Een paar jaar geleden leek het gebruik van hormoonvervangingstherapie een medische puinhoop. Decennia lang werd vrouwen verteld dat HRT -- meestal een combinatie van oestrogeen en progestageen -- goed voor hen was tijdens en na de menopauze. Toen leken de resultaten van de Women's Health Initiative studie uit 2002 juist het tegendeel aan te tonen: hormoonvervangingstherapie had in feite levensbedreigende risico's.
Een paar jaar geleden leek het gebruik van hormoonvervangingstherapie (HRT) een medische puinhoop. Decennia lang werd vrouwen verteld dat HRT -- meestal een combinatie van oestrogeen en progestine -- goed voor hen was tijdens en na de menopauze. Toen leken de resultaten van de Women's Health Initiative studie uit 2002 juist het tegenovergestelde aan te tonen: hormoonvervangingstherapie had in feite levensbedreigende risico's zoals hartaanvallen, beroertes en kanker.
"Vrouwen voelden zich verraden," zegt Isaac Schiff, MD, hoofd van verloskunde en gynaecologie in het Massachusetts General Hospital in Boston. "Ze belden hun artsen en zeiden: 'Hoe kunt u me dit medicijn geven dat hartaanvallen, beroertes en kanker veroorzaakt?'"
Bijna van de ene op de andere dag veranderde de standaard medische praktijk. Artsen stopten met het voorschrijven van hormoonvervangingstherapie en 65% van de vrouwen die HRT gebruikten stopten ermee, volgens Schiff.
Maar sommige deskundigen zeggen dat hormoonvervangingstherapie misschien terugkomt. Al die tijd bleef HRT een belangrijke behandeling voor menopauzesymptomen zoals opvliegers. En nu blijkt uit een aantal recente studies dat hormoonvervangingstherapie beschermende voordelen kan hebben voor vrouwen die al vroeg in de menopauze zitten.
"Ik denk dat we in het verleden te positief waren over hormoontherapie en daarna te negatief werden," zegt Schiff, die ook voorzitter is van de Task Force on Hormone Therapy van het American College of Obstetricians and Gynecologists. "Nu proberen we een tussenweg te vinden."
Hormoonvervangingstherapie: The New Evidence
"We zitten absoluut in een grijze zone van onzekerheid over hormoontherapie," zegt Jacques Rossouw, MD, projectmedewerker voor het federale Women's Health Initiative (WHI). "Maar als je onzeker bent, moet je het zekere voor het onzekere nemen."
Hoewel Rossouw toegeeft dat nieuwe studies enig preventief voordeel laten zien voor jongere vrouwen, zegt hij dat elk potentieel voordeel zeer gering is. En, merkt hij op, er is geen bewijs dat enig voordeel zou blijven bestaan als vrouwen hormonen blijven nemen naarmate ze ouder worden.
Maar steeds meer onderzoekers zeggen dat er een plaats moet zijn voor hormoonvervangingstherapie als preventieve behandeling gedurende beperkte perioden, omdat het kan helpen ziekten te voorkomen bij jongere vrouwen rond de leeftijd van de menopauze.
"We hebben bewijs dat hormoontherapie hartziekten, heupfracturen en osteoporose kan voorkomen, en dat het het risico op het ontwikkelen van diabetes met 30% vermindert bij jongere vrouwen," zegt Shelley R. Salpeter, MD, een klinisch professor in de geneeskunde aan de Stanford University's School of Medicine.
In een recent onderzoek ontdekten Salpeter en haar collega's dat HRT het aantal hartaanvallen en hartdoden met 32% verminderde bij vrouwen die 60 jaar of jonger waren (of vrouwen die minder dan 10 jaar geleden in de menopauze waren gekomen). Bij oudere vrouwen leek hormoonvervangingstherapie het aantal hartaanvallen in het eerste jaar te doen toenemen, maar na twee jaar begon het aantal hartaanvallen af te nemen.
De daling met 32% is aanzienlijk, maar misschien niet zo dramatisch als het klinkt. In harde cijfers schat Salpeter dat van de vrouwen tussen 50 en 59 jaar die geen hormoonvervangingstherapie krijgen, ongeveer 7 van de 4.800 binnen een jaar een hartstilstand zullen krijgen. Met HRT, zullen 3 van de 4.800 een hartstilstand krijgen.
Hormoonvervangingstherapie: Waarom leeftijd van belang kan zijn
Salpeter's studie geeft iets belangrijks aan: De leeftijd waarop een vrouw start met HRT kan een groot verschil maken.
Salpeter stelt dat wanneer een persoon voor het eerst begint met hormoonvervangingstherapie, haar risico op bloedstolsels licht toeneemt. Bij gezonde vrouwen die in de 50 zijn -- en dicht bij de leeftijd van de menopauze -- is het zeer onwaarschijnlijk dat deze toename problemen veroorzaakt. Het hogere risico verdwijnt na een paar jaar, zegt ze, hoewel andere deskundigen het daar niet mee eens zijn.
Maar vrouwen in de 60 kunnen meer kans hebben op een vroege hartziekte of verharding van de slagaders (aderverkalking). In deze gevallen wordt het risico op bloedstolsels ernstiger. Dus als een vrouw voor het eerst begint met hormoonvervangingstherapie op haar zestigste, zijn de eerste risico's gevaarlijker, zegt Salpeter.
Dit is wat volgens Salpeter van invloed was op de resultaten van de Women's Health Initiative trial. De gemiddelde leeftijd van een vrouw in dat onderzoek was 63 jaar, met een bereik van leeftijden tussen 50 en 79 jaar. Zij en andere critici stellen dat de onderzoekers naar veel vrouwen keken die misschien al ziek waren.
"Ik was verrast toen ik voor het eerst de [WHI] resultaten hoorde," zegt Lynne T. Shuster, MD, directeur van de Women's Health Clinic van de Mayo Clinic in Rochester, Minn. "Maar toen ik eenmaal de details zag, was ik niet meer verbaasd. Ze gaven vrouwen die ouder waren en mogelijk onderliggende aderverkalking hadden een pil die het risico op bloedstolling verhoogde. Natuurlijk verhoogde het de kans op hartproblemen."
Shuster en Salpeter stellen dat die resultaten niets te maken hebben met de vraag of jongere, gezonde vrouwen van in de 50 baat zouden hebben bij HRT.
"In principe keken [de WHI-onderzoekers] naar de verkeerde groep mensen," vertelt Salpeter aan Arts.
Rossouw verdedigt de opzet van de WHI-studie. "We testten specifiek de hypothese dat hormoontherapie oudere vrouwen zou helpen beschermen tegen ziekten," vertelt Rossouw aan dokter, "De resultaten waren absoluut duidelijk: dat doen ze niet."
De risico's van HRT in perspectief plaatsen
Berichten in de media over de WHI resultaten kunnen mensen bang hebben gemaakt voor de risico's van hormoonvervangingstherapie, zeggen de artsen.
De resultaten van het Women's Health Initiative toonden bijvoorbeeld aan dat gecombineerde hormoonvervangingstherapie het risico op borstkanker met 33% lijkt te verhogen, zegt Schiff. Dat is een serieuze toename. Toch is het risico voor een enkele vrouw niet zo hoog als het klinkt, zegt Schiff.
"Volgens de WHI, zonder hormoontherapie, zullen 3 van elke 1.200 vrouwen tussen 55 en 59 jaar borstkanker ontwikkelen dit jaar," zegt Schiff. "Met hormoontherapie, zullen 4 van de 1.200 dat doen. Dat is een stijging van 33%, maar het absolute risico is nog steeds heel, heel klein."
Shuster wijst erop dat andere gedragingen - zoals het drinken van twee glazen wijn per avond - ook het risico op borstkanker met een vergelijkbaar percentage verhogen.
Vrouwen die alleen oestrogeen nemen -- een behandeling die alleen beschikbaar is voor mensen die een hysterectomie hebben ondergaan -- blijken een lager risico te hebben op het ontwikkelen van borstkanker dan vrouwen die progestageen en oestrogeen samen nemen. In een artikel in JAMA uit 2006 ontdekten onderzoekers van het Women's Health Initiative dat er na ongeveer zeven jaar behandeling met oestrogeen geen verhoogd risico op borstkanker leek te zijn.
Therapie met alleen oestrogeen kan echter wel risico's op de lange termijn hebben. Een onderzoek uit mei 2006, gepubliceerd in de Archives of Internal Medicine, toonde aan dat het gebruik van oestrogeen-therapie gedurende 20 jaar of meer een verhoogd risico op borstkanker geeft.
Dus wie heeft hormoon vervangende therapie nodig?
Aangezien HRT opnieuw geëvalueerd wordt -- en er nieuw bewijs binnenkomt -- is het moeilijk om te weten wie hormoonvervangingstherapie zou moeten krijgen en voor hoe lang.
De U.S. Food and Drug Administration (FDA) beveelt aan dat HRT gebruikt moet worden bij vrouwen die ernstige menopauzesymptomen hebben.
"Oestrogenen zijn de beste middelen die we hebben voor de verlichting van menopauzesymptomen zoals opvliegers, vaginale droogheid en verlies van seksualiteit," zegt Schiff. Ze zijn ook een goede behandeling voor symptomen van de menopauze die vaak niet worden herkend: Moeilijk slapen, stijfheid, gewrichtspijn, en stemmingswisselingen.
Maar voor ziektepreventie - het verlagen van het risico op hartaanvallen, beroertes en de meeste gevallen van osteoporose - raadt de FDA nog steeds geen hormoonvervangingstherapie aan.
"We hebben andere manieren om de risico's van hartaanvallen en beroertes te verminderen," vertelt Schiff aan de dokter, inclusief betere voeding, lichaamsbeweging en andere medicijnen.
Zal HRT ooit nog gebruikt worden als preventie voor deze ernstige ziekten? Alleen tijd en onderzoek zullen het uitwijzen. De deskundigen blijven verdeeld.
"Ik denk dat studies in de komende jaren het gebruik van hormoontherapie bij jongere vrouwen [dichter bij het begin van de menopauze] voor preventie zullen ondersteunen," zegt Shuster. "Maar we hebben nog niet alle informatie."
Hoe lang moet je HRT gebruiken?
Een andere grote vraag is hoe lang hormoon vervangende therapie veilig gebruikt kan worden. Ooit werd gedacht dat het gebruik voor vijf jaar of minder om menopauzesymptomen te verlichten geen risico's inhield. Maar de WHI-studie leek aan te tonen dat dit niet het geval was.
Er zijn nog veel onbekende factoren. Veel vrouwen gebruiken nu doses hormonen die lager zijn dan die welke in de WHI-studie werden gebruikt. Hormonen worden ook niet alleen via pillen toegediend, maar ook in andere vormen, zoals huidpleisters. We weten nog niet of deze lagere concentraties en andere vormen de risico's kunnen verminderen.
Voorlopig beveelt de FDA aan dat vrouwen die hormoonvervangingstherapie nemen voor symptomen van de menopauze, de laagste effectieve dosis nemen en gedurende de kortste periode om de symptomen te verlichten.
Hormoonvervangingstherapie zinvol maken
Met al die tegenstrijdige berichten, is het moeilijk voor een vrouw om te weten wat ze moet doen. Er is ook veel aanhoudende woede over wat er is gebeurd in de nasleep van de Women's Health Initiative resultaten.
"Ik verloor daarna veel vertrouwen in mijn artsen," zegt April Dawson, een 63-jarige vrouw uit Connecticut die ongeveer een jaar hormoonvervangingstherapie heeft gebruikt. "En alle vrouwen die ik ken denken er net zo over.
"In de eerste plaats hield ik niet van het idee om aan de medicatie te gaan terwijl ik geen symptomen had," vertelt Dawson aan de dokter. "Maar ik heb het gevoel dat mijn artsen me onder druk zetten om ze te nemen.
Tegenwoordig zeggen artsen veel vaker tegen vrouwen dat ze zelf de beslissing moeten nemen en de voor- en nadelen van hormoonvervangingstherapie moeten afwegen, rekening houdend met hun symptomen, familiegeschiedenis, levensstijl en ziekterisico.
Als u HRT neemt, denk er dan aan dat de absolute risico's laag zijn. Toch moet u regelmatig met uw arts overleggen. Vraag of er nieuwe informatie is die u ertoe zou kunnen aanzetten uw beslissing te heroverwegen.
"Hormoontherapie is een gebied dat snel blijft veranderen," zegt Shuster. "De behandeling moet meer dan ooit op het individu worden afgestemd. Vrouwen zijn op zoek naar het ene juiste antwoord, maar op dit moment hebben we dat gewoon niet."
