Uprima werd verondersteld het volgende geneesmiddel te zijn voor erectiestoornissen. Wat gebeurde er?
De volgende Viagra?
Uprima had het volgende medicijn moeten zijn voor erectiestoornissen. Wat is er gebeurd?
Uit het archief van de dokter
10 juli 2000 -- In de twee jaar sinds het op de markt kwam -- en bijna van de ene dag op de andere een begrip werd -- heeft het impotentiemedicijn Viagra mannen met erectieproblemen geholpen van bevredigende sex te genieten. De kleine blauwe pil heeft de mannelijke verbeelding aangewakkerd met het idee van een blijvende en jeugdige viriliteit die zou kunnen duren tot in de gouden jaren.
Maar de waarheid is, dat Viagra niet het seksuele wondermiddel is dat veel mannen met erectieproblemen dachten dat het was. Maar liefst twee op de vijf mannen die het medicijn proberen, krijgen niet de gewenste resultaten. Ten minste 39 Viagra-gebruikers zijn overleden, meestal mannen die ook andere geneesmiddelen gebruikten of aan ernstige hartziekten leden (zie het november-decembernummer 1998 van Clinical Therapeutics).
Geen wonder dat de eerste berichten over een ander, misschien beter, geneesmiddel zo verleidelijk waren -- zowel voor de media als voor mannen die geen voldoening vonden in Viagra. Alleen al de naam van het nieuwe geneesmiddel -- Uprima -- riep beelden op van suprematie en verovering.
Toen, vorige week, kwam het nieuws dat een plens koud water gooide op deze oh-zo-zo-liefdevolle hoop: TAP Pharmaceuticals, de maker van Uprima, trok onverwacht -- misschien tijdelijk -- zijn aanvraag voor goedkeuring door de Food and Drug Administration (FDA) in.
Waarom heeft het bedrijf een product teruggetrokken waarvan nog maar enkele weken geleden werd verwacht dat het door de FDA zou worden goedgekeurd en Viagra de loef zou afsteken op de miljardenmarkt voor impotentie? Experts speculeren dat het agentschap in feite op het punt stond om de aanvraag van het geneesmiddel te verwerpen of het aanbevolen gebruik ervan ernstig te beperken. De reden: ernstige vragen over de veiligheid van het geneesmiddel bij hogere doses en de werkzaamheid bij lagere doses.
Alvorens een aanvraag in te dienen bij het geneesmiddelenagentschap, heeft TAP Pharmaceuticals Uprima getest op meer dan 2700 mannen in klinische eindproeven. De ervaringen van twee van deze mannen, geïnterviewd door de dokter, bieden een blik op de mogelijkheden -- en nadelen van het medicijn.
Prikkelende Mogelijkheden, Alarmerende Problemen
Toen John Doe (niet zijn echte naam) merkte dat hij seksueel minder goed functioneerde, ging hij direct naar zijn dokter voor hulp. Doe wist van Viagra (de merknaam voor sildenafil). Zijn arts wist er natuurlijk ook van en gaf hem prompt een proefmonster mee om thuis te proberen. Maar toen de 59-jarige ingenieur uit Cincinnati de pil innam, gebeurde er iets onverwachts.
Het werkte niet.
Invasieve behandelingen zoals chirurgie, penisinjecties of zetpillen waren uitgesloten, dus moesten Doe en zijn vrouw van 37 jaar zich over het onaangename vooruitzicht buigen dat ze nooit meer op de oude manier van seks zouden kunnen genieten.
"Ik begon mezelf wijs te maken dat tuinieren leuker was dan seks, als een manier om me niet slecht te voelen," zegt hij.
Maar toen nodigde de dokter van Doe hem uit om deel te nemen aan een proef met Uprima. (Het actieve bestanddeel van Uprima, apomorfine, is slechts in de verte verwant aan zijn precursor, morfine). Dat was acht maanden geleden, en het was de laatste keer dat hij en zijn vrouw zich zorgen maakten over hun seksleven. Hij neemt het experimentele medicijn twee keer per week, zegt hij, "en het werkt elke keer."
Doe vond Uprima zo goed dat hij in april getuigde ten voordele van de goedkeuring van het geneesmiddel voor een adviescommissie van de FDA; zijn onkosten om naar Washington te komen werden betaald door geneesmiddelenproducent TAP.
Robert Carelli, een 69-jarige gepensioneerde leraar uit Thousand Oaks, Californië, nam ook deel aan een Uprima proef voor het grootste deel van een jaar. Ook hij was tevreden over hoe het medicijn hem seksueel hielp -- in het begin.
"Ik was er een tijdje blij mee," zegt Carelli, die ook een honorarium van TAP ontving om namens Uprima te spreken. "Het werkte; het heeft het probleem zeker verholpen." Maar het medicijn maakte hem ook misselijk -- licht misselijk in ongeveer 10% van de gevallen en extreem misselijk bij een paar gelegenheden.
"Dat gaf me nauwelijks een amoureus gevoel," zegt Carelli. Uiteindelijk hinderde de misselijkheid hem zo erg dat hij het medicijn opgaf en overschakelde op Viagra.
Sommige mannen die Uprima in klinische proeven namen hadden meer ernstige bijwerkingen. Volgens de medische beoordelaars van de FDA viel één op de 30 mannen die Uprima in de optimale dosis van 4 milligram nam flauw of had een gevaarlijk lage bloeddruk. Een 33-jarige man raakte bewusteloos tijdens het autorijden, ongeveer 30 minuten na inname van een dosis van 4 milligram, en botste tegen een hek. Bij een andere man, 56 jaar, daalde de bloeddruk, verloor hij 15 minuten het bewustzijn, werd wakker en moest overgeven voordat hij op de eerste hulp weer flauwviel. Andere patiënten vielen flauw en stootten hun hoofd, waarbij ze verwondingen en breuken opliepen.
De meeste gemelde problemen deden zich voor in dokterspraktijken waar behandeling gemakkelijk beschikbaar was.
Ernstige bijwerkingen kwamen veel vaker voor bij mannen die 4 milligram of meer van het geneesmiddel innamen, in tegenstelling tot 2 milligram. Maar de effectiviteit van de lagere dosis was zo beperkt, vertelde FDA-medisch beoordelaar Mark Hirsch, MD, een adviescommissie van de FDA in april, dat "maar weinig patiënten de dosis van 2 milligram zullen blijven gebruiken wanneer ze de mogelijkheid krijgen om een hogere dosis te nemen".
Ondanks de vragen die over Uprima werden gesteld, stemde het adviescomité met 9 tegen 3 voor goedkeuring van het medicijn door het agentschap. Nu TAP zijn aanvraag heeft ingetrokken, zal de FDA het lot van het geneesmiddel niet in overweging nemen totdat de fabrikant zijn aanvraag opnieuw indient, iets wat het bedrijf belooft te doen na het voltooien van twee lopende klinische proeven.
"We zijn nog steeds zeer vol vertrouwen," vertelde TAP woordvoerder Kim Modroy aan dokter. "We hopen dat we door deze extra tijd te nemen een veel sterker product zullen hebben."
Zelfde doel, verschillende middelen
Als Uprima wordt goedgekeurd, zal het worden vergeleken met zijn wereldberoemde voorganger. Viagra en Uprima vergemakkelijken beide erecties, maar op verschillende manieren. Viagra heeft een meer directe reactie in het vasculaire systeem tot gevolg, waarbij de slagaders tijdelijk verwijden en meer bloed naar de penis laten stromen. Uprima werkt door het remmen van een deel van de hersenen dat de gladde spiersamentrekkingen van het lichaam controleert. Door deze samentrekkingen te remmen kan er meer bloed stromen, idealiter met dezelfde gelukkige resultaten.
De manier waarop de twee medicijnen in het lichaam komen, verschilt ook. Viagra, een pil, wordt doorgeslikt, terwijl Uprima een zuigtablet is, bedoeld om onder de tong te worden opgelost. Uprima omzeilt de maag om direct in de bloedstroom te komen, dus het werkt sneller dan Viagra. Dat zou een punt scoren voor Uprima op spontaniteit, aangezien het direct na een maaltijd kan worden ingenomen. Viagra is minder effectief, soms zelfs nutteloos, als het op een volle maag wordt ingenomen -- een groot nadeel als een avond romantisch wordt na het dessert.
Geen van beide medicijnen is een afrodisiacum: Ze kunnen het makkelijker maken voor een man om een erectie te krijgen, maar ze kunnen zijn libido niet verbeteren. En ze zullen er niet voor zorgen dat hij meer naar een partner verlangt dan hij in zijn eentje zou doen.
Dus welk medicijn lijkt beter te werken? "Er is nog geen antwoord," zegt Ira Sharlip, MD, een assistent klinisch professor in de urologie aan de Universiteit van Californië in San Francisco die klinische proeven met beide geneesmiddelen heeft uitgevoerd. Er moet meer onderzoek worden gedaan, zegt hij.
Uit klinisch onderzoek blijkt dat zowel Uprima als Viagra tussen 50% en 60% effectief zijn, afhankelijk van de dosering en van wat als succes wordt beschouwd (14 mei 1998, New England Journal of Medicine en presentaties op de bijeenkomst in mei 2000 van de American Urological Association). De beste vergelijking - een rechtstreekse klinische proef waarbij Viagra wordt vergeleken met Uprima - is niet gemaakt.
Sommige patiënten zouden het op prijs stellen dat Uprima al na ongeveer 15 minuten het maximale effect bereikt, vergeleken met een uur of meer voor Viagra. Maar nogmaals, de potentie van Uprima komt met een prijs. Net als Robert Carelli, werd ongeveer 15% van de mannen die het medicijn in de klinische studie namen daarna misselijk -- of erger.
Als Uprima uiteindelijk FDA goedkeuring krijgt, zullen veel patienten en hun doktoren Viagra blijven kiezen omdat het meer vertrouwd voor hen is, zegt Robert P. Nelson, MD, een professor van urologie aan de Medical University of South Carolina in Charleston. Aangezien er geen concurrentie is, heeft Pfizer, Viagra's fabrikant, een marketing en verkoopsapparaat kunnen samenstellen dat moeilijk door Uprima zal kunnen worden uitgedaagd.
Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn noodzakelijk om te bepalen of medicijnen nodig zijn om een geval van erectiestoornis te behandelen. Om te beginnen kan Viagra niet worden ingenomen door iemand die nitraatmedicijnen voor hartaandoeningen gebruikt, omdat het mengen van deze medicijnen gevaarlijke bloeddrukdalingen kan veroorzaken.
Uprima zou kunnen worden ingenomen door patiënten die nitraten gebruiken, maar deskundigen zeggen dat er meer onderzoek moet worden gedaan om hen ervan te overtuigen dat de combinatie veilig zou zijn. Patiënten met hartaandoeningen moeten in ieder geval met hun arts overleggen of ze geen zware lichamelijke activiteit willen ondernemen, waaronder seks.
De onderliggende oorzaak van de erectiestoornis kan ook een rol spelen bij de keuze van een geneesmiddel. Omdat Viagra op weefselniveau werkt, kan het doeltreffender zijn bij 50% van de patiënten bij wie het probleem door een vaatziekte (zoals diabetes) wordt veroorzaakt, zegt John Morley, MD, een professor in de geneeskunde aan de St. Louis University School of Medicine. Uprima daarentegen werkt in de hersenbanen die angst controleren, dus zou het meer nuttig kunnen zijn voor de 10% tot 15% van de patiënten bij wie de erectieproblemen voortkomen uit prestatieangst, aldus Morley.
Als Uprima het fiat van de FDA krijgt, denken veel deskundigen dat de beste behandeling bestaat uit een combinatie van Uprima en Viagra voor een synergetisch effect. Deze "erectiecocktail" is tot nu toe alleen op dieren getest, met enig succes, maar zal niet bij mensen worden gebruikt totdat verdere studies zijn uitgevoerd.
Wat John Doe betreft, hij zegt dat Uprima hem "gered" heeft van "het feit dat ik gewoon moest accepteren dat mijn [seks] leven zou moeten vertragen". Zullen andere mannen hetzelfde gelukkige einde vinden? Dat valt nog te bezien.
Todd Zwillich is een freelance journalist die woont in Washington, D.C. Hij heeft verslag gedaan van gezondheidszorgpolitiek en geneeskunde voor International Medical News Group en Science magazine.
