Prostaatkanker ontstaat wanneer zich een tumor ontwikkelt in de prostaatklier, die het vloeibare deel van het sperma aanmaakt. Kanker die zich buiten de prostaatklier verspreidt naar de lymfeklieren, botten of andere gebieden, wordt uitgezaaide prostaatkanker genoemd. Momenteel zijn er geen behandelingen die gevorderde prostaatkanker kunnen genezen. Er zijn echter wel manieren om de uitzaaiing en de daarmee samenhangende symptomen te helpen beheersen.
Behandelingen die de uitzaaiing van gevorderde prostaatkanker vertragen en de symptomen verlichten, hebben vaak bijwerkingen. Sommige patiënten, vaak oudere patiënten, besluiten dat het risico van bijwerkingen zwaarder weegt dan de voordelen van de behandeling. Deze patiënten kunnen ervoor kiezen hun gevorderde prostaatkanker niet te behandelen.
Het is belangrijk te onthouden dat onderzoekers altijd op zoek zijn naar nieuwe en betere behandelingen die minder bijwerkingen, een betere beheersing van de ziekte en een langere overlevingskans hebben.
Endocriene therapie en prostaatkanker
Mannelijke hormonen, specifiek testosteron, voeden de groei van prostaatkanker. Door de hoeveelheid en de activiteit van testosteron te verminderen, wordt de groei van gevorderde prostaatkanker afgeremd. Hormoontherapie (endocriene therapie), bekend als androgeenablatie of androgeenonderdrukkingstherapie, is de belangrijkste behandeling voor gevorderde prostaatkanker. Het is de eerstelijnsbehandeling voor uitgezaaide prostaatkanker.
Bij veel patiënten zorgt endocriene therapie voor een tijdelijke verlichting van de symptomen van gevorderde prostaatkanker. Endocriene therapie kan bij de meeste mannen de tumorgrootte en het niveau van prostaat-specifiek antigeen (PSA) verminderen. PSA is een stof die door de prostaatklier wordt geproduceerd en die, wanneer deze in te grote hoeveelheden aanwezig is, wijst op de aanwezigheid van prostaatkanker.
Hormoontherapie is echter niet zonder bijwerkingen. Enkele van de ernstigere bijwerkingen zijn verlies van zin in seks, impotentie, verzwakte botten (osteoporose) en hartproblemen.
Uiteindelijk reageren de meeste patiënten met gevorderde prostaatkanker niet meer op hormoontherapie. Artsen noemen dit castraatresistente prostaatkanker.
Chemotherapie bij prostaatkanker
Patiënten die niet meer reageren op hormoontherapie hebben nog een andere optie.
Het chemotherapiemedicijn docetaxel (Taxotere), met of zonder prednison (een steroïde), is de standaard chemotherapieregeling voor patiënten die niet meer op hormoontherapie reageren. Docetaxel voorkomt dat kankercellen zich delen en groeien. Patiënten krijgen docetaxel, samen met prednison, via een injectie toegediend. De bijwerkingen van docetaxel zijn vergelijkbaar met die van de meeste chemotherapiemedicijnen en omvatten misselijkheid, haaruitval en onderdrukking van het beenmerg (de afname of stopzetting van de vorming van bloedcellen). Patiënten kunnen ook last krijgen van neuropathie (zenuwbeschadiging die tintelingen, gevoelloosheid of pijn in de vingers of tenen veroorzaakt) en vochtretentie.
Docetaxel, wanneer gebruikt met of zonder prednison, was het eerste chemotherapiemiddel waarvan is bewezen dat het patiënten met gevorderde prostaatkanker helpt langer te leven. De gemiddelde overleving werd met ongeveer 2,5 maanden verbeterd in vergelijking met mitoxantrone met of zonder prednison. Docetaxel heeft de beste resultaten wanneer het om de drie weken wordt toegediend in vergelijking met wekelijkse dosering.
Cabazitaxel (Jevtana) is een ander chemotherapeutisch geneesmiddel, dat in combinatie met de steroïde prednison wordt gebruikt om mannen met prostaatkanker te behandelen. Cabazitaxel (Jevtana) wordt gebruikt bij mannen met gevorderde prostaatkanker die is gevorderd tijdens of na de behandeling met docetaxel? (Taxotere).
De veiligheid van cabazitaxel (Jevtana) en de werkzaamheid ervan zijn vastgesteld in één onderzoek bij 755 patiënten. Alle deelnemers aan de studie hadden eerder docetaxel (Taxotere) gekregen. De studie was ontworpen om de algehele overleving (de tijd tot overlijden) te meten bij mannen die cabazitaxel (Jevtana) kregen in combinatie met prednison, in vergelijking met degenen die het chemotherapiemiddel mitoxantrone kregen in combinatie met prednison. De mediane totale overleving voor patiënten die cabazitaxel (Jevtana) kregen was 15,1 maanden vergeleken met 12,7 maanden voor degenen die de mitoxantrone-regime kregen.
Bijwerkingen bij degenen die werden behandeld met cabazitaxel (Jevtana) waren onder andere een significante afname van infectiebestrijdende witte bloedcellen (neutropenie), bloedarmoede, laag niveau van bloedplaatjes in het bloed (trombocytopenie), diarree, vermoeidheid, misselijkheid, braken, constipatie, zwakte, en nierfalen.
Provenge voor gevorderde prostaatkanker
Sipuleucel-T (Provenge) is een "vaccin" voor gevorderde prostaatkanker dat de overlevingsduur helpt te verlengen.
Provenge is geen alledaags vaccin. Het is een immuuntherapie die wordt gemaakt door immuuncellen van een patiënt te oogsten, deze genetisch te manipuleren om prostaatkanker te bestrijden, en ze vervolgens weer bij de patiënt in te brengen.
Het is alleen goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met weinig of geen prostaatkankersymptomen bij wie de kanker zich buiten de prostaatklier heeft uitgezaaid en niet meer op hormoontherapie reageert.
Zodra een kanker voorbij een bepaald punt groeit, heeft het immuunsysteem het moeilijk om het te bestrijden. Een van de redenen is dat kankercellen voor het immuunsysteem veel lijken op normale cellen. Een andere reden is dat tumoren signalen kunnen afgeven die het immuunsysteem manipuleren om ze met rust te laten.
Provenge omzeilt deze problemen. De behandeling verwijdert eerst een hoeveelheid dendritische cellen uit het bloed van een patiënt. Dendritische cellen laten stukjes tumor aan immuuncellen zien, waardoor deze cellen de cellen aanvallen die deze stukjes dragen.
De arts van de patiënt stuurt de cellen naar de fabrikant van Provenge, Dendreon, die ze vervolgens blootstelt aan Provenge. Provenge is een molecule die in genetisch gemanipuleerde insectencellen wordt gemaakt.
Zodra deze cellen aan Provenge zijn blootgesteld, worden ze teruggestuurd naar de arts die ze weer bij de patiënt inbrengt. Dit gebeurt drie keer in een maand. Het eerste infuus bereidt het immuunsysteem voor. De tweede en derde dosis stimuleren een immuunrespons tegen kanker.
De meest voorkomende bijwerking is koude rillingen, die optreden bij meer dan de helft van de mannen die Provenge krijgen. Andere veel voorkomende bijwerkingen zijn vermoeidheid, koorts, rugpijn en misselijkheid. Provenge is opmerkelijk veilig gebleken. Klinische studies suggereren echter dat de behandeling in verband kan worden gebracht met een licht verhoogd risico op beroerte.
Endocriene geneesmiddelen voor prostaatkanker
Geneesmiddelen werken net zo goed als een prostaatkankeroperatie (orchiectomie -- verwijdering van de testikels) om het niveau van hormonen in het lichaam te verlagen. De meeste mannen kiezen voor een behandeling met medicijnen in plaats van een operatie. De drie soorten hormoon-gerelateerde geneesmiddelen die zijn goedgekeurd voor de behandeling van gevorderde prostaatkanker zijn luteïniserend hormoon-releasing hormoon (LHRH) analogen, luteïniserend hormoon-releasing hormoon (LHRH) antagonisten, en anti-androgenen.
Luteïniserend hormoon-afgiftehormoon (LHRH)-analoga
De meeste patiënten die hormonale therapie krijgen, kiezen voor LHRH-analogen. Deze geneesmiddelen werken door de productie van testosteron tot een zeer laag niveau te verlagen door de hypofyse te ontdoen van het hormoon dat nodig is om testosteron te produceren. Voordat deze afname van testosteron optreedt, ervaren patiënten echter een korte en tijdelijke toename van de testosteronproductie en tumorgroei. Dit is te wijten aan een tijdelijke toename van de afgifte van LHRH door de hypofyse met een daaruit voortvloeiende stimulering van de testosteronproductie.
Dit verschijnsel, dat tumor flare wordt genoemd, kan leiden tot meer symptomen van de prostaatkanker die er niet waren voordat de patiënt de therapie kreeg. Sommige artsen schrijven anti-androgenen voor (hieronder beschreven) om de symptomen als gevolg van tumor flare te bestrijden. LHRH-analogen worden toegediend via injectie of kleine implantaten die onder de huid worden geplaatst. De meest gebruikte LHRH analogen in de VS zijn gosereline (Zoladex), histreline (Vantas), leuprolide (Eligard, Lupron), en triptorelin (Trelstar). Ze veroorzaken bijwerkingen vergelijkbaar met die van de chirurgische orchiectomie. Deze geneesmiddelen hebben een risico op het uitlokken van diabetes, hart-en vaatziekten, osteoporose en / of beroerte. Voordat patiënten met een van deze medicijnen beginnen, moeten zij hun arts vertellen of zij een voorgeschiedenis hebben van diabetes, hartziekte, beroerte, hartaanval, hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte of roken van sigaretten.
Luteïniserend hormoon-afgiftehormoon (LHRH) antagonisten
Deze geneesmiddelen zijn goedgekeurd voor gebruik als hormoontherapie bij patiënten met prostaatkanker in een vergevorderd stadium. LHRH-antagonisten verlagen de testosteronspiegel sneller dan LHRH-analogen. Bovendien veroorzaken zij geen tumor flare (tijdelijke stijging van de testosteronspiegel) zoals LHRH-analogen.
Degarelix (Firmagon) is een LHRH-antagonist die wordt gebruikt voor de behandeling van prostaatkanker in een vergevorderd stadium. Het is aangetoond dat het de progressie van de ziekte vermindert, maar verdere studies zijn nodig om de langetermijnresultaten te onderzoeken. Het wordt redelijk goed verdragen met als veel voorkomende bijwerkingen lokale problemen op de injectieplaats en verhoogde leverenzymen.
Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) Receptor Antagonist
Relugolix (Orgpvyx) is de eerste orale gonadotropin-releasing hormoon (GnRH) receptor antagonist die door de FDA is goedgekeurd voor volwassen patiënten met gevorderde prostaatkanker. Een geneesmiddel voor hormoontherapie, het wordt oraal ingenomen eenmaal per dag en werkt door binding aan en blokkering van de GnRH-receptor. Dit stopt de hypofyse van de productie van luteïniserend hormoon en follikelstimulerend hormoon.
De meest voorkomende bijwerkingen waren spierpijn, opvliegers, diarree of constipatie.
Antiandrogenen voor prostaatkanker
Deze prostaatkanker medicijnen werken door het blokkeren van het effect van testosteron in het lichaam. Antiandrogenen worden soms gebruikt als aanvulling op orchiectomie of LHRH-analogen. Dit komt doordat de andere vormen van hormoontherapie ongeveer 90% van het in het lichaam circulerende testosteron verwijderen. Anti-androgenen kunnen helpen om de resterende 10% van het circulerende testosteron te blokkeren. Het gebruik van anti-androgenen samen met een andere vorm van hormoontherapie wordt gecombineerde androgeenblokkade (CAB) genoemd, of totale androgeenablatie. Antiandrogenen kunnen ook worden gebruikt om de symptomen van flare (tijdelijke stijging van testosteron die optreedt bij het gebruik van LHRH agonisten) te bestrijden. Sommige artsen schrijven anti-androgenen alleen voor in plaats van in combinatie met orchiectomie of LHRH-analogen.
Beschikbare anti-androgenen zijn onder andere abiraterone acetaat (Yonsa,?Zytiga), apalutamide (Erleada),?biclutamide (Casodex), darolutamide (Nubeqa),?enzalutamide (Xtandi), flutamide (Eulexin), en nilutamide (Nilandron). Patiënten nemen anti-androgenen in de vorm van pillen in. Diarree is de belangrijkste bijwerking wanneer anti-androgenen worden gebruikt als onderdeel van een combinatietherapie. Minder waarschijnlijke bijwerkingen zijn misselijkheid, leverproblemen, en vermoeidheid. Wanneer anti-androgenen alleen worden gebruikt, kunnen ze leiden tot een vermindering van de geslachtsdrift en impotentie.
Combinatie bestraling en endocriene therapie
Soms krijgen patiënten hormoontherapie in combinatie met externe bestralingstherapie voor de behandeling van prostaatkanker. Bij deze behandeling wordt een hoogenergetisch röntgenapparaat gebruikt om straling op de prostaattumor te richten. Voor patiënten met een gemiddeld of hoog risico op prostaatkanker blijkt uit studies dat deze combinatie doeltreffender is om de ziekte te vertragen dan endocriene therapie of bestralingstherapie alleen.
Bestraling kan ook plaatsvinden in de vorm van een maandelijks intraveneus geneesmiddel genaamd Xofigo. Xofigo is goedgekeurd voor gebruik bij mannen met gevorderde prostaatkanker die alleen naar de botten is uitgezaaid. Kandidaten moeten ook een therapie hebben gehad om het testosteron te verlagen. Het geneesmiddel werkt door zich te binden aan mineralen in de botten om de straling rechtstreeks aan de bottumoren af te geven. Een studie bij 809 mannen toonde aan dat degenen die Xofigo gebruikten gemiddeld 3 maanden langer leefden dan degenen die een placebo gebruikten.
Twee andere vergelijkbare geneesmiddelen zijn strontium-89 (Metastron) en samarium-153 (Quadramet).
Secundaire endocriene therapie
Op een bepaald ogenblik begint het PSA-gehalte te stijgen ondanks de behandeling met hormoontherapie. Dit wijst erop dat hormoontherapie niet langer werkt om het testosterongehalte in het lichaam te verlagen. Wanneer dit gebeurt, kunnen artsen besluiten om de hormoontherapie te wijzigen. Dit wordt secundaire hormoontherapie genoemd. Dit kan op een aantal manieren worden gedaan. Als bij u bijvoorbeeld uw testikels zijn verwijderd, kan uw arts u voorstellen een anti-androgeen te gaan gebruiken. Als u een combinatietherapie heeft gebruikt met een anti-androgeen en LHRH-analogen, kan uw arts het gebruik van het anti-androgeen stoppen. Dit staat bekend als anti-androgeen ontwenning. Een andere optie is om het type hormoonmedicijn te veranderen. Het gebruik van een LHRH-medicijn moet echter worden voortgezet om te voorkomen dat een testosteronrebound de groei van prostaatkankercellen stimuleert.
Ketoconazol, een antischimmelmiddel, remt de bijnier- en testiculaire synthese van testosteron wanneer het in hoge doses wordt gebruikt. De respons in de tweede lijn is 20%-40% met aanzienlijke bijwerkingen. De doses variëren van driemaal daags 200 mg tot driemaal daags 400 mg. Het geneesmiddel moet samen met hydrocortison worden gegeven om bijnierinsufficiëntie te voorkomen.
Zorgstandaarden bij Hormoontherapie
De meeste artsen zijn het erover eens dat hormoontherapie de meest effectieve behandeling is die beschikbaar is voor patiënten met gevorderde prostaatkanker. Er bestaat echter onenigheid over hoe en wanneer hormoontherapie precies moet worden toegepast. Hier zijn enkele kwesties met betrekking tot zorgstandaarden:
Timing van kankerbehandeling
De onenigheid is te wijten aan tegenstrijdige overtuigingen. De ene is dat hormoontherapie pas moet beginnen nadat symptomen van de uitzaaiingen, zoals botpijn, optreden. De tegengestelde overtuiging is dat met hormoontherapie moet worden begonnen voordat de symptomen optreden. Vroegtijdige behandeling van prostaatkanker wordt in verband gebracht met een lagere incidentie van ruggenmergcompressie, obstructieve urineproblemen, en skeletfracturen. De overlevingskansen zijn echter niet verschillend naargelang de behandeling eerder wordt gestart, dan wel wordt uitgesteld.
De enige uitzondering op het bovenstaande is bij lymfeklierpositieve, post-prostatectomiepatiënten, die onmiddellijk na de operatie androgeendeprivatie als adjuvans kregen. In deze situatie resulteerde onmiddellijke therapie in een significante verbetering van de progressievrije overleving, de prostaatkankerspecifieke overleving en de algehele overleving.
Duur van de kankerbehandeling
Het meningsverschil in deze situatie is tussen continue androgeendeprivatie (hormoontherapie) en intermitterende androgeendeprivatie.
Begin 2012 werd ontdekt dat intermitterende androgeendeprivatie qua overleving op lange termijn gelijk is aan continue androgeendeprivatie. Er werd een nieuw behandelingsparadigma gepubliceerd, waarbij androgeendeprivatie gedurende 8-9 maanden werd gegeven en vervolgens werd gestaakt als het PSA normaliseerde. Herbehandeling wordt alleen aanbevolen wanneer het PSA-niveau hoger wordt dan 10, met controle om de twee maanden.
Combinatie- vs. enkelvoudige therapie
Er is ook onenigheid over de vraag of het gebruik van een combinatie van hormoontherapieën of slechts één enkel anti-androgeen geneesmiddel het beste werkt om prostaatkanker te behandelen. De studies geven geen uitsluitsel. Patiënten die een combinatietherapie krijgen, hebben echter meer kans op behandelingsgerelateerde bijwerkingen dan patiënten die een enkele vorm van hormoontherapie krijgen.
Chirurgie bij prostaatkanker
In sommige gevallen van gevorderde of terugkerende prostaatkanker kunnen chirurgen de gehele prostaatklier verwijderen in een operatie die bekend staat als "salvage" prostatectomie. De zenuwsparende vorm van prostatectomie wordt meestal niet uitgevoerd. Vaak verwijderen chirurgen tegelijkertijd de lymfeklieren in het bekken.
Cyrochirurgie (ook cryotherapie genoemd) kan worden toegepast bij terugkerende prostaatkanker als de kanker niet verder dan de prostaat is uitgezaaid. Cryochirurgie is het gebruik van extreme koude om kankercellen te vernietigen.
Om het testosteronniveau in het lichaam te verlagen, kunnen artsen soms adviseren de testikels te verwijderen, een operatie die orchiectomie wordt genoemd. Na deze operatie kiezen sommige mannen ervoor om protheses (kunstmatige lichaamsdelen) te krijgen die op de vorm van testikels lijken.
Artsen kunnen ook een deel van de prostaat verwijderen met een van de twee volgende ingrepen: een transurethrale resectie van de prostaat (TURP) of een transurethrale incisie van de prostaat (TUIP). Hierdoor wordt de door de prostaattumor veroorzaakte verstopping opgeheven, zodat de urine normaal kan stromen. Dit is een palliatieve maatregel, wat betekent dat hij wordt uitgevoerd om het comfort van de patiënt te verhogen, niet om de prostaatkanker zelf te behandelen.
Opkomende therapieën voor prostaatkanker
Onderzoekers zijn op zoek naar verschillende nieuwe manieren om gevorderde prostaatkanker te behandelen. Vaccins die het immuunsysteem van het lichaam veranderen en genetisch gemodificeerde virussen gebruiken, zijn het meest veelbelovend. Eén vaccinatietechniek werkt door bloedcellen van het immuunsysteem van de patiënt te manipuleren en ervoor te zorgen dat ze de prostaatkanker aanvallen.
Er wordt bloed van de patiënt afgenomen. Uit het bloedmonster worden cellen die deel uitmaken van het immuunsysteem (dendritische cellen genaamd) blootgesteld aan cellen die de prostaatkanker vormen. Vervolgens worden de bloedcellen teruggeplaatst in het lichaam, in de hoop dat zij andere cellen van het immuunsysteem ertoe zullen aanzetten de prostaatkanker aan te vallen. Bij een meer traditioneel type vaccin wordt de patiënt geïnjecteerd met een virus dat PSA bevat. Wanneer het lichaam aan het virus wordt blootgesteld, wordt het gesensibiliseerd voor cellen in het lichaam die PSA bevatten en valt het immuunsysteem deze aan.
Immuuntherapie of genetische therapie hebben het potentieel om meer gerichte, minder invasieve behandelingen voor gevorderde prostaatkanker te leveren. Dit zou resulteren in minder bijwerkingen en een betere beheersing van de prostaatkanker.
