Gewichtsverlies met medicijnen

Er is nog geen wondermiddel - maar voor mensen met obesitas kunnen medicijnen voor gewichtsverlies een nuttig onderdeel van de behandeling zijn.

Van de dokter Archief

Voor veel mensen lijkt elk medicijn voor gewichtsverlies op zwendel. Het is te mooi om waar te zijn, net zo aannemelijk als een effectieve bustevergrotende crème of Home Alchemy Kit.

Medicijnen voor gewichtsverlies - zoals Xenical en Meridia - bestaan echter wel degelijk. Ze werken ook. En farmaceutische bedrijven over de hele wereld werken ijverig aan meer. Ze zijn niet voor cosmetisch gebruik, dus mensen met een licht overgewicht die zich zorgen maken over het badpakseizoen moeten zich niet aanmelden. Hun effecten zijn ook bescheiden, meestal resulterend in een verlies van niet meer dan 10% van iemands lichaamsgewicht. In tegenstelling tot wat sommigen hopen, vervangen ze dieet en lichaamsbeweging niet; medicijnen voor gewichtsverlies werken alleen in combinatie met veranderingen in levensstijl.

Waarom een medicijn tegen gewichtsverlies gebruiken?

Volgens Holly Wyatt, MD, endocrinoloog aan de University of Colorado Health Sciences Center, hebben veel mensen, ook artsen, een sterke afkeer van het gebruik van afslankmiddelen bij de behandeling van obesitas. De oude wijsheid was dat obesitas het gevolg was van een gebrek aan wilskracht. Als mensen maar zouden stoppen met zoveel te eten en van de bank af zouden komen, dan zou niemand zwaarlijvig zijn. Waarom zou je je dan druk maken om medicijnen?

Maar die eenvoudige manier van denken wordt steeds meer onder vuur genomen door deskundigen. Het is niet het hele verhaal.

"Levensstijl is een grote factor in waarom mensen aankomen," vertelt Wyatt aan de dokter. "Maar er is zeker ook een genetische en een fysiologische reden. Door verschillen in fysiologie hebben sommige mensen het gewoon moeilijker om gewicht te verliezen en te behouden dan anderen."

George A. Bray, MD, hoogleraar geneeskunde aan de Louisiana State University, is het ermee eens dat de traditionele kijk op obesitas - als in wezen een morele tekortkoming - verkeerd is.

"Zijn mensen met massaal overgewicht omdat ze [het hormoon] leptine missen 'zwakzinnig'?" vraagt Bray. "Nee, en in feite ligt er waarschijnlijk een soort neurochemische afwijking ten grondslag aan de meeste obesitas."

"Het is wreed en kwetsend om Amerikanen met overgewicht en obesitas te categoriseren als 'lui' of 'zwakzinnig'," zegt hij, "en te concluderen dat ze zich alleen maar van tafel hoeven te duwen."

Obesitas als ziekte

Obesitas is een moordenaar. Is het dan voldoende dat een arts tegen een chronisch zwaarlijvige zegt dat hij moet afvallen en het daarbij laat? Wyatt en Bray wijzen er beiden op dat we routinematig medicijnen gebruiken voor andere aandoeningen die onder controle kunnen worden gehouden door veranderingen in dieet en lichaamsbeweging.

Zo kunnen diabetes en hoge bloeddruk allebei aanzienlijk worden geholpen door veranderingen in de levensstijl. Maar artsen schrijven voor beide aandoeningen nog steeds medicijnen voor. Het is hoogst onwaarschijnlijk dat uw arts u diabetesmedicijnen weigert, alleen omdat u de ziekte met meer lichaamsbeweging en een strenger dieet onder controle zou kunnen houden, maar dat niet doet. Iedereen weet dat het moeilijk is om levensstijl permanent te veranderen, zegt Wyatt.

"We straffen diabetici of mensen met een hoge bloeddruk niet door ze medicijnen te onthouden," zegt Wyatt. "Dus waarom zouden we mensen met obesitas straffen? Als je een medicijn hebt dat het mensen makkelijker maakt om af te vallen, waarom zou je het dan niet gebruiken?"

Wyatt en Bray benadrukken beiden dat iedereen die moet afvallen eerst veranderingen in levensstijl moet proberen. Maar voor wie het niet lukt met lichaamsbeweging en dieet alleen, zouden medicijnen om af te vallen kunnen helpen.

De oorzaken van obesitas

Op het meest basale niveau wordt je gewicht bepaald door de balans tussen de hoeveelheid energie die je binnenkrijgt en de hoeveelheid die je verbruikt - het voedsel dat je eet en de calorieën die je verbrandt. Als je meer calorieën verbrandt dan je eet, val je af; als je meer eet dan je verbrandt, kom je aan.

Maar hoewel die vergelijking in grote lijnen klopt, hebben onderzoekers ontdekt dat het veel ingewikkelder ligt. Het lichaam heeft veel complexe en op elkaar inwerkende mechanismen die helpen je gewicht te regelen.

Een daarvan is het hormoon leptine, dat wordt afgescheiden door vetcellen. Je hersenen detecteren de hoeveelheid leptine in je systeem en gebruiken het als een soort barometer. Te weinig leptine betekent vermoedelijk dat je meer voedsel nodig hebt; genoeg leptine is een teken dat je zoveel hebt gegeten als je nodig hebt, en je hersenen triggeren gevoelens van volheid. Het probleem is dat veel zwaarlijvige mensen leptineresistent zijn. Hun hersenen nemen de hoeveelheid leptine in hun systeem niet goed waar, en "denken" dat het niveau lager is dan het in werkelijkheid is. Als gevolg daarvan zal een persoon die resistent is tegen leptine zich hongerig blijven voelen nadat iemand met een normaal leptineniveau zich vol zou voelen.

Leptine is slechts één van de vele verschillende mechanismen die het gewicht regelen. Elke vorm van afwijking in deze systemen kan het voor iemand moeilijker maken om af te vallen en het gewicht vast te houden.

Gewicht en genetica

Wyatt merkt op dat, vanuit evolutionair oogpunt, het opbouwen van overtollig vet een voordeel heeft. Gedurende het grootste deel van de menselijke geschiedenis waren mensen onderhevig aan periodieke hongersnoden. Degenen die overtollig vet achterhielden, hadden meer kans om een hongersnood te overleven dan degenen die dat niet deden. Het probleem is dat deze evolutionaire aanpassing - die het leven van onze voorouders in moeilijke tijden kan hebben gered - ons nu pijn doet.

Dit wil niet zeggen dat een aanleg voor zwaarlijvigheid betekent dat je zwaarlijvig zult zijn. Het feit dat Amerikanen nu zwaarder zijn dan een generatie geleden bewijst dat genen niet het hele verhaal zijn. Het zijn de veranderingen in onze omgeving die het grootste verschil hebben gemaakt, zegt Wyatt.

Een genetische aanleg voor zwaarlijvigheid speelt alleen een rol als de omgeving goed is. Toen onze voorouders op de savanne leefden, was het onwaarschijnlijk dat ze zwaarlijvig werden. Maar wanneer wij leven in een maatschappij met zittende banen, zittend vermaak en goedkope, overvloedige en kolossaal calorierijke maaltijden die op talloze plaatsen bij jou in de buurt verkrijgbaar zijn, kan die genetische aanleg een groot verschil maken.

Hoe helpen medicijnen?

De twee geneesmiddelen die momenteel door de FDA zijn goedgekeurd voor de behandeling van langdurige obesitas zijn Xenical en Meridia. Ze werken op verschillende manieren. Meridia beïnvloedt bepaalde chemicaliën in de hersenen en geeft mensen een vol gevoel zonder veel te eten.

Xenical werkt heel anders. Het wordt niet opgenomen door het systeem. In plaats daarvan bindt het zich aan vetcellen in het maag-darmkanaal en voorkomt dat ze worden opgenomen, net als het ingrediënt Olestra dat in sommige vetarme voedingsmiddelen wordt gebruikt. De gebruikelijke dosis kan de hoeveelheid geabsorbeerd vet met ongeveer 30% verminderen.

De FDA heeft het gebruik van afslankmiddelen goedgekeurd bij mensen met een BMI van 30 of zelfs 27 bij sommige mensen met ziekten die verband houden met overgewicht, zoals diabetes of hartziekten. De BMI is een meting op basis van lengte en gewicht. Volgens de National Institutes of Health varieert een normale BMI van 18,5 tot 24,9, 25-29,9 is overgewicht, en alles daarboven is zwaarlijvig.

Andere medicijnen kunnen in sommige gevallen helpen. Wyatt heeft bijvoorbeeld veel succes gehad met het generieke geneesmiddel phentermine, dat net als Meridia de eetlust onderdrukt. De FDA heeft phentermine echter niet goedgekeurd voor langdurig gebruik. Dat is niet omdat het onveilig zou zijn, maar omdat niemand een studie naar de effectiviteit op lange termijn heeft gefinancierd. En omdat studies duur zijn, zal geen enkel farmaceutisch bedrijf het geld willen besteden aan het testen van een generisch geneesmiddel dat het niet exclusief bezit.

Bescheiden resultaten

Hoezeer mensen ook dromen van de pil waarmee ze kunnen afvallen zonder dieet of lichaamsbeweging - de bewering van ontelbare hucksters en infomercials - geen van deze medicijnen werkt op die manier. Studies hebben aangetoond dat deze medicijnen alleen werken in combinatie met veranderingen in levensstijl.

De hoeveelheid gewicht die mensen verliezen met medicijnen voor gewichtsverlies varieert: Sommige mensen hebben veel succes en anderen niet. Gemiddeld verliezen mensen niet meer dan 10% van hun basisgewicht -- dat is een gewichtsverlies van 20 pond voor iemand van 200 pond. Over het algemeen verliezen mensen het meeste gewicht in de eerste drie tot zes maanden na inname van de medicijnen, waarna een plateau optreedt.

Een gewichtsverlies van 10% klinkt misschien niet als veel. Maar deskundigen benadrukken dat een bescheiden gewichtsverlies - zelfs 5% - een groot verschil kan maken in het risico op ziekte. Veel studies hebben de effectiviteit van afslankmiddelen bij het verminderen van gezondheidsrisico's aangetoond. Zo bleek uit een onlangs gepubliceerd onderzoek naar Xenical dat dit middel het risico op diabetes type 2 met 37% kan verminderen.

Hoe lang moet iemand ze gebruiken?

Studies hebben aangetoond dat als een persoon op een van deze medicijnen niet verliest 4 pond in de eerste vier weken, dan kan het waarschijnlijk worden gestopt; het is onwaarschijnlijk dat het geneesmiddel gaat werken. Als iemand succes heeft met een medicijn, moet het waarschijnlijk langdurig worden gebruikt. Medicijnen voor gewichtsverlies zijn geen snelle oplossing. In plaats daarvan zijn ze meer als medicatie voor hoge bloeddruk of diabetes, zegt Wyatt. Obesitas is echt een chronische ziekte.

"De fysiologie die ervoor zorgt dat iemand zwaarlijvig wordt, verdwijnt niet," zegt Wyatt. Stoppen met de medicijnen betekent meestal dat het gewicht weer terugkomt. En het gewicht verliezen is niet zo belangrijk als het eraf houden. Als je 20 pond bent afgevallen maar binnen een jaar weer bent aangekomen, helpt dat niet veel.

Langdurige behandeling betekent niet dat mensen noodzakelijkerwijs elke dag hetzelfde afslankmiddel zullen nemen voor de rest van hun leven. In plaats daarvan is het mogelijk dat iemand wisselt tussen Xenical, Meridia of andere medicijnen.

Het is ook mogelijk dat mensen een pauze inlassen in hun behandeling. "Gewicht is niet zoals bloeddruk," zegt Wyatt. "Als je stopt met je bloeddrukmedicatie, gaat die binnen een paar dagen omhoog. Weer op gewicht komen duurt langer." Tot nu toe hebben studies geen voordelen aangetoond van periodiek gebruik van medicijnen voor gewichtsverlies. Maar als onderzoekers meer leren over hoe je deze medicijnen het beste kunt gebruiken, kan het in de toekomst een mogelijke vorm van behandeling zijn, zegt Wyatt.

Zijn ze veilig?

Een van de grootste zorgen voor iedereen die een medicijn tegen gewichtsverlies overweegt, is de veiligheid ervan. De angst is begrijpelijk. De veel aangeprezen combinatie van afslankmiddelen, fen-phen genaamd - phentermine en een ander middel, fenfluramine - bleek bij sommige mensen gevaarlijke schade aan de hartkleppen te veroorzaken. Dientengevolge werden zowel fenfluramine als Redux, een ander vergelijkbaar afslankmiddel, in 1997 uit de handel genomen. Op zichzelf wordt phentermine als veilig beschouwd en nog steeds gebruikt.

Voorzichtigheid is geboden bij elk afslankmiddel. Geen van deze medicijnen bestaat al zo lang, dus we kunnen niet zeker zijn van hun effecten op lange termijn.

Dat gezegd hebbende, de veiligheidsgegevens van zowel Xenical als Meridia zijn goed en het risico op bijwerkingen is laag. Meridia kan hoofdpijn, een droge mond en een stijging van de pols en bloeddruk veroorzaken.

Xenical kan gastro-intestinale bijwerkingen veroorzaken, zoals spotting, een dringende behoefte om naar het toilet te gaan, en een verhoogd aantal stoelgang. Deze bijwerkingen hebben de neiging om na verloop van tijd te verdwijnen, en worden verergerd door het eten van een vetrijke maaltijd. Xenical kan ook de hoeveelheid vitaminen die uw lichaam opneemt verminderen, zodat u mogelijk een multivitamine moet nemen om dit te compenseren.

Maar onderzoekers hebben geen bijwerkingen gevonden zoals die van fen-phen.

"Elk medicijn brengt risico's met zich mee," zegt Wyatt. "Maar op dit moment denk ik dat [Xenical en Meridia] net zo veilig zijn als alle andere medicijnen die we routinematig voorschrijven." In feite denkt ze, vanwege het fen-phen debacle, dat afslankmiddelen zelfs aan een hoger veiligheidsniveau worden gehouden dan andere soorten medicijnen.

Wyatt merkt ook op dat de zeer kleine risico's van deze medicijnen vergeleken moeten worden met de echte risico's van obesitas, zoals hoge bloeddruk, diabetes, beroerte en hartziekten. Voor mensen met grote obesitas zou een andere manier om de keuze te bepalen kunnen zijn om de lage risico's van afslankmedicijnen te vergelijken met de hogere risico's van bariatrische chirurgie, vaak maagnieten genoemd.

De toekomst van medicijnen voor gewichtsverlies

Veel artsen en onderzoekers hopen dat de medicijnen voor gewichtsverlies van het komende decennium Xenical en Meridia er grof uitzien. Naarmate onderzoekers meer en meer leren over de complexe mechanismen die ons gewicht regelen, zullen de medicijnen die we gebruiken steeds geavanceerder worden.

Een aantal geneesmiddelen bevindt zich nu in verschillende stadia van ontwikkeling met meer specifieke doelstellingen. Vele zijn ontworpen om bepaalde hormonen te beïnvloeden - zoals leptine - die een rol spelen bij eetlust en gewichtsregulering.

Wyatt heeft bescheiden verwachtingen van nieuwe medicijnen voor gewichtsverlies in de nabije toekomst. "Ik zie geen van de nieuwe medicijnen als duidelijke kaskrakers," zegt ze. Ze wijst erop dat we misschien combinaties van nieuwe medicijnen nodig hebben om een substantieel effect te hebben. Het probleem is dat er zoveel verschillende mechanismen zijn die ons gewicht beïnvloeden, dat het misschien niet voldoende is om er slechts één aan te pakken.

Bray zegt dat we gewoon moeten wachten. "Tot we de gegevens krijgen van de langetermijnproeven met deze medicijnen," zegt hij tegen de dokter, "zullen we niet weten hoe veilig of effectief ze zijn."

"We zitten nog maar in de beginfase van het gebruik van medicijnen om af te vallen," zegt Wyatt. "Het is net als toen we voor het eerst medicijnen voor hoge bloeddruk gingen gebruiken, en die werkten niet zo goed en veroorzaakten veel bijwerkingen. Maar we krijgen betere medicijnen, en als we die krijgen, zullen artsen ze meer en meer gebruiken."

Dus behoudens een onvoorziene doorbraak zullen medicijnen voor gewichtsverlies niet snel "het antwoord" zijn op obesitas. Maar samen met dieet en lichaamsbeweging kunnen ze een belangrijk deel van de oplossing zijn.