, vrouwelijke seksuele disfunctie en de menopauze wellicht evenzeer wordt ingegeven door geld als door mededogen.

"Het kenmerk van adolescentie is hormonale onbalans. Daarom zijn de aantallen jonge meisjes die geacht worden kandidaat te zijn voor deze medicatie astronomisch als ze hiermee doorgaan, en dat is een van de grote problemen," zegt ze.

Rosenthal is ook bezorgd dat fluoxetine niet is getest op langdurig gebruik voordat de FDA het goedkeurde, maar het geven ervan om de hormonale effecten van de menstruatie te bestrijden is in feite het uitschrijven van een recept voor de voortplanting.

"De proeven ermee waren 6-8 weken, maar PMS is geen kortetermijnsyndroom," zegt ze. Ze wijst op aanwijzingen dat langdurig gebruik van Prozac en soortgelijke middelen ernstige bijwerkingen kan veroorzaken, zoals die van de oudere generatie krachtige antidepressiva die in de jaren vijftig, zestig en zeventig werden voorgeschreven.

Lilly reageert

Gevraagd door de dokter om commentaar op de bezorgdheid van critici, vestigde Lilly woordvoerster Laura Miller de aandacht op een FDA "talk paper" uitgegeven in juli 2000 om samen te vallen met de goedkeuring van Sarafem voor PMDD. Het document stelt dat "op 3 november 1999, FDA's Psychopharmacologic Advisory Committee unaniem de goedkeuring adviseerde voor fluoxetine voor de behandeling van vrouwen met PMDD. Het comité concludeerde dat fluoxetine effectief was voor de aandoening en dat PMDD goed gedefinieerde, aanvaarde diagnostische criteria heeft."

De volgende zin biedt echter het volgende voorbehoud: "De commissie adviseerde ook dat het medicijn alleen mag worden gebruikt voor de behandeling van vrouwen wier symptomen ernstig genoeg zijn om het functioneren op het werk of op school, of met sociale activiteiten en relaties te belemmeren."

Miller stuurde ook een "rondetafelgesprek" door, gepubliceerd in het Journal of Women's Health and Gender-Based Medicine, waarin panelleden van zeer gerespecteerde onderzoekscentra in de VS en Canada concluderen dat "PMDD een aparte entiteit is met klinische biologische profielen die verschillen van die bij andere stoornissen. De relatieve veiligheid en doeltreffendheid van potentiële behandelingen voor PMDD kunnen dus worden geëvalueerd, en veel van de aanwezigen vonden inderdaad dat er nu voldoende bewijsmateriaal beschikbaar is om het gebruik van [Prozac en soortgelijke antidepressiva] bij deze stoornis te ondersteunen."

Natuurlijke alternatieven werken ook

"Het beeld van miljoenen vrouwen die aan dit medicijn worden gezet voor een aandoening die zo effectief op andere manieren kan worden behandeld, is gewoon verbijsterend," zegt Rosenthal. "PMS is iets waar veel vrouwen last van hebben. Daar bestaat geen twijfel over, maar het reageert ongelooflijk goed - en snel - op een combinatie van dingen, zoals vitamine B-6, magnesium, zink, en de juiste balans van eiwitten en koolhydraten in het dieet."

In haar marketingmateriaal maakt Lilly een scherp onderscheid tussen PMS en PMDD, maar anderen zeggen dat de grens vaag is, en dat PMDD - als het al bestaat - eigenlijk aan het uiteinde van een continuüm staat dat het normale bereik van de fysiologische reacties van vrouwen op hormonale schommelingen vertegenwoordigt.

"We moeten vrouwen meer krediet geven omdat ze weten wat er in hun eigen geest en lichaam gebeurt, en hier hebben we een situatie waarin we gegevens hebben die overtuigend aantonen dat vrouwen dat in dit geval vaak niet weten -- omdat het voor vrouwen OK is om chagrijnig te zijn en omdat vrouwen zichzelf geen ruimte gunnen om verdrietig te zijn, zelfs als er verdrietige omstandigheden zijn," zegt Stotland.

"En omdat psychiatrische stoornissen worden gestigmatiseerd, willen mensen die gewoon een depressie hebben daar misschien niet mee omgaan, en hebben ze een enorme neiging om het aan PMS te wijten," vertelt ze dokter. "Het gevaar is dat we, omdat de hormonale veranderingen bij vrouwen toevallig in cycli plaatsvinden, vergeten dat hormonen ook invloed hebben op mannen, en je zou zelfs kunnen zeggen dat we mannen in die zin verwaarlozen."

Zij merkt op dat tienerjongens het grootste risico lopen op een verkeersongeluk - een feit dat tot uiting komt in hun hoge verzekeringstarieven - en dat de adolescente golf van testosteron daar waarschijnlijk debet aan is. Niemand suggereert echter dat tienerjongens hormoonaanpassende medicijnen moeten nemen om hen - en andere bestuurders - veilig te houden.

"Dus wat is erger: chagrijnig zijn of overreden worden?" vraagt ze.

Toch is Stotland het ermee eens dat voor een kleine subgroep van vrouwen die voldoen aan de zeer strenge en ernstige symptoomcriteria voor het hebben van PMDD, Sarafem waarschijnlijk helpt. Ze erkent ook dat medicijnmakers het recht hebben om geld te verdienen.

"Ik heb daar niets op tegen. We leven in een kapitalistische maatschappij waarin we het aan de farmaceutische bedrijven overlaten om bijna alle medicijnen te ontwikkelen, en elke keer dat ze een medicijn hebben dat ergens goed voor is, vooral als het voor iets is dat bijzonder wijdverspreid is zoals de griep, gaan ze proberen mensen dat medicijn te laten gebruiken," zegt ze.

Maar in dit geval, zo vreest Behrendt, heeft de wens om zoveel mogelijk winst uit een product te halen het farmaceutische bedrijf misschien het paard achter de wagen gespannen.

"In termen van PMDD, denk ik dat het bewijs voor zichzelf spreekt," vertelt ze dokter. "Het patent van Prozac liep af, en plotseling verscheen er een nieuwe stoornis -- PMDD -- die de classificatie naar psychische stoornissen veranderde. Dus daarmee ontstond een nieuwe klasse, een nieuwe markt en een nieuw patent."