Uit het archief van de dokter
In misdaadprogramma's op televisie worden de resultaten van toxicologische tests in sneltreinvaart naar buiten gespuwd, soms zijn ze zelfs al beschikbaar voordat de autopsie is afgerond.
In het echte leven duren de resultaten van toxicologische tests veel langer.
"Sommige tests duren dagen, weken, maanden," zegt Alan Hall, MD, een toxicoloog en consultant in Laramie, Wyo. Het uiteindelijke toxicologische rapport, zegt hij, is niet alleen gebaseerd op meerdere testresultaten en de bevestiging van de resultaten, maar ook op de klinische ervaring van de toxicologen en pathologen die betrokken zijn bij het onderzoek, en op veldwerk.
Hier volgt wat toxicologische tests inhouden, waarom ze zo lang duren, en waarom ze lastig kunnen zijn.
Wat is een toxicologisch onderzoek?
Het toxicologisch onderzoek dat na de dood van een persoon wordt uitgevoerd, staat bekend als forensisch toxicologisch onderzoek of postmortaal drugsonderzoek.
Dat is anders dan klinische toxicologie, volgens het College of American Pathologists. Dit zijn de drugstesten die een arts op de spoedeisende hulp waarschijnlijk zal bestellen, bijvoorbeeld als een patiënt komt opdagen met tekenen en symptomen van een overdosis of misbruik van drugs.
Andere soorten toxicologische tests zijn onder meer drugstests op de werkplek, waarbij ook wordt gezocht naar drugsgebruik, en drugstests in sportprogramma's, waarbij verboden stoffen of middelen die de prestaties verbeteren, worden opgespoord.
Het toxicologierapport dat uiteindelijk wordt afgegeven bij forensisch toxicologisch onderzoek "is het resultaat van de laboratoriumprocedures voor het identificeren en kwantificeren van potentiële toxines, waaronder voorgeschreven medicijnen en drugs die kunnen worden misbruikt, en de interpretatie van de bevindingen", zegt Howard S. Robin, MD. Hij is de medisch directeur van laboratoriumdiensten in het Sharp Memorial Hospital in San Diego en is een door de raad van bestuur gecertificeerd patholoog.
Toxicologisch onderzoek maakt deel uit van het autopsierapport, zegt Robin. "Een volledige autopsie zou een bepaald niveau van toxicologisch onderzoek moeten bevatten."
Hoe wordt forensisch toxicologisch onderzoek gedaan?
Bij de autopsie worden bloed-, urine- en weefselmonsters genomen ter voorbereiding op het toxicologisch onderzoek, zegt Barbarajean Magnani, PhD, MD, voorzitster van de Toxicology Resource Committee van het College of American Pathologists. Zij is ook vice-voorzitter van de afdeling pathologie en laboratoriumgeneeskunde van het Tufts Medical Center in Boston.
"We nemen bloed af uit verschillende gebieden, zoals de dijbeenader [in het been] en het bloed van het hart," vertelt ze dokter. Dat is omdat de concentratie van drugs verschillend kan zijn, zegt ze, dus het vergelijken van de concentraties kan de nauwkeurigheid verhogen.
We verzamelen urine als er urine [in het lichaam] is en gebruiken ook weefsel [om te testen], zegt Magnani.
Monsters voor forensisch toxicologisch onderzoek omvatten, naast bloed en urine, weefselmonsters van de lever, hersenen, nieren en glasvocht (de heldere "gelei" die zich in de oogbolkamer bevindt), volgens informatie van het College of American Pathologists. Monsters van de maaginhoud en gal, een verteringssap dat door de lever wordt afgescheiden, worden ook routinematig verzameld.
De weefsel- en vloeistofafname wordt meestal gedaan door een patholoog of een mortuariummedewerker, zegt Robin, en het proces duurt meestal maar 15 of 20 minuten.
Vervolgens worden de monsters voor onderzoek overgedragen aan een toxicologisch expert. Het testen wordt meestal gedaan door medisch technologen of scheikundigen, zoals forensisch scheikundigen met een doctoraalopleiding die gecertificeerd zijn door The American Board of Clinical Chemistry of the American Board of Forensic Toxicology, volgens het College of American Pathologists.
Personeel van de medische onderzoeksdienst kan ook toxicologische drugstesten uitvoeren in verband met een autopsie. De laboratoria voor toxicologisch drugsonderzoek waar de analyses worden uitgevoerd, zijn geaccrediteerd door organisaties als het College of American Pathologists of staatsgezondheidsafdelingen of andere organisaties, om uniforme kwaliteitsnormen te waarborgen.
Het weefsel wordt in speciale containers geplaatst om besmetting van het weefsel te voorkomen'', zegt Robin. Conserveringsmiddelen kunnen de afbraak van de geneesmiddelen in de monsters helpen voorkomen of vertragen, aldus Magnani.
Een "papieren spoor" houdt precies bij wie de monsters heeft behandeld om de kans op besmetting of verwisseling te verkleinen.
Net zo belangrijk als het verzamelen en traceren van vloeistof-, bloed- en weefselmonsters is het veldonderzoek, zegt Robin. Dat houdt in dat ambtenaren in het medicijnkastje en rond het huis van de overledene zoeken naar drugs die de overledene mogelijk heeft gebruikt, waaronder medicijnen op recept, vrij verkrijgbare medicijnen en illegale drugs.
Die zoektocht kan ook bewijs aan het licht brengen dat iemand recepten kreeg van verschillende doktoren.
Wie interpreteert forensische toxicologische tests, en hoe?
Toxicologen, chemici en pathologen moeten allemaal betrokken zijn om de resultaten correct te interpreteren.
Het eerste wat we zouden doen is een basisonderzoek naar drugs in de urine en in het bloed," zegt Magnani. Er wordt gezocht naar drugs zoals opiaten, amfetamines, marihuana, alcohol en barbituraten, zegt ze.
Het basistoxicologisch onderzoek maakt meestal gebruik van een immunoassay, zegt Robin. Dit type test zoekt naar drugs in het bloed met behulp van specifieke antilichamen die verschillende klassen van drugs detecteren.
Als er iets gevonden wordt, wordt er een meer geavanceerde test gedaan met technieken zoals massaspectrometrie, die chemische stoffen in stoffen kan identificeren aan de hand van hun massa en lading.
"Deze bevestigingsmethoden zijn eigenlijk gevoeliger," zegt Robin. "Je kunt lagere hoeveelheden [van de stof] vinden."
De meer geavanceerde tests kunnen experts de exacte concentratie van de drug of andere stof vertellen, zegt Hall, die ook klinisch assistent-professor is van volksgezondheid aan het Weatherford College in Weatherford, Texas.
Experts kunnen ook bepalen of twee drugs die samen werden gevonden een synergetisch effect hebben gehad - wat gebeurt wanneer twee drugs die gelijkaardig zijn in hun werking een overdreven effect hebben wanneer ze samen worden ingenomen. Het is te vergelijken met "één plus één is vijf", zegt Robins.
Experts moeten bepalen of de drugs of andere stoffen die in de specimens zijn gevonden een therapeutische dosis, een toxische dosis of een dodelijke dosis zijn -- of ze hebben bijgedragen aan de dood of de dood hebben veroorzaakt.
Waarom duurt het forensisch toxicologisch onderzoek zo lang?
Het verkrijgen van een volledig en accuraat resultaat van een forensisch toxicologisch onderzoek kan om verschillende redenen een langdurig proces zijn, volgens het College of American Pathologists en deskundigen die door dokter zijn geïnterviewd.
Er kunnen veel specimens zijn die moeten worden getest, wat meer testtijd betekent. En naarmate het onderzoek vordert, kan er informatie naar boven komen over de mogelijkheid dat er een andere drug bij betrokken is, zodat er nog meer tests nodig kunnen zijn.
Wanneer de eerste ronde positieve tests moet worden bevestigd met de meer geavanceerde methode, kan het nodig zijn de specimens naar meer gespecialiseerde laboratoria te sturen. En dat maakt de vertraging nog groter.
"Vier tot zes weken is vrij standaard", zegt Magnani over de tijdslijn voor forensisch toxicologisch onderzoek. Naast de tijd die nodig is voor nauwgezette analyse en bevestiging, zegt ze, kan er een achterstand zijn van tests die moeten worden gedaan in een bepaald laboratorium.
"Elk onderzoek moet grondig worden behandeld, of het nu om een beroemdheid gaat of niet," zegt ze.
Hoe helpen de toxicologische rapporten bij het vaststellen van de doodsoorzaak?
Experts kijken of de concentratie van drugs of vergif in het giftige of dodelijke bereik ligt, zegt Magnani. Ze houden rekening met andere informatie, zoals symptomen voor hun dood.
Ze herinnert zich bijvoorbeeld een man die bewusteloos raakte en toen hij door de politie werd gewekt zo strijdlustig was dat verschillende agenten nodig hadden om hem te bedwingen. Daarna stierf hij plotseling.
De autopsie leverde geen aanwijzingen op over de doodsoorzaak, zegt ze. Het toxicologisch rapport toonde de aanwezigheid van cocaïne aan op een niveau dat voldoende was om de dood te veroorzaken,'' zegt ze. En het strijdlustige gedrag was een andere aanwijzing.
Maar niet elk toxicologisch rapport is zo duidelijk, zegt Robin. En televisie geeft echt een scheef beeld van forensisch toxicologisch onderzoek, daar zijn hij en andere deskundigen het over eens.
"Aan het eind van de [TV misdaad] show zeggen ze niet dat het een onbepaalde doodsoorzaak is," zegt hij. Maar in het echte leven? "Twee tot vijf procent van de sterfgevallen zijn onbepaald," zegt Robin, verwijzend naar forensische literatuur.
Wat maakt het proces ingewikkelder? Drugsgebruik kan voortdurend veranderen, zegt Robin, waarbij de ene drug bijvoorbeeld populair wordt, terwijl de andere aan populariteit inboet. "Je bent altijd op zoek naar wat de nieuwe drug [van keuze] is," zegt hij.
