You've Got Prostate Cancer'.

Een Amerikaanse man heeft een kans van 1 op 5 in zijn leven om die 4 woorden te horen. Wat hij ermee zal doen is een beslissing die de rest van zijn leven zal beïnvloeden.

Medisch beoordeeld door Cynthia Dennison Haines, MD Door Daniel J. DeNoon Van de dokter Archief

De meeste mannen die te horen krijgen dat ze prostaatkanker hebben, krijgen te horen dat ze een relatief vroeg stadium van de ziekte hebben. Dit artikel is voor hen. Niet omdat ziekte in een later stadium onbehandelbaar is, maar omdat mannen met prostaatkanker in een vroeg stadium moeten kiezen uit een groot aantal verschillende behandelingsmogelijkheden.

Het hebben van opties is een goede zaak, maar moeten kiezen is moeilijk. Elke keuze heeft zijn voordelen -- en zijn nadelen. En als de meeste van deze keuzes eenmaal zijn gemaakt, is er geen weg meer terug. Zelfs als er nog andere opties overblijven, zullen die beïnvloed worden door de oorspronkelijke beslissing.

"Van de mannen bij wie tegenwoordig prostaatkanker wordt vastgesteld, heeft 90% een gelokaliseerde kanker," zegt Peter Scardino, MD, voorzitter van de afdeling urologie van het New Yorkse Memorial Sloan Kettering Cancer Center. "Het dilemma waar zij voor staan is: 'Wat moet ik hieraan doen? Moet ik het überhaupt behandelen, of maakt het woord kanker me bang om potentieel gevaarlijke behandelingen te ondergaan? Het is een kwellende beslissing."

De Opties

"Je moet je bewust zijn van de risico's -- en je moet beslissingen nemen," zegt Thomas Keane, MD, universitair hoofddocent urologie aan de Emory University School of Medicine, in Atlanta. "De enige manier waarop je dat kunt doen is door in de eerste plaats de kennis te vergaren. Als je het soort patiënt bent dat daar niet goed mee omgaat, moet je gaan zitten en veel tijd met je arts doorbrengen."

Om een keuze te kunnen maken uit de behandelingsopties, moet een man weten hoe agressief de kanker lijkt te zijn en of de tumor gelokaliseerd is of dat hij is uitgezaaid naar de lymfeklieren of andere delen van het lichaam.

Een man met gelokaliseerde prostaatkanker heeft vier belangrijke behandelingsopties:

Waakzaam afwachten

Prostaatkanker heeft meestal een lange tijd nodig om van een gelokaliseerde kanker uit te groeien tot een pijnlijke, uitgezaaide ziekte. Voor een man van achter in de zeventig of tachtig met een niet-agressieve tumor kan het een goed idee zijn om helemaal niets te doen, behalve in de gaten houden hoe de ziekte zich ontwikkelt, en de symptomen aan te pakken als en wanneer die zich voordoen. Dit wordt "waakzaam afwachten" genoemd. Het idee is te wachten tot de kanker ernstig genoeg is om de risico's van een behandeling te rechtvaardigen.

Behandeling van prostaatkanker verlaagt de kans dat u aan de ziekte overlijdt. Veel mannen die niet worden behandeld, zullen echter niet aan prostaatkanker sterven: "Ruwweg twee van de drie mannen die met een operatie worden behandeld, overleven zonder een detecteerbaar PSA [prostaat-specifiek antigeen], en je ziet vergelijkbare resultaten bij mannen die andere vormen van behandeling krijgen. We weten alleen niet wat het relatieve voordeel is van wel of niet behandeld worden." zegt Scardino.

Het goede van waakzaam afwachten is dat het de bijwerkingen van een behandeling voor kanker in een vroeg stadium vermijdt. Het kan een patiënt ook tijd geven om zijn behandelingsopties zorgvuldiger te overwegen.

Het nadeel van waakzaam afwachten is dat het angstwekkend kan zijn om met onbehandelde kanker te leven. En er is geen enkele manier om er zeker van te zijn dat de kanker niet ongeneeslijk zal worden.

Radicale Prostatectomie

Radicale prostatectomie: grote, enge woorden die chirurgie betekenen.

Het idee is om de kanker te genezen door de prostaatklier te verwijderen en snel van de tumor af te komen. De beste kandidaten voor een operatie zijn patiënten bij wie de kans groot is dat de kanker niet buiten de wanden van de prostaatklier is uitgezaaid. Dit is geen exacte wetenschap: Ongeveer 30% van deze patiënten zal niet genezen omdat de kanker groter is uitgezaaid dan verwacht.

Het voordeel van opereren is dat het de snelste en meest volledige kans op genezing biedt. Het nadeel is dat de operatie ernstige risico's met zich meebrengt, waaronder reacties op de anesthesie, bloedverlies, infecties, rectaal letsel, het niet kunnen ophouden van de urine, moeilijkheden met urineren en - voor sommige patiënten het meest verontrustend - impotentie.

Nieuwe technieken - zenuwsparende chirurgie en zenuwtransplantaties - kunnen vaak blijvend erectieverlies, urine-incontinentie en andere bijwerkingen voorkomen. Maar zelfs wanneer een zenuwsparende operatie een succes is, duren de incontinentie en impotentie meestal nog maanden na de operatie. Omdat prostaattumoren de nare neiging hebben om te groeien in de buurt van de zenuwbundel die erecties en urineren regelt, is het vaak onmogelijk om deze zenuwen te sparen of te herstellen.

Uitwendige bestraling

Verbeteringen in de bestralingstherapie - waarbij gebruik wordt gemaakt van driedimensionale beeldvorming om de kanker nauwkeuriger aan te pakken - leveren resultaten op die over het algemeen als even indrukwekkend worden beschouwd als die welke door chirurgie worden bereikt. De bijwerkingen kunnen echter net zo verwoestend zijn, zij het niet zo onmiddellijk. Bestralingstherapie vereist korte dagelijkse behandelingen die tot zeven weken kunnen duren.

Het voordeel van bestralingstherapie is dat de risico's van een operatie worden vermeden. Sommige studies suggereren dat er minder kans is op impotentie en incontinentie.

Het nadeel is dat bestraling een zwelling van de blaaswand kan veroorzaken, wat kan leiden tot vaak en pijnlijk urineren. Het kan ook stralingsproctitis veroorzaken, wat leidt tot meer pijn, frequentie en aandrang bij de stoelgang. De behandeling kan ook extreme vermoeidheid veroorzaken. En hoewel veel patiënten voor bestraling kiezen om het risico van impotentie na de operatie te vermijden, is er geen garantie dat de seksuele functie behouden zal blijven. Hetzelfde geldt voor urine-incontinentie. En als een patiënt eenmaal voor radiotherapie heeft gekozen, is een operatie niet langer een optie.

Radioactieve Zaad implantaten

Een andere manier om radiotherapie te ondergaan is het implanteren van kleine radioactieve zaadjes in en rond de prostaattumor. Deze techniek, die bekend staat als brachytherapie, kan worden gebruikt in combinatie met externe bestraling en hormonale therapie.

Het voordeel van brachytherapie is dat er geen operatie nodig is: de zaadjes worden geplaatst met behulp van een naald die wordt geleid door een echografie of MRI. De zaadjes geven alleen in het weefsel waar ze zijn geplaatst een hoge stralingsdosis af; het is de bedoeling dat ze gezond weefsel in de blaas en het rectum sparen. Na korte tijd worden ze inactief. Brachytherapie wordt geacht een veel kleiner risico van impotentie met zich mee te brengen dan chirurgie, maar uit recentere gegevens blijkt dat het aantal erectiestoornissen hoger is dan eerder werd gedacht.

De keerzijde van de medaille is dat brachytherapie impotentie, pijn of ongemak bij het urineren, veelvuldig urineren gedurende de nacht en urine-incontinentie kan veroorzaken. Het kan ook leiden tot moeilijkheden bij het plassen. De zaadjes kunnen zich ook verplaatsen en in de urinebuis terechtkomen, waar ze tijdens de geslachtsgemeenschap aan een seksuele partner kunnen worden doorgegeven. Implantaten kunnen niet worden herhaald, en de implantaten maken een operatie veel moeilijker als verdere behandeling nodig is.

Hormonale therapie

Prostaatkanker heeft graag testosteron in de buurt om hen te helpen groeien. Het wegnemen van deze voorraad testosteron vertraagt de tumorgroei aanzienlijk. Er zijn twee manieren om dit te doen: door operatieve verwijdering van de testikels (orchiectomie), of door het gebruik van krachtige geneesmiddelen die de productie of de effecten van mannelijke hormonen blokkeren (chemische castratie).

Het goede van hormonale therapie is dat het de resultaten van andere behandelingen aanzienlijk kan verbeteren, vooral in de latere stadia van de ziekte. Wanneer het alleen wordt gebruikt, kan het een kanker vele jaren onder controle houden, hoewel het niet geneest.

Het nadeel is dat de seksuele functie en het seksuele verlangen verloren kunnen gaan. Terwijl orchiectomie het nadeel heeft dat het permanent is, heeft chemische castratie het nadeel dat het duur is. In beide gevallen kan er sprake zijn van opvliegers en een reeks andere bijwerkingen.

Cryotherapie doodt prostaattumoren door ze te bevriezen. Het kan ook de plasbuis bevriezen, de buis die urine en sperma vervoert. Nieuwe technieken om de plasbuis te verwarmen hebben echter geleid tot nieuwe belangstelling voor deze techniek. Ondanks deze vooruitgang beschouwen de meeste artsen cryotherapie nog steeds als experimenteel.

Het voordeel van cryotherapie is dat het minimaal invasief is en slechts een eendaags verblijf in het ziekenhuis vereist. Er zijn bijna geen bloedingen en het risico op urine-incontinentie is zeer laag. Patiënten die met deze techniek worden behandeld, kunnen ook in de toekomst nog voor andere behandelingsmogelijkheden kiezen.

Het nadeel is dat niemand de doeltreffendheid van deze behandeling op lange termijn kent. Ongeveer tweederde van de mannen die met deze techniek worden behandeld, wordt impotent. Patiënten die voor deze optie kiezen, moeten een arts zoeken die veel ervaring heeft met deze techniek.

Wat moet ik nu doen?

De behandeling van prostaatkanker heeft twee doelen, zegt Mark S. Litwin, MD, MPH, een uroloog aan het UCLA Jonsson Cancer Center. Deze doelen zijn overleven en het behouden - of zelfs verbeteren - van de kwaliteit van iemands leven.

"Sterven aan prostaatkanker duurt lang in vergelijking met andere vormen van kanker -- dus de effecten van de behandeling blijven bij een man voor een zeer, zeer lange tijd. Dit is de menselijke prijs van prostaatkanker," zegt Litwin. "Gezondheid is niet alleen afwezigheid van ziekte, maar een toestand van volledig fysiek, emotioneel en sociaal welzijn. Voor mij betekent dat dat we moeten gaan over de taak van [het overwegen van] deze verschillende componenten."

Meer dan bij welke andere ziekte dan ook, hangt de keuze van de behandeling van prostaatkanker in een vroeg stadium af van de persoon die de keuze maakt. Het is niet een keuze die uw arts voor u kan maken. Er zijn dus vragen die elke patiënt zichzelf moet stellen: Welke behandeling heeft de beste kans van slagen? Van welke bijwerkingen van de behandeling zou ik het meeste last hebben? Van welke zou ik het minste last hebben?

"Sommige patiënten willen sterk betrokken zijn bij deze beslissing, en anderen willen dat hun arts de beslissingen voor hen neemt," zegt Michael W. Kattan, PhD. "Maar ik denk dat het bij prostaatkanker niet erg goed werkt voor de patiënt om te proberen niet betrokken te zijn bij die beslissing, omdat het gewoon geen zwart-wit zaak is."

Eén manier om te beginnen met nadenken over het probleem is een bezoek te brengen aan de website van de American Cancer Society, www.cancer.org. De site heeft een nuttig stap-voor-stap hulpmiddel om de verschillende behandelingsopties en de verschillende mogelijke bijwerkingen te overwegen. Er zijn ook links naar steungroepen.

Een ander hulpmiddel is een versie van een zogeheten nomogram, ontwikkeld door Kattan's team van het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Met dit computerprogramma kan uw arts een grote hoeveelheid informatie invoeren -- niet alleen over uw tumor, maar ook over de dingen die u wel en niet wilt in een behandeling. Zodra deze gedetailleerde informatie is ingevoerd, geeft het programma een schatting - gebaseerd op echte patiëntengegevens - van hoe waarschijnlijk het is dat een bepaalde behandeling bepaalde bijwerkingen zal hebben. Het programma is gratis voor artsen en kan worden gevonden op www.nomograms.org.

"Ik denk dat een patiënt met het nomogram onze beste voorspelling krijgt van zijn uitkomst met verschillende behandelingsopties," zegt Kattan. "Hij weet nu beter hoe een behandeling in zijn specifieke geval zal uitpakken, en het maakt het gemakkelijker om de voor- en nadelen van een behandeling af te wegen als je een betere inschatting hebt van de waarschijnlijkheid van de uitkomsten."

"Wij adviseren patiënten om een second opinion te vragen bij iemand van een andere discipline," zegt Scardino. "Als je met een uroloog hebt gesproken, praat dan eens met een radioloog of een oncoloog. Patiënten voelen zich hierover wel eens in een dilemma geplaatst. Maar net zoals er niet ergens één juiste beslissing voor je is, als je die maar kon vinden, is geen enkele beslissing altijd verkeerd. Een chirurg kan bijvoorbeeld de voordelen van een operatie overschatten en de voordelen van radiotherapie onderschatten -- maar beide behandelingen kunnen werken."

Wat een dokter tegen zijn patiënten zegt

De prostaat biopsie is gedaan, en vandaag gaat je dokter je de resultaten vertellen. Hij kan u vertellen dat er niets is om u zorgen over te maken. Of hij kan je vertellen dat je prostaatkanker hebt.

Hier is hoe een dokter -- UCLA's Mark Litwin -- omgaat met dit levensveranderende interview, zoals verteld aan de dokter.

"Het eerste wat ik doe is, als ik een prostaatbiopsie doe, plan ik altijd een nieuwe afspraak een week later. Ik zeg altijd dat ze met hun echtgenoot of een familielid moeten komen. Als de tumor goedaardig is, wel, dan hebben ze maar een reis verspild. Zo niet, dan vertel ik ze dat de biopsie positief was voor prostaatkanker. Het eindigt als een consult van een uur. Ik vertel de patiënt en zijn familie wat we wel en niet weten over zijn prostaatkanker.

"Het eerste wat we bespreken is wat we weten: de graad van de tumor, zijn PSA-niveau, hoe agressief de tumor is, en of hij binnen het prostaatkapsel lijkt te blijven. Als hij een hoog PSA heeft - meer dan 10 - of een Gleason score van meer dan 6, stuur ik hem door voor een botscan om te zien of de kanker is uitgezaaid.

"Tijdens dat consult van een uur vertel ik hem dat ik alle behandelingsopties wil bespreken -- ook al zijn sommige misschien niet geschikt voor hem. We praten over bestraling, operatie en waakzaam afwachten.

"Dan ga ik verder om te zien of wachten geschikt voor hem is. Als hij een jongere man is, vermeld ik het omdat ik wil dat hij weet dat het beschikbaar is, maar ik denk niet dat dit de juiste keuze is voor een jonge man met een tumor van hogere graad. Als hij een oudere man is met een laaggradige tumor, praten we meer over wachten. Dan praten we over prostatectomie, en over het al dan niet proberen van een zenuwsparende operatie. We praten over het risico van bloedverlies, over het risico van impotentie, incontinentie, en de kansen op genezing. Dan praten we over bestraling in zijn verschillende vormen en over wat we wel en niet weten over deze behandeling.

"Als alles achter de rug is, zeg ik hem dat hij er nog eens goed over moet nadenken. Ik geef hem websites om te bezoeken en boeken om te lezen.

"Natuurlijk, sommige mensen willen gewoon verteld worden wat ze moeten doen. Ik werk er heel hard aan om dit soort patiënten bij het proces te betrekken. Heel vaak vragen patiënten me: 'Wat zou jij doen?' Ik probeer niet direct te antwoorden, omdat ik denk dat het belangrijk is dat een persoon zijn eigen situatie en zijn eigen reactie op risico's evalueert en tot zijn eigen beslissing komt. Ik zeg: "Nou, ik ben 41 jaar oud, mijn kijk op de risico's en voordelen kan heel anders zijn dan de jouwe. Als ze me onder druk zetten, zal ik ze vertellen wat ik zou doen, maar ik doe mijn best om ze tot hun eigen beslissing te laten komen. Het is echt kritiek -- elk van de behandelingen zal voordelen en nadelen met zich meebrengen. In de mate dat de risico's uiteindelijk langdurige problemen zijn, is het mijn ervaring dat patiënten meestal meer tevreden zijn met hun beslissingen - zelfs als ze bijwerkingen hebben - als ze actief zijn geweest in het kiezen van een behandeling in plaats van te worden verteld wat ze moeten doen."

"Ik vraag ze om deze sessie op te nemen als ze dat willen, en probeer hun interesse in verschillende behandelingsopties te peilen. Sommigen zijn meteen heel duidelijk over hun wens voor een operatie of bestraling. Maar als ze er niet zeker van zijn, vertel ik ze hoe ze een consult kunnen krijgen bij een bestralingsoncoloog die hen kan adviseren over brachytherapie of externe bestraling. Ik zeg hen dat ze een afspraak met mij moeten maken nadat ze dit consult hebben gehad en dat we dan een definitieve beslissing zullen nemen.

"Ik denk dat de juiste beslissing veel meer een kwestie van iemands gestel is dan een medische kwestie. Naar mijn medische mening zouden sommige mannen beter af zijn met bestraling, maar zij kunnen niet tegen het idee dat zij een prostaat met kanker in zich hebben en zij dringen aan op een operatie. Anderen haten gewoon het idee om te gaan slapen en onder het mes te gaan. Dit zijn de mannen die bereid zijn op de lange termijn meer risico te tolereren.

"In een klein onderzoek dat ik vorig jaar heb uitgevoerd, was een van de nevenprojecten het houden van focusgroepen met mannen die waren geopereerd en met mannen die waren bestraald. We stelden vast dat degenen die voor een operatie kozen, meer vertrouwen hadden in de arts, terwijl degenen die voor bestraling kozen, meer weloverwogen waren in hun proces. Dit zijn kleine groepen, maar het weerspiegelt een aantal van de beslissingsproblemen die mannen hebben.

"Er is natuurlijk de 10-jaars regel. Als de patiënt volgens uw inschatting nog minstens 10 jaar te leven heeft, moet hij echt nadenken over een operatie, want na 10 jaar kan een mislukte bestraling hem fataal worden. Maar bestralingstherapie is het beste voor de oudere patiënt met een matig-gradige tumor. Het is ook het beste voor de persoon die echt geneigd is tot bestralingstherapie omdat deze persoon echt niet gelukkig zal zijn met een operatie. Als er ook maar iets fout gaat, zal hij niet gelukkig zijn en er spijt van krijgen.

"Uiteindelijk zou niemand dit interview lezen als het antwoord over wat te doen duidelijk was. Patiënten moeten veel moeite doen om de literatuur door te spitten en de beste beslissing te nemen."