Door Colette Bouchez Van de dokter Archief
Niemand vindt het leuk om naar het jaarlijkse lichamelijk onderzoek te gaan. Voor velen neemt de angst toe wanneer er ook een screening op kanker plaatsvindt.
Voor mannen kan die angst nog een graadje erger worden wanneer het onderzoek ook een PSA omvat -- de screening op prostaatkanker. Ooit werd gedacht dat de PSA een revolutie betekende in de diagnose van deze ziekte, maar vandaag de dag staat de PSA in het middelpunt van de discussie en wordt deze vaak verweten te leiden tot onnodige behandeling en onnodige angst te veroorzaken.
"Het is een controversiële arena -- de PSA is een marker van prostaatgrootte en -omvang, maar het komt ook tot uiting in goedaardige prostaatziekten en kanker -- dus in die context is het geen specifieke marker," zegt prostaatkankeronderzoeker Arul Chinnaiyan, MD, PhD, de S.P. Hicks Collegiate Professor of Pathology aan de University of Michigan Medical School.
Als gevolg hiervan, zegt hij, kan een PSA-score een man niet alleen onnodig angst aanjagen, maar ook leiden tot overbehandeling -- inclusief onnodige biopsie en zelfs chirurgie.
"[De PSA] is verantwoordelijk voor honderden, zo niet duizenden ongerechtvaardigde biopsies per jaar, en uiteindelijk overbehandeling van incidentele [kankers]," zegt Chinnaiyan.
Bovendien heeft een recente studie van de Yale School of Medicine en het VA Connecticut Healthcare System geen bewijs gevonden dat een PSA-screening de overlevingskansen van mannen met gediagnosticeerde prostaatkanker kan verbeteren -- waardoor velen zich afvragen of de test überhaupt wel nodig is.
Tegelijkertijd herinneren prostaatspecialisten zoals Herbert Lepor, MD, van de NYU ons eraan dat het niet doen van deze test kan betekenen dat je een vroege prostaatkanker mist, en uiteindelijk je leven verliest.
"Mensen vergeten dat je aan deze ziekte kunt sterven. Prostaatkanker kan je doden en op dit moment is de PSA een belangrijke manier om te bepalen wat je risico is om te sterven aan prostaatkanker, en hopelijk kun je stappen nemen om dat risico te verminderen," zegt Lepor, voorzitter van de urologie en professor aan de NYU School of Medicine in New York.
Uit nieuwe statistieken van de American Cancer Society (ACS) blijkt inderdaad dat het sterftecijfer door alle vormen van kanker is gedaald, wat erop wijst dat betere screening een van de redenen is, vooral in het geval van prostaatkanker.
En hoewel Lepor erkent dat de PSA soms tot een onnodige biopsie leidt - en zelfs tot een onnodige operatie - is het volgens hem nog steeds geen screening die een man routinematig zou moeten negeren.
"Lepor: "Waar je uiteindelijk op uitkomt is het risico van overbehandeling versus het risico van overlijden aan prostaatkanker, en ik denk dat de meeste mannen liever niet sterven.
Inzicht in prostaatkanker en het PSA-onderzoek
De prostaatklier is een klein orgaan ter grootte van een walnoot dat zich in het bekken van de man bevindt, vlak achter het schaambeen. De blaas ligt er net boven, het rectum er net onder. De urinebuis, de buis die de urine uit het lichaam transporteert, loopt door de prostaat en aan weerszijden bevindt zich een netwerk van zenuwen die de seksuele functie helpen regelen.
De rol van de prostaat is het produceren van een stof die zich met sperma mengt om sperma te vormen. Prostaatcellen scheiden ook een aantal eiwitten af, waaronder prostaat-specifiek antigeen, of PSA.
"Het is belangrijk op te merken dat zowel normale prostaatcellen als kwaadaardige prostaatcellen PSA produceren," zegt Chinnaiyan.
Dus hoe staat de PSA in verband met prostaatkanker?
Volgens deskundigen lekt er altijd een kleine hoeveelheid PSA in de bloedbaan. Hoeveel er in het bloed wordt aangetroffen, wordt vervolgens gebruikt om het risico op prostaatkanker te bepalen.
Hoewel het een eenvoudig verband lijkt, is het dat niet. De reden: Volgens uroloog Simon Hall, MD, zijn er mannen met een zeer agressieve prostaatkanker van wie het PSA-niveau normaal is. Evenzo zijn er mannen bij wie de PSA-spiegel sterk stijgt maar die kankervrij zijn. En op dit moment weet niemand zeker waarom.
Toch, zegt hij tegen de dokter, "is het belangrijk voor mannen om te begrijpen dat de PSA geen diagnose van kanker stelt; het helpt om een risicoprofiel te maken. Het vertelt je alleen of je risico verhoogd is," zegt Hall, voorzitter van de afdeling urologie aan de Mount Sinai School of Medicine in New York City. En, zegt hij, als het goed wordt geïnterpreteerd, is dat precies wat het kan doen.
Om die risico's beter te kunnen bepalen, voeren artsen vaak een tweede onderzoek uit, het zogeheten digitaal rectaal onderzoek (DRE). Bij dit onderzoek onderzoekt de arts de prostaat met de hand via het rectum, waarbij hij controleert op vorm, symmetrie, hardheid en grootte.
De prostaatkanker biopsie: uw ultieme diagnostische
Afhankelijk van de bevindingen van zowel de DRE- als de PSA-screening, is de laatste diagnostische stap vaak een biopsie of het nemen van een monster van de cellen in de prostaat. Bij deze procedure, aldus Lepor, worden 12 tot 14 kernen [celmonsters] verwijderd en getest op de aanwezigheid van kankercellen en hun type, grootte en agressiviteit (hoe snel ze groeien).
De methode om deze meting te noteren wordt de Gleason-score genoemd, en deze varieert van 2 (bekend als een incidentele kanker en waarschijnlijk langzaam groeiend) tot 10 (wat wijst op een zeer agressieve kanker met een onmiddellijke bedreiging voor de gezondheid).
Maar hoe effectief de biopsie ook kan zijn bij het bepalen van zowel risico's als behandelingskeuzes, Lepor wijst erop dat de resultaten niet altijd eenduidig zijn.
"Het is heel goed mogelijk dat bij de biopsie cellen worden gevonden die slechts wijzen op een matige of zelfs incidentele vorm van kanker, terwijl er vlak naast de biopsie agressievere cellen kunnen zitten," zegt hij.
Als dan wordt besloten de prostaat te verwijderen en er worden geen agressievere cellen gevonden, dan kan de operatie onnodig zijn geweest. Maar tegelijkertijd, zegt hij, kan het niet uitvoeren van de operatie - en het missen van de agressieve cellen - de dood betekenen.
Maar in plaats van de PSA de schuld te geven van de onnodige ingrepen, zeggen zowel Hall als Lepor dat de PSA kan helpen bij het nemen van de juiste beslissing over de behandeling.
"Hoewel de PSA op zichzelf geen kankerdiagnose oplevert, vormt het samen met andere informatie een risicoprofiel, en dat risicoprofiel kan heel belangrijk zijn bij het bepalen van de behandeling van een individuele man," zegt Hall.
To Screen or Not
Ondanks de controverse zijn de meeste artsen het erover eens dat PSA een belangrijk en noodzakelijk diagnostisch instrument blijft.
In aanvulling op het ACS rapport voegt Hall toe dat "er geen twijfel over bestaat dat sinds het PSA tijdperk de twee dingen die veranderd zijn zijn dat er minder mannen gediagnosticeerd worden met uitgezaaide kanker, en we hebben een daling gezien in het sterftecijfer door prostaatkanker in het algemeen, allemaal omdat we de kankers eerder opsporen".
De vraag blijft echter wie het meest, hoe vaak en wanneer moet worden getest. Tegenwoordig zijn de meeste artsen het erover eens dat dit een beslissing is die per patiënt moet worden genomen, met slechts de meest flexibele richtlijnen om te volgen.
Eén factor die echter voor alle mannen van belang is, is hun leeftijd. Maar als je denkt dat hoe ouder je bent, hoe meer je deze test nodig hebt, dan heb je het mis.
"Hoe langer je levensverwachting, hoe belangrijker het is om prostaatkanker in een vroeg stadium te vinden -- dus hoe belangrijker de PSA wordt," zegt Lepor.
Deskundigen zeggen dat het ook belangrijk is om rekening te houden met de algemene gezondheid van een man. Lepor zegt dat de levensverwachting ten minste 10 jaar moet zijn, wil een PSA-screening zinvol zijn.
Hall is het daarmee eens: "De gemiddelde levensverwachting ligt ergens tussen 78 en 80 jaar en de meeste prostaatkankerpatiënten leven nog lang, zelfs zonder behandeling. Dus zelfs als je de kanker op die leeftijd zou vinden, is het niet waarschijnlijk dat je een agressieve behandeling zou uitvoeren, dus testen is minder noodzakelijk bij mannen boven de 70 of 75," zegt hij.
Op dit moment bevelen de richtlijnen van de American Cancer Society (ACS) aan dat artsen de PSA-bloedtest en de DRE jaarlijks aanbieden aan mannen van 50 jaar met een levensverwachting van ten minste 10 jaar. Zorgverleners moeten met hen de risico's, voordelen en beperkingen van het testen bespreken. Mannen met een hoog risico -- inclusief zwarten en alle mannen met een naaste verwant die voor de leeftijd van 65 jaar prostaatkanker heeft gehad (vader, broer of zoon) -- zouden vanaf de leeftijd van 45 jaar moeten beginnen met testen.
Mannen met een zeer hoog risico -- met meerdere naaste familieleden die op jonge leeftijd prostaatkanker hebben gehad -- wordt aangeraden op 40-jarige leeftijd te beginnen met testen.
Tegelijkertijd is het belangrijk op te merken dat ACS waarschuwt dat geen enkele belangrijke wetenschappelijke of medische groepering op dit moment routinetesten voor prostaatkanker aanbeveelt. In plaats daarvan stellen zij een analyse per geval voor, gebaseerd op de individuele voorgeschiedenis van elke man.
Zegt Lepor: "Het komt erop neer dat er geen vaste regels zijn - iedere man moet met zijn arts bespreken wanneer hij met screening moet beginnen en hoe vaak, en in het geval dat kanker wordt vermoed of geconstateerd, moeten ze openlijk de opties van biopsie en uiteindelijk behandeling bespreken," aldus Lepor.
De toekomst van prostaatscreening
Twee ontwikkelingen die op een dag de PSA overbodig kunnen maken.
Bij de eerste stap keken Chinnaiyan en zijn team naar het lichaamseigen immuunsysteem voor aanwijzingen over de gezondheid van de prostaat.
"We kijken naar de antilichamen of biomarkers die het immuunsysteem produceert tegen eiwitten of eiwitproducten die door de kankercellen worden gemaakt. We maken gebruik van de activiteit van het lichaamseigen immuunsysteem," zegt Chinnaiyan.
In studies die in 2005 in The New England Journal of Medicine zijn gepubliceerd, hebben artsen bloedmonsters onderzocht van 331 prostaatkankerpatiënten die voor de operatie waren geopereerd, en van 159 mannen zonder voorgeschiedenis van kanker.
Het resultaat was de identificatie van een groep van 22 biomarkers in het bloed van kankerpatiënten die hielpen kanker met grote nauwkeurigheid te identificeren.
Hall zegt dat de studie een duidelijke waarde had. "In een gecontroleerde omgeving was het beter dan PSA of DRE om uit te zoeken wie kanker had en wie niet," zegt hij.
Omdat de test zelf nog gecompliceerd is voor het gemiddelde laboratorium, is de verwachte termijn voor grootschalig klinisch gebruik ongeveer vijf jaar, aldus Chinnaiyan.
Chinnaiyan's lab werkt samen met onderzoekers van Harvard's Brigham and Women's Hospital in Boston. In dit geval kijken de wetenschappers naar de manier waarop kanker genen herschikt en bepaalde specifieke paren doet samensmelten.
In een onderzoek dat in het tijdschrift Science werd gepubliceerd, bleek deze moleculaire signatuur aanwezig te zijn in het merendeel van de prostaatkankerweefselmonsters.
Chinnaiyan schat dat deze test - die vergelijkbaar is met de genetische tests die nu in gebruik zijn voor borstkanker - binnen minder dan twee jaar beschikbaar kan zijn.
Chinnaiyan zegt: "Het doel hier is om onnodige biopsieën te elimineren -- en deze nieuwe tests kunnen ons helpen om dat te doen."
