Zal SARS dit jaar of in de toekomst opnieuw hard toeslaan? Experts overlopen wat er gebeurd is en wat de volgende stap kan zijn.
SARS Lessen Niet Geleerd
Zal SARS dit jaar of in de toekomst opnieuw hard toeslaan? Experts overlopen wat er gebeurd is en wat de volgende kan zijn.
Door Daniel J. DeNoon Van de dokter Archives
Zal SARS terugkomen? Deskundigen zijn het alleen hierover eens: Het zal niet de laatste wereldwijde dodelijke epidemie zijn.
Een jaar geleden was severe acute respiratory syndrome - SARS - onbekend. Als een gevleugelde draak dook het plotseling op uit China en het duurde slechts een maand om de dood te verspreiden van Azië naar Noord-Amerika.
En als een slapende draak, is hij nu nergens meer te vinden. Tenzij, natuurlijk, hij weer wakker wordt. Zal dat gebeuren? Als iemand het zou weten, dan is het Jeffrey Koplan, MD, MPH, voormalig CDC-directeur en CDC-ziektedetective, nu vice-president voor academische gezondheidszaken aan de Emory University in Atlanta.
"Onbekend," zegt Koplan tegen de dokter. "SARS kan niet terugkomen. Het kan terugkomen. Iedereen die een stellige uitspraak doet van: 'Dit is wat er met SARS gaat gebeuren', ik weet niet waar ze hun informatie vandaan halen."
Wat wel bekend is, zegt Koplan, is dat er meer dan één slapende draak is.
"In het beste geval leren we van SARS en bereiden we ons voor op een onvermijdelijke terugkeer van dit virus of iets dat erop lijkt - of iets dat nog erger is," zegt Koplan. "In het slechtste geval zeggen we: 'Dit komt niet meer terug', of zeggen we: 'Andere dingen zijn dringender'. In dat geval zijn we niet beter af dan voorheen. Op dit moment zijn we dichter bij nergens."
Dit is het verhaal van SARS -- tot nu toe. Het gaat over wat er gebeurd is. Het gaat over wat we weten en wat we niet weten. En het gaat over wat we, op eigen risico, weigeren te leren.
Unusual Pneumonia
De oude stad Foshan ligt in de delta van de Parelrivier in het zuidoosten van China. Foshan is de thuisbasis van ongeveer 320.000 mensen. Het is een industriële stad, maar de exquise zijde en porselein - en de beroemde Cantonese keuken - maken het een populaire toeristische bestemming.
In november 2002 kregen mensen in Foshan een ongewoon zware longontsteking. Tegen januari 2003 had deze longontsteking zich verspreid naar de nabijgelegen - en grotere - stad Guangzhou. Maar pas half februari kreeg de Wereldgezondheidsorganisatie het eerste officiële bericht over 305 gevallen en vijf sterfgevallen als gevolg van een niet-geïdentificeerde ademhalingsziekte.
Tegen die tijd was SARS op de vlucht geslagen - letterlijk. De wereldwijde epidemie begon toen een arts die SARS-patiënten had behandeld, naar Hongkong vloog en incheckte in het Metropol Hotel. In een paar dagen tijd infecteerde hij minstens 17 andere hotelgasten. Zij brachten de ziekte over naar Toronto, Vietnam en Singapore.
Donald E. Low, MD, hoofd microbioloog van het Mt. Sinai ziekenhuis in Toronto, was op dat moment in Hong Kong. Zijn hotel was in de straat van het Metropol.
"Ik vloog de volgende dag terug, en de SARS-patiënt [die de ziekte naar Canada bracht] zat de volgende dag in hetzelfde vliegtuig", vertelt Low aan de arts. "In die ene dag heeft SARS zich over de hele wereld verplaatst van Hongkong naar Toronto."
Op 12 maart 2003 vaardigde de WHO een wereldwijd SARS-alarm uit. Uiteindelijk verspreidde SARS zich naar 26 landen op vijf continenten. Meer dan 8.000 mensen werden ziek. Er waren 774 bevestigde SARS-doden - een sterftecijfer van ongeveer 10%.
Het stoppen van SARS
Wat maakte een einde aan de SARS-epidemie? Klaus Sthr, PhD, directeur van het wereldwijde SARS-laboratoriumnetwerk van de WHO, schrijft de vroege identificatie en isolatie van SARS-patiënten toe. Er waren heroïsche inspanningen nodig van gezondheidsfunctionarissen in Hongkong en elders, die weigerden om mensen met koorts aan boord van welk vervoermiddel dan ook te laten gaan. Bovendien werden vliegreizen naar steden met aanhoudende SARS-uitbraken vrijwel stopgezet.
"De meeste landen deden aan temperatuurscreening," vertelt Sthr aan de dokter. "In Hongkong werden elke dag 750.000 mensen gescreend op vliegvelden, zee- en landhavens. Elke dag werden enkele honderden mensen koortsig bevonden, en een flink aantal bleken vermoedelijke gevallen van SARS te zijn. Dat is één maatregel die heeft gewerkt om het aantal gevallen te beperken. Ook nuttig was de aanbeveling aan het publiek om vliegreizen naar landen waar SARS-gevallen voorkwamen op te schorten. Dit zijn twee maatregelen die wij als succesvol beschouwen.
SARS bleek zich niet zo gemakkelijk te verspreiden als het eerst leek. De meeste gevallen konden worden herleid tot "superspreiders" - een paar mensen die bijzonder ziek werden met bijzonder grote doses van bijzonder besmettelijk virus.
"Mensen die zich relatief dicht bij de oorspronkelijke infectiebron bevonden, kregen een grotere dosis SARS-virus, werden ernstiger ziek en scheidden een grote hoeveelheid virus af", aldus Sthr. "Met elke schakel in de transmissieketen veranderde de virusuitscheidingsgraad. De eersten in de keten waren het zwaarst besmet. Maar de superverspreiding was vooral te zien in de beginfase van de uitbraak, toen de mensen niet begrepen welke maatregelen moesten worden genomen."
Waar kwam SARS vandaan -- en waar is het nu?
Foshan, China, ligt in de provincie Guangdong. Net als elders in Zuid-China zijn de markten in Guangdong rijk aan exotisch "wild voedsel". Deze levende, exotische dieren van bijna elke denkbare soort worden heel dicht op elkaar gekooid. Ze worden geslacht en gegeten als culinaire delicatessen.
Sommige van de eerste SARS-gevallen schijnen te zijn voorgekomen bij mensen die met deze dieren te maken hadden. Bloed van mensen die met deze dieren omgaan, heeft een grotere kans om antilichamen tegen het SARS-virus te bevatten dan andere mensen die op dezelfde markten werken. En gezondheidsautoriteiten hebben het SARS-virus geïsoleerd van ten minste twee soorten van deze dieren - de Himalaya palm civet en de wasbeerhond.
Dit hoeft niet te betekenen dat de dieren de bron van SARS zijn. Het is mogelijk dat de dieren het virus van mensen hebben opgelopen, en niet andersom. Huisdieren van SARS-patiënten in Hong Kong - katten en honden - zijn besmet met het virus.
Styr zegt dat het duidelijk is dat er nu geen mensen met SARS besmet zijn. Dit betekent dat er maar vijf manieren zijn waarop de ziekte terug kan komen:
Het SARS-virus verbergt zich in mensen. Deze mensen zouden besmet zijn, maar zonder symptomen. Sthr vindt dit onwaarschijnlijk. Intensieve, voortdurende screening van bloeddonoren en gezondheidswerkers in Hongkong vindt geen sporen van actieve SARS-besmetting. Dit strookt met het idee dat SARS alleen kan worden verspreid door mensen die ernstig ziek zijn. "Asymptomatische dragerschap, als het al voorkomt, speelt een kleine rol," zegt Sthr.
-
Stille overdracht. Als sommige mensen besmet zijn geraakt maar nooit een immuunrespons op het SARS-virus hebben gehad, kunnen ze niet worden opgespoord door SARS-screeningtests. "Dit is nog helemaal niet waargenomen," zegt Sthr.
-
Het virus kan wegraken uit een laboratorium waar het wordt bestudeerd. Labs die het virus bestuderen kunnen het onveilig opslaan. Dit is twee keer gebeurd. Bij het eerste incident raakte een laboratoriummedewerker in Singapore besmet. Hij heeft het SARS-virus niet verspreid, hoewel hij in nauw contact kwam met 25 andere mensen. Meer recentelijk is in december 2003 een werknemer van een militair laboratorium in Taiwan per ongeluk besmet geraakt. Dit geval is verontrustender, aangezien de werknemer naar Singapore is gereisd nadat hij besmet was geraakt. Een onderzoek van de WHO - inclusief het traceren van alle contacten - is aan de gang.
-
Een meer sinistere mogelijkheid is de opzettelijke verspreiding van het virus. "We moeten ons zorgen maken over dit virus als het over de hele wereld in koelkasten ligt," zegt Low. "Ik maak me zorgen over SARS als bioterroristisch wapen. Het is al bewezen dat het zeer effectief is om de gezondheidszorg op de knieën te krijgen."
-
Als SARS de eerste keer van dieren kwam, kan het opnieuw gebeuren. "Als het oorspronkelijke dierlijke reservoir niet wordt opgespoord, kan men niet uitsluiten dat het opnieuw de kop opsteekt, vooral omdat er in China geen poging is gedaan om exotische dieren op de markt te scheiden," zegt St? "Deze dieren zijn weer op de markten toegelaten en vormen nog steeds een bedreiging." Maar Low ziet dit als een teken dat het oorspronkelijke opduiken van SARS bij dieren een eenmalige gebeurtenis was. "Er is geen bewijs dat het ooit eerder is gebeurd en - ook al zijn de omstandigheden nog steeds hetzelfde - het is sindsdien niet meer voorgekomen," zegt hij.
An Incomplete Shield
Voor het geval dat, de WHO steunt het onderzoek naar een SARS-vaccin. Het doel is om over drie jaar een vaccin klaar te hebben voor testen. Maar Koplan wijst erop dat zelfs als zo'n vaccin werkt, het klinische testproces zelf jaren in beslag neemt.
En hoewel artsen veel beter zijn geworden in het behandelen van SARS, is er nog steeds geen specifieke behandeling voor de ziekte -- en geen geneesmiddel waarvan bewezen is dat het de SARS-bacterie doodt.
Low is niet bang voor een comeback van SARS.
"We hebben de geest terug in de fles gedaan," zegt hij.
Maar sinds SARS slapen volksgezondheidsbeambten overal met één oog open.
"Ik denk dat wat we hebben meegemaakt zeker een wake-up call is geweest met betrekking tot het belang om voorbereid te zijn op de introductie van nieuwe ziektes: SARS en wat de toekomst zal brengen," zegt Low. "Dat was een ongelooflijke leerervaring met een steile leercurve."
Canada, zegt hij, heeft zijn lesje op de harde manier geleerd.
"Eén van de dingen die SARS ons in Ontario en Toronto heeft opgeleverd en die zich heeft uitgebreid naar heel Canada, is een erkenning van de situatie waarin we de volksgezondheid hebben gebracht," zegt Low. "We hebben de volksgezondheid gedecimeerd en niet laten meegroeien met de snelheid waarmee de wetenschap groeit. We leven in een werelddorp. We moeten vandaag voorbereid zijn. Volksgezondheid is absoluut essentieel voor infectiebestrijding. Ik denk dat we hier veel profijt van zullen hebben. Hopelijk kunnen de VS ons voorbeeld gebruiken als argument waarom je de volksgezondheid in de toekomst moet steunen."
Voormalig CDC directeur Koplan zegt dat hij dat ook hoopt. Maar hij heeft het nog niet gezien.
"Ik zie op dit moment geen vooruitgang," zegt hij. "Met 20% van de bevolking die onverzekerd of onderverzekerd is en geen toegang heeft tot gezondheidszorg, is de beste gok dat ze naar hun werk zullen moeten gaan en de ziekte die ze hebben zullen verspreiden zonder gediagnosticeerd te worden. Totdat we voldoende steun hebben voor ziekenhuiszorg in openbare ziekenhuizen, zullen ze overbevolkt en overbelast zijn."
Volgens Koplan beschikken de openbare ziekenhuizen niet over voldoende uitrusting, personeel en reservecapaciteit om zelfs een matige noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid aan te pakken. De lijn die ons scheidt van een ramp, zegt hij, is inderdaad dun.
"Ons volksgezondheidssysteem staat tussen ons en veel grotere ziekte- en sterftecijfers," zegt Koplan. "We zagen het met SARS. We zien het dit jaar met de griep. En we zullen het weer zien. Net zoals mensen na een misdaadgolf snel geneigd zijn om de politie te steunen, en we na slechte prestaties van kinderen bij standaardtests de scholen willen steunen, zo zien we na SARS dat we onze volksgezondheidsafdelingen echt moeten steunen. Zij zijn degenen die ons een veel betere kans geven om de volgende epidemie te overleven."
