Datum

Time headache began

Time headache ended

Waarschuwingssymptomen (aura)

Plaats van de pijn

Type pijn (drukkend, kloppend, doordringend, etc.)

Intensiteit van de pijn* (omcirkel één cijfer naar rechts)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Andere symptomen (misselijkheid, braken)

Medicatie genomen/andere behandeling

Effect van de behandeling

Hoe de hoofdpijn mijn normale routine beïnvloedde

Uren slaap de nacht voor de hoofdpijn

Wat ik at voor de hoofdpijn (cafeïne, light frisdrank, chocolade, hotdogs, voedsel met kunstmatige zoetstoffen, bewerkt voedsel)

Activiteiten voordat de hoofdpijn optrad

Belangrijke of stressvolle gebeurtenissen die vandaag hebben plaatsgevonden

Opmerkingen