Behandelingen voor kwaadaardig melanoom

Arts geeft een gedetailleerde lijst van stadium-specifieke behandelingen voor maligne melanoom, van medicijnen en klinische studies tot operaties.

Stadium 0 in situ en IA{ref1}:

• Voor patiënten met stadium I en stadium IA (1 mm dik, geen ulceratie, mitotic rate

• Voor patiënten met stadium IA (1 mm dik, geen ulceratie, mitotic rate

Stadium IB en IIA{ref1}:

• Bespreek en bied patiënten SLNB en brede-excisie chirurgie aan

Stadium IIB of IIC{ref1}:

• Chirurgie wordt aanbevolen voor stadium IIB of IIC; bespreek of bied ook SLNB aan

• Indien SLNB wordt uitgevoerd en de knoop positief is, dan moet een volledige dissectie van het nodale bekken worden uitgevoerd

• Als alternatief kan observatie worden aanbevolen of een klinische proef of interferon alfa

• Het gebruik van interferon alfa is gebaseerd op een lager niveau van klinisch bewijs, en het gebruik ervan moet worden geïndividualiseerd

Stadium III{ref1}:

• Voor stadium III (klinisch positieve knopen) wordt chirurgische excisie aanbevolen met volledige dissectie van de lymfeklieren; adjuvante therapie kan observatie, interferon alfa, nivolumab of ipilimumab omvatten.

• Overweeg bestraling van het nodale bekken indien stadium IIIC ziekte aanwezig is met meerdere betrokken knopen of macroscopische extranodale uitbreiding

• Indien stadium III (sentinel node positief), is primaire behandeling klinische studie of lymfeklierdissectie; adjuvante behandeling omvat klinische studie of observatie of interferon alfa-2b (20 miljoen IU/m2 IV vijfmaal per week gedurende 4 weken, vervolgens 10 miljoen IU/m2 SC driemaal per week gedurende 48 weken; behandeling gedurende in totaal 1 jaar)

• Peginterferon alfa-2b (Pegintron) is goedgekeurd voor adjuvante behandeling van melanoom met microscopische of bruto nodale betrokkenheid binnen 84 d na definitieve chirurgische resectie inclusief volledige lymfadenectomie; doseringsaanbevelingen zijn 6 g/kg/wk SC gedurende acht doses, gevolgd door 3 g/kg/wk SC gedurende maximaal 5 jaar

• Ipilimumab?(Yervoy) is geïndiceerd voor de adjuvante behandeling van patiënten met cutaan melanoom met pathologische betrokkenheid van regionale lymfeklieren >

  1 mm die een volledige resectie hebben ondergaan, inclusief totale lymfadenectomie; het aanbevolen schema is 10 mg/kg IV q3wk gedurende vier doses, gevolgd door 10 mg/kg q12wk gedurende maximaal 3 jaar{ref2}

• Nivolumab (Opdivo) is een adjuvante therapie voor patiënten die een volledige resectie van melanoom met betrokkenheid van lymfeklieren of metastatische ziekte hebben ondergaan. De aanbevolen dosering is 240 mg IV om de twee weken tot ziekteherval of onaanvaardbare toxiciteit gedurende maximaal één jaar.

• Nivolumab-relatlimab-rmbw (Opdualag) is een vast gedoseerde combinatie van nivolumab en relatlimab, toegediend als een enkelvoudige intraveneuze infusie voor?patiënten van 12 jaar of ouder met unresectabel of metastatisch melanoom.

Voor patiënten met stadium III in-transit ziekte, omvatten de primaire behandelingsopties het volgende:

• Complete resectie (voorkeur, indien haalbaar)

• SLNB voor resectabele ziekte

• Hyperthermische perfusie/infusie met melphalan voor gelokaliseerde multipele laesies in één extremiteit of recidiverende laesies in één ledemaat

• Klinisch onderzoek

• Intralesionale injectie (bacillus Calmette-Gurin [BCG], interferon alfa)

• Lokale ablatie therapie

• Systemische therapie

• Plaatselijk imiquimod?(Aldara, Zyclara)

Stadium IV met verre metastase{ref1}:

• De behandeling hangt af van de vraag of het melanoom beperkt (resectabel) of verspreid (onresectabel) is

• Bij beperkte ziekte wordt resectie aanbevolen; alternatief is observatie of systemische therapie

• Behandeling voor beperkte ziekte omvat klinische proef of systemische therapie met interleukine-2 (IL-2) of temozolomide (Temcad, Temodar, Temodal), dacarbazine, of op paclitaxel?(Onxal, Taxol) gebaseerde chemotherapie gedurende twee tot drie cycli, viermaal ipilumimab q3 wk, en vervolgens beoordeling op respons; indien stabiel, voortzetting van de behandeling (zie hieronder voor medicamenteuze schema's)

• Voor patiënten met niet-resectabele ziekte zonder hersenmetastasen omvat de behandeling systemische therapie; patiënten met hersenmetastasen moeten worden behandeld voor de ziekte van het centrale zenuwstelsel

• Voor stadium IV ziekte in één ledemaat, omvatten de aanbevelingen chirurgie plus lymfe perfusie behandeling plus opties zoals observatie, klinische studie, of behandeling met interferon alfa

Single-Agent behandeling voor gevorderd of uitgezaaid melanoom

Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref6}{ref7}{ref8}{ref9}:

• Klinische proef heeft de voorkeur

• Pembrolizumab?(Keytruda) 2 mg/kg IV q21d tot progressie van de ziekte of onaanvaardbare toxiciteit; het is geïndiceerd als eerstelijnsbehandeling voor niet-resectabel of metastatisch maligne melanoom; merk op dat in de studie een?hogere dosis pembrolizumab is gebruikt dan de dosis die is goedgekeurd door de FDA, namelijk 2 mg/kg om de 3 wk{ref20} of

• Ipilimumab (Yervoy):3 mg/kg IV over 90 min; q21 d voor een totaal van vier doses{ref10}or

• Dacarbazine 2-4,5 mg/kg/dag IV gedurende 10 dagen; kan om de 4 weken herhaald worden; of 250 mg/m2 IV op dag 1-5; kan om de 3 weken herhaald worden of

• Temozolomide (Temodar) 150 mg/m2 PO op dagen 1-5; herhalen q28 dagen; kan dosis verhogen tot 200 mg/m2 PO op dagen 1-5 of

• Interleukine-2 600.000 U/kg IV q8h (maximaal 14 doses); na negen dagen rust nog eens 14 doses (maximaal 28 doses per kuur, zoals getolereerd; FDA-goedgekeurde aanbeveling) of

• Nivolumab?(Opdivo) 3 mg/kg IV q2wk tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit; monotherapie in de eerstelijnsbehandeling van niet-resectabel of metastatisch BRAF V600 wild-type of mutatie-positief?melanoom{ref21}

Zie de lijst hieronder:

• Dabrafenib (Tafinlar) 150 mg PO BID (voor BRAF V600E mutatie); niet geïndiceerd voor wild-type BRAF melanoom

• Trametinib (Mekinist)?2 mg PO qd (voor BRAF V600E of V600K mutaties); niet geïndiceerd bij patiënten die eerder een BRAF-remmer therapie hebben gehad

• Vemurafenib (Zelboraf) 960 mg PO q12 h (voor patiënten met BRAF V600E mutatie); niet geïndiceerd voor wild-type BRAF melanoom

Combinatie-aanbevelingen voor gevorderde of uitgezaaide ziekte

Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref11}{ref12}{ref13}{ref14}:

• Nivolumab 1 mg/kg IV gedurende 60 min gevolgd door ipilimumab 3 mg/kg IV gedurende 90 min toegediend op dezelfde dag q3wk gedurende 4 doses voor BRAF V600 wild-type of mutatie-positief, niet-resectabel of metastatisch melanoom bij voorheen onbehandelde patiënten; daaropvolgende single-agent nivolumab doses zijn 3 mg/kg IV q2wk tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit{ref13}{ref21}or

• Dacarbazine 220 mg/m2 IV op dagen 1-3 plus carmustine 150 mg/m2 IV op dag 1 plus cisplatine 25 mg/m2 IV op dagen 1-3; herhalingscyclus met dacarbazine en cisplatine q21 dagen; herhalingscyclus met carmustine q42 dagen of

• Interferon alfa-2b (15 miljoen IE/m2 IV op dagen 1-5, 8-12, en 15-19 als inductietherapie of 10 miljoen IE/m2 SC 3 maal per week na inductietherapie) plus dacarbazine 200 mg/m2 IV op dagen 22-26 of

Voor patiënten met BRAF-mutaties zijn de schema's als volgt:

• Trametinib 2 mg PO qd plus dabrafenib 150 mg PO BID voor unresectabel of metastatisch melanoom met BRAF V600E of V600K mutaties{ref15}

• Cobimetinib (Cotellic)?60 mg PO qd op dagen 1-21 plus vemurafenib 960 mg PO BID op dagen 1-28 van een cyclus van elke 28 dagen voor unresectabel of metastatisch melanoom bij patiënten met BRAF V600E of V600K mutaties{ref14}

Behandeling voor Ziekteprogressie Volgend op Ipilimumab en BRAF Inhibitor Behandeling

Behandelingsopties voor unresectabel of metastatisch melanoom en ziekteprogressie na ipilimumab behandeling zijn als volgt:

• Pembrolizumab 2 mg/kg IV q21 dagen tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit en, indien BRAF V600-mutatie positief, een BRAF-remmer{ref12}

• Nivolumab 3 mg/kg IV q14 dagen tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit; en, indien BRAF V600-mutatie positief is, een BRAF-remmer{ref16}

Oncolytische Immunotherapie

Talimogene laherparepvec (Imlygic) is een genetisch gemodificeerde oncolytische virale therapie die is geïndiceerd voor de lokale behandeling van niet-resecteerbare cutane, subcutane en nodale laesies bij patiënten met melanoomrecidief na initiële chirurgie{ref17}

Het wordt toegediend door injectie in cutane, subcutane en/of nodale laesies die zichtbaar, palpabel of detecteerbaar zijn met echogeleiding

De dosering en het volume van de injectie(s) zijn afhankelijk van de vraag of het de initiële dosis, de tweede dosis of de daaropvolgende doses betreft en van de grootte van de laesie

Terug naar de Uitzaaiingsmelanoom gids