Zelfs grote operaties zijn gemeengoed geworden. Kent u de risico's?
Onder het mes gaan
Het verborgen risico van chirurgie.
Van de dokter Archief
4 augustus 2000 -- Slechte tieten zaten in de familie van Joseph Calbreath, dus op 73-jarige leeftijd koos de gepensioneerde luchtmachtpiloot en hydraulica-specialist voor een stresstest. De ene test leidde tot de andere. Zijn artsen vertelden hem dat hij inderdaad een probleem had: een verstopping in de kransslagaders die bloed naar zijn linker hartkamer, de hoofdpomp van zijn hart, leiden. Ze vertelden hem wat hij nodig had om het te verhelpen: een hart-bypass operatie.
Maar er is één ding dat ze hem niet vertelden: Hoewel zijn hart, als alles volgens plan verliep, beter zou werken na de operatie, zouden zijn hersenen misschien nooit meer zo goed werken.
"Hij was nooit meer dezelfde na die bypass," zegt zijn vrouw, Marian, uit Novato, Calif. "Dagen erna wist hij niet eens waar hij was. Toen we eenmaal thuis waren, merkte ik steeds vreemde dingen op." Haar man deed obsessief deuren op slot en weer op slot. Hij vergat hoe hij de besturing van de camper moest bedienen. Een paar maanden na zijn operatie reed hij over de bergen van de Sierra Nevada en schakelde plotseling terug naar zijn achteruit, waardoor ze allebei in gevaar kwamen.
Chirurgische ingrepen zoals hartbypasses en heupprotheses waren vroeger zeldzaam bij ouderen, maar tegenwoordig zijn ze zo gewoon dat 65-plussers meer dan een derde van de patiënten in de VS uitmaken die onder het scalpel gaan. Een groeiend aantal onderzoeken wijst uit dat hoe ouder de patiënt en hoe ernstiger de operatie, hoe groter het risico dat de persoon de operatiekamer verlaat met verminderde concentratie, geheugen en andere mentale vaardigheden. Hoewel velen geen andere keuze hebben dan een operatie om hun leven te redden, is het risico op geestelijke stoornissen groot genoeg dat onderzoekers zeggen dat dit altijd met patiënten en hun familie moet worden besproken. Helaas zijn artsen zich maar al te vaak niet bewust van het risico of vinden ze het te onbelangrijk om te vermelden.
"Nu we oudere en ziekere patiënten opereren, moeten we aandacht besteden aan de schade die een operatie kan toebrengen aan hun kwaliteit van leven," zegt Mark Newman, hoofd cardiothoracale anesthesiologie aan de Duke University en een van de belangrijkste onderzoekers op dit gebied. "Bijna niets is verwoestender dan het verlies van geestelijke vermogens."
Ouderen kunnen hun scherpte verliezen.
Studies tonen nu aan dat 10% tot 30% van de oudere patiënten cognitieve achteruitgang vertonen na een grote operatie, hoewel de ernst sterk varieert. Zo ontdekte een cardioloog na zijn eigen hart-bypassoperatie dat hij niet meer in staat was om schaakspelletjes te spelen tegen een computer: Hij had het vermogen verloren om drie of vier zetten vooruit te denken. In zeldzame gevallen, zoals bij Calbreath, komt de patiënt zo verward uit de operatie dat hij geen normaal leven meer kan leiden.
Sommige schade is blijvend.
Hoewel de schade vaak in een paar weken of maanden geneest, kan het ook veel langer blijven hangen. Met behulp van een reeks van 10 testen, beoordeelden Newman en zijn collega's van Duke de mentale prestaties van patiënten vóór een coronaire bypassoperatie en op verschillende tijdstippen erna. Tot hun verbazing ontdekten zij dat van 313 patiënten bijna een derde na vijf jaar nog steeds cognitieve tekorten vertoonde.
Uit een ander onderzoek bij oudere bypasspatiënten bleek dat meer dan de helft van hen bij ontslag uit het ziekenhuis wat verminderde geestelijke vermogens had. Dat cijfer daalde tot 24% na zes maanden, maar vervolgonderzoek wijst uit dat de achteruitgang nog jaren daarna aanhield.
Coronaire bypassoperaties -- die nu jaarlijks op ongeveer 650.000 patiënten in de V.S. worden uitgevoerd -- lijken het grootste potentiële gevaar voor de hersenen op te leveren. Maar andere operaties houden ook risico's in. Elke vorm van vaatchirurgie lijkt de kans op geestelijke achteruitgang te vergroten; hetzelfde geldt voor buikoperaties en orthopedische ingrepen.
Uit een onderzoek onder duizend oudere patiënten die een buikoperatie of een orthopedische ingreep ondergingen, bleek dat drie maanden later 10% nog steeds last had van mentale wazigheid die ze voor de operatie niet hadden. De studie, onder leiding van J.T. Moller, MD, van het Universitair Ziekenhuis van Kopenhagen, werd gepubliceerd in het 21 maart 1998 nummer van Lancet.
Kleine chirurgie schaadt niet
Minder invasieve operaties lijken veiliger. "Ik zou niet aarzelen om patiënten te vertellen dat ze deze operaties zonder angst kunnen ondergaan," zegt Patricia Stockton, PhD, van het Georgetown University Medical Center. Stockton onderzocht de mentale achteruitgang bij oudere patiënten die een cataract-, prostaat- of herniaoperatie ondergingen. Ze ontdekte dat slechts 1% cognitieve achteruitgang ondervond na de operaties, volgens haar studie, gepubliceerd in het winternummer 2000 van het American Journal of Geriatric Psychiatry. Nu meer en meer mensen tot in de 80 en 90 leven - vaak met behulp van chirurgie - beginnen onderzoekers zich te concentreren op twee belangrijke vragen: Wat is het precies aan een grote operatie dat deze hersenafwijkingen veroorzaakt, en hoe kunnen ze worden voorkomen?
Bewijsmateriaal wijst naar hart-long machine
Verschillende studies hebben aangetoond dat het gebruik van de hart-longmachine bij een bypassoperatie het risico op cognitieve achteruitgang van de patiënt verhoogt. De precieze reden is onbekend. Nieuw bewijs, gepubliceerd in de Annals of Thoracic Surgery van april 2000, wijst er echter op dat het gebruik van de machine ertoe kan leiden dat kleine emboli (fragmenten van bijvoorbeeld cholesterol, geronnen bloed of calcium in de bloedvaten) tijdens de operatie losraken en naar de hersenen reizen, waar ze laesies en andere schade veroorzaken.
"Zie het als roest dat loskomt als je leidingen schoonmaakt," zegt onderzoeker Guy McKhann, directeur van het Zanxyl Krieger Mind Brain Institute aan de Johns Hopkins University. Hij merkt op dat een nieuw soort hersenscan, diffusie gewogen beeldvorming, nu de schade aan de hersenen kan lokaliseren en kan helpen bij de ontwikkeling van medicijnen om de hersenen tijdens de operatie te beschermen.
Hart-longmachines koelen het circulerende bloed ook enkele graden tijdens een bypass om andere organen te beschermen, een factor die ook een rol lijkt te spelen. Er kan echter een eenvoudige oplossing zijn: Onderzoekers van Duke University meldden op de Society of Cardiovascular Anesthesiologists in mei dat wanneer zij het bloed geleidelijker opwarmden na de operatie, minder patiënten last hadden van mentale wazigheid.
Patiënten hebben waarschuwing nodig
Terwijl onderzoekers aanwijzingen verzamelen over hoe een operatie veiliger kan worden gemaakt, adviseren zij artsen om de risico's volledig te bespreken met oudere patiënten. Joseph Calbreath, bijvoorbeeld, heeft zijn geestelijke scherpte nooit teruggekregen. Vijf jaar na zijn operatie werd bij hem de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Maar terwijl de ziekte van Alzheimer gekenmerkt wordt door een geleidelijke cognitieve achteruitgang, was zijn terugval na de operatie abrupt en dramatisch.
Vandaag vraagt zijn vrouw Marian zich vaak af of haar man met de bypass zou hebben ingestemd als hij had geweten hoe het zijn leven voor altijd zou veranderen.
Zegt anesthesist Newman van de Duke University: "Het is duidelijk dat we zowel artsen als patiënten iets moeten bijbrengen."
Vicki Haddock is verslaggeefster voor The San Francisco Examiner en schrijft vaak over familie- en gezondheidskwesties. Ze woont in Petaluma, Californië.
