Hormoonbehandeling bestrijdt prostaatkanker

Medisch beoordeeld door Charlotte E. Grayson Mathis, MD Door R. Morgan Griffin Uit de doktersarchieven

Hormoontherapie voor prostaatkanker heeft in de afgelopen decennia een lange weg afgelegd. Nog niet zo lang geleden was de enige hormonale behandeling voor deze ziekte drastisch: een orchiectomie, de operatieve verwijdering van de testikels.

Nu hebben we een aantal medicijnen -- beschikbaar in de vorm van pillen, injecties en implantaten -- die mannen de voordelen kunnen bieden van een verlaging van de mannelijke hormoonspiegels zonder onomkeerbare operatie.

"Ik denk dat hormonale therapie wonderen heeft verricht voor mannen met prostaatkanker," aldus Stuart Holden, MD, Medisch Directeur van de Prostaat Kanker Stichting.

Hormoontherapie voor prostaatkanker heeft wel beperkingen. Op dit moment wordt het meestal alleen gebruikt bij mannen bij wie de kanker is teruggekeerd of elders in het lichaam is uitgezaaid.

Maar zelfs in gevallen waarin het verwijderen of doden van de kanker niet mogelijk is, kan hormoontherapie helpen de groei van de kanker te vertragen. Hoewel het geen genezing is, kan hormoontherapie voor prostaatkanker mannen met prostaatkanker helpen zich beter te voelen en jaren aan hun leven toe te voegen.

Gemiddeld kan hormoontherapie het voortschrijden van de kanker twee tot drie jaar tegenhouden. Dit verschilt echter van geval tot geval. Sommige mannen doen het veel langer goed met hormoontherapie.

Wat is hormoontherapie?

Het idee dat hormonen een effect hebben op prostaatkanker is niet nieuw. De wetenschapper Charles Huggins stelde dit meer dan 60 jaar geleden voor het eerst vast in werk dat leidde tot het winnen van de Nobelprijs. Huggins ontdekte dat het verwijderen van een van de belangrijkste bronnen van mannelijke hormonen uit het lichaam - de testikels - de groei van de ziekte kon vertragen.

"Deze procedure werkte dramatisch," zegt Holden, die ook directeur is van het Prostaat Kanker Centrum in het Cedar Sinai Medisch Centrum in Los Angeles. "Voorheen waren deze mannen aan bed gekluisterd en hadden ze veel pijn. Vrijwel onmiddellijk daarna werden ze beter."

Huggins ontdekte dat sommige soorten prostaatkankercellen bepaalde mannelijke hormonen, androgenen genaamd, nodig hebben om te groeien. Androgenen zijn verantwoordelijk voor mannelijke geslachtskenmerken, zoals gezichtsbeharing, verhoogde spiermassa en een diepe stem. Testosteron is één soort androgeen. Ongeveer 90% tot 95% van alle androgenen wordt gemaakt in de testikels, terwijl de rest wordt gemaakt in de bijnieren die zich boven op de nieren bevinden.

Hoe werkt hormoontherapie?

Hormoontherapie voor prostaatkanker werkt ofwel door te voorkomen dat het lichaam deze androgenen aanmaakt, ofwel door de effecten ervan te blokkeren. In beide gevallen daalt de hormoonspiegel en vertraagt de groei van de kanker.

"Testosteron en andere hormonen zijn als meststof voor kankercellen," vertelt Holden aan de dokter. "Als je ze wegneemt, raakt de kanker in shock, en sommige cellen sterven af."

In 85% tot 90% van de gevallen van gevorderde prostaatkanker kan hormoontherapie de tumor doen krimpen.

Hormoontherapie voor prostaatkanker werkt echter niet eeuwig. Het probleem is dat niet alle kankercellen hormonen nodig hebben om te groeien. Na verloop van tijd zullen deze cellen, die niet afhankelijk zijn van hormonen, zich verspreiden. Als dit gebeurt, zal hormoontherapie niet meer helpen en zal uw arts moeten overschakelen op een andere behandelingsaanpak.

Welke soorten hormoontherapie zijn er?

Er zijn twee basissoorten hormoontherapie voor prostaatkanker. De ene soort medicijnen zorgt ervoor dat het lichaam bepaalde hormonen niet meer aanmaakt. De andere laat het lichaam deze hormonen wel maken, maar voorkomt dat ze zich aan de kankercellen hechten. Sommige artsen beginnen een behandeling met beide geneesmiddelen in een poging een totale androgeenblokkade te bereiken. Deze aanpak heeft verschillende namen: gecombineerde androgeenblokkade, volledige androgeenblokkade, of totale androgeenblokkade.

Hier volgt een overzicht van de technieken.

• Luteïniserend hormoon-releasing hormoon agonisten (LHRH agonisten.)

  Dit zijn chemicaliën die de productie van testosteron in de testikels stoppen. In wezen bieden zij de voordelen van een orchiectomie voor mannen met gevorderde prostaatkanker zonder operatie. Deze aanpak wordt ook wel "chemische castratie" genoemd. De effecten zijn echter volledig omkeerbaar als u stopt met het nemen van de medicatie. De meeste LHRH-agonisten worden elke één tot vier maanden geïnjecteerd. Enkele voorbeelden zijn Lupron, Trelstar, Vantas, en Zoladex. Een nieuw medicijn, Viadur, is een implantaat dat slechts eenmaal per jaar in de arm wordt geplaatst. De bijwerkingen kunnen aanzienlijk zijn. Ze omvatten: verlies van zin in seks, opvliegers, ontwikkeling van borsten (gynaecomastie) of pijnlijke borsten, verlies van spieren, gewichtstoename, vermoeidheid en daling van het peil van het "goede" cholesterol. Plenaxis is een geneesmiddel dat vergelijkbaar is met LHRH-agonisten. Omdat het echter ernstige allergische reacties kan veroorzaken, wordt het niet zo vaak gebruikt.

• Anti-androgenen.

  LHRH agonisten en orchiectomieën hebben alleen effect op de androgenen die in de testikels worden aangemaakt. Zij hebben dus geen effect op de 5% tot 10% van de "mannelijke" hormonen van een man die in de bijnieren worden aangemaakt. Anti-androgenen zijn bedoeld om de hormonen te beïnvloeden die in de bijnieren worden gemaakt. Zij zorgen er niet voor dat de hormonen niet meer worden aangemaakt, maar zij zorgen er wel voor dat zij geen effect meer hebben op de kankercellen. Het voordeel van anti-androgenen is dat ze minder bijwerkingen hebben dan LHRH-agonisten. Veel mannen geven er de voorkeur aan omdat ze het libido minder snel aantasten. Bijwerkingen zijn gevoelige borsten, diarree en misselijkheid. Deze geneesmiddelen worden ook elke dag in de vorm van pillen ingenomen, wat handiger kan zijn dan injecties. Voorbeelden zijn Casodex, Eulexin en Nilandron. In sommige gevallen kan het starten van een behandeling met een LHRH-agonist een "tumor flare" veroorzaken, een tijdelijke versnelling van de groei van de kanker als gevolg van een aanvankelijke toename van testosteron voordat de niveaus dalen. Hierdoor kan de prostaatklier vergroten, waardoor de blaas verstopt raakt en het urineren wordt bemoeilijkt. Aangenomen wordt dat dit probleem kan worden voorkomen door te beginnen met een anti-androgeen middel en vervolgens over te schakelen op een LHRH-agonist. Bij patiënten met botmetastasen kan deze "flare" leiden tot significante complicaties zoals botpijn, fracturen en zenuwcompressie. Vreemd genoeg, als behandeling met een anti-androgeen niet werkt, kan het stoppen ervan de symptomen voor een korte tijd verbeteren. Dit fenomeen wordt "androgeenontwenning" genoemd en deskundigen zijn er niet zeker van waarom dit gebeurt.

• Gecombineerde Androgeen Blokkade.

  Deze aanpak combineert anti-androgenen met LHRH agonisten of een orchiectomie. Door beide benaderingen te gebruiken, kan men de effecten van hormonen die zowel door de bijnieren als de testikels worden aangemaakt, afsnijden of blokkeren. Het gebruik van beide behandelingen kan echter ook de bijwerkingen doen toenemen. Een orchiectomie of een LHRH-agonist alleen kan aanzienlijke bijwerkingen veroorzaken, zoals een verlies van libido, impotentie, en opvliegers. Toevoeging van een anti-androgeen kan diarree veroorzaken, en minder vaak misselijkheid, vermoeidheid en leverproblemen.

• Oestrogenen.

  Sommige synthetische versies van vrouwelijke hormonen worden gebruikt voor prostaatkanker. In feite waren zij één van de eerste behandelingen die voor de ziekte werden gebruikt. Maar vanwege hun ernstige cardiovasculaire bijwerkingen worden ze niet meer zo vaak gebruikt. J. Brantley Thrasher, MD, een woordvoerder van de American Urological Association en voorzitter van de afdeling urologie van het University of Kansas Medical Center, zegt dat ze meestal pas worden gebruikt nadat de eerste hormoonbehandelingen hebben gefaald. Voorbeelden van oestrogenen zijn DES (diethylstilbestrol), Premarin, en Estradiol.

• Andere Drugs.

  Proscar (finasteride) is een ander geneesmiddel dat indirect een androgeen blokkeert dat prostaatkankercellen helpt groeien. Afhankelijk van het geval, gebruiken artsen soms andere antikankermedicijnen zoals Nizoral (ketoconazol) en Cytadren (aminoglutethimide).

• Orchiectomy.

  De chirurgische verwijdering van de testikels was de vroegste vorm van hormoontherapie voor prostaatkanker. De ingreep is echter blijvend. Net als bij LHRH-agonisten kunnen de bijwerkingen aanzienlijk zijn. Deze omvatten: Verlies van zin in seks, opvliegers, ontwikkeling van borsten (gynaecomastie) of pijnlijke borsten, verlies van spieren, gewichtstoename, vermoeidheid, en daling van het niveau van "goed" cholesterol. "Omdat we andere opties hebben, wordt een orchiectomie eigenlijk niet meer zo vaak gedaan," zegt Holden.

  Toch kan het in bepaalde gevallen de juiste keuze zijn. "Sommige mannen laten de ingreep doen omdat ze het zat zijn om injecties te krijgen en toch al niet seksueel actief zijn," zegt Thrasher. "Of ze hebben financiële bezwaren. Op de lange termijn is een orchiectomie veel goedkoper dan LHRH agonisten."

Hormoontherapie voor prostaatkanker kan leiden tot botverdunning, osteoporose, wat kan leiden tot botbreuken. Behandeling met bisfosfonaten -- zoals Aredia, Fosamax, en Zometa -- kan echter helpen voorkomen dat deze aandoening zich ontwikkelt, zegt Holden.

Welk type hormoontherapie werkt het best?

Helaas kan het moeilijk zijn om de details van hormoontherapie voor prostaatkanker te begrijpen. Welk medicijn of welke combinatie van medicijnen werkt het beste? In welke volgorde moeten ze worden geprobeerd? Onderzoek heeft deze vragen nog niet beantwoord.

"Op dit moment is het een hele kunst om uit te vinden welke middelen je moet gebruiken," zegt Durado Brooks, MD, MPH, directeur van prostaatkankerprogramma's bij de American Cancer Society. "We hebben nog geen duidelijk bewijs."

LHRH agonisten blijven de gebruikelijke eerste behandeling. Maar in sommige gevallen proberen artsen eerst anti-androgenen. Anti-androgenen zijn vooral aantrekkelijk voor jongere mannen die nog steeds seksueel actief zijn, omdat deze medicijnen de geslachtsdrift niet volledig stoppen. Wanneer anti-androgenen niet meer werken -- gebaseerd op PSA-testen -- kan een persoon overgaan op een LHRH agonist.

Andere artsen geven er de voorkeur aan om de therapie te beginnen met een combinatie van twee of zelfs drie medicijnen, vooral voor patiënten met symptomen of gevorderde ziekte, zegt Holden.

Onderzoekers hoopten oorspronkelijk dat gecombineerde androgeenblokkade de voordelen van LHRH agonisten aanzienlijk zou vergroten. Tot op heden zijn de resultaten echter gemengd. Sommige studies hebben een iets langere overleving aangetoond met gecombineerde androgeenblokkade, maar de resultaten zijn niet zo dramatisch als veel deskundigen hadden gehoopt. Andere studies hebben geen voordeel aangetoond. Een mogelijke verklaring is het type anti-androgeen dat wordt gebruikt, maar verdere studies zijn nodig om deze vraag te beantwoorden.

"Ik denk dat er in het begin hoop was dat het een meer diepgaand effect zou hebben," vertelt Thrasher aan de dokter.

Brooks is het daarmee eens. "Ik denk dat anti-androgenen een significant verschil hebben gemaakt in termen van kwaliteit van leven voor mannen met gevorderde prostaatkanker," zegt Brooks. "We hebben echter nog niet echt bewijs gezien dat ze mensen langer laten leven" in combinatie met LHRH-agonisten.

Verschillende benaderingen om met hormoontherapie te beginnen

Experts discussiëren over hoe vroeg met hormoontherapie moet worden begonnen. Sommigen stellen dat de voordelen van hormoontherapie voor prostaatkanker eerder in het ziekteverloop aan mannen moeten worden aangeboden. Anderen beweren dat er weinig bewijs is dat een vroege behandeling beter is dan een latere.

"Helaas zijn er nog steeds artsen die hormonale therapie eerder in het ziekteverloop aanbieden dan algemeen wordt aanbevolen," zegt Brooks. Aangezien de bijwerkingen ernstig kunnen zijn, is het volgens Brooks misschien geen goed idee om zo vroeg met hormoontherapie te beginnen.

Holden is echter van mening dat een vroegtijdige behandeling nuttig kan zijn. "Ik denk dat een van de redenen dat het sterftecijfer door prostaatkanker daalt, is dat we hormoontherapie vroeg toepassen," vertelt hij aan de dokter. "We hebben nog niet bewezen dat vroegtijdige behandeling de algehele overleving verbetert, maar ik denk dat dat wel zal gebeuren."

Onderzoekers kijken ook naar "intermitterende therapie," het starten en stoppen van hormoonbehandeling voor maanden na elkaar. Het grote voordeel is dat mannen tijdelijk van de therapie af kunnen en dus vrij zijn van de bijwerkingen. De eerste studieresultaten zijn veelbelovend.

Hormoontherapie voor prostaatkanker wordt ook getest in combinatie met andere therapieën, zoals bestraling en chemotherapie. In een recente studie werd gekeken naar mannen met lokaal gevorderde prostaatkanker - kanker die buiten de prostaat is uitgezaaid, maar nog niet in andere delen van het lichaam. Onderzoekers ontdekten dat door slechts zes maanden hormoontherapie aan de bestraling toe te voegen, de mannen langer leefden. Onderzoekers bestuderen ook de effecten van hormoontherapie eerder in de behandeling, bijvoorbeeld direct na of zelfs voor de operatie.

De toekomst van hormoontherapie voor prostaatkanker

Sommige deskundigen zijn er niet zeker van hoeveel verder we de hormoontherapie voor prostaatkanker nog kunnen verbeteren.

"Ik zeg niet dat we het einde hebben bereikt van wat we kunnen doen met hormonale therapie," vertelt Thrasher aan dokter, "maar er zijn maar zoveel manieren om de hormonale effecten uit te schakelen. De kanker zal uiteindelijk toch ontsnappen."

Brooks stelt dat, over het algemeen, prostaatkanker slechts matig wordt beïnvloed door hormonen. "Brooks: "Je kunt de hormoonspiegels maar in beperkte mate manipuleren. "We moeten betere manieren vinden om de basis van de kankercellen te bestrijden."

Thrasher en Brooks hebben meer hoop dat de volgende doorbraken zullen komen met andere benaderingen, zoals chemotherapie of vaccins.

Maar Holden blijft optimistisch over de toekomst van hormoontherapie voor prostaatkanker.

"Kankercellen zoeken uiteindelijk uit hoe ze kunnen overleven, hoe ze een specifieke hormoontherapie kunnen overwinnen," zegt hij. "Maar als we genoeg soorten medicijnen hebben en de hormoontherapie kunnen blijven veranderen, kunnen we de kankercellen misschien in een staat van verwarring houden. We kunnen de therapieën veranderen voordat ze de kans hebben zich aan te passen."

"Het is als een eindeloos schaakspel," zegt hij. "Je zult misschien nooit winnen, maar je kunt het spel misschien wel oneindig verlengen. Ik denk dat hormoontherapie nog steeds veelbelovend is. We moeten alleen betere anti-androgenen ontwikkelen, en meer varianten ervan."

Hoewel deskundigen debatteren over de beste manier om hormoontherapie voor prostaatkanker te gebruiken, zijn ze het wel eens over de vooruitgang die we hebben geboekt bij de behandeling van deze ziekte. Verbeterde opsporing en behandeling - zoals hormoontherapie - hebben het beeld echt veranderd.

"Prostaatkanker is echt een andere ziekte dan 15 jaar geleden," zegt Thrasher. "Mannen met terugkerende prostaatkanker leven veel langer dan vroeger."

Verschenen mei 2005.